Pengambilan Riwayat

Neurologi
Troeboes Poerwadi
Bagian Ilmu Penyakit Saraf
FK.UNAIR-RSDS

?
Dengarkanlah

keluhan
penderita dengan seksama,
karena mereka sedang
menceriterakan penyakit yang
dideritanya pada saudara

Pendahuluan
Anamnesa/pengambilan riwayat neurologi merupakan bagian terpenting dari esesmen neurologi.
Anamnesa yg.baik dapat diketahui gangguan yang
memberikan permasalahan pada sistem saraf
Berbagai data dasar dapat dikumpulkan untuk menegakkan diagnosa
Anamnesa neurologi sama dengan anamnesa disiplin ilmu lainnya, hanya perlu diingat beberapa
gangguan neurologi tergantung dengan anamnesa
yang baik

Pendahuluan

1.
2.
3.
4.

Beberapa gangguan neurologi yang sering

didapat dalam praktek sehari hari, sering
ditegakkan dengan anamnesa yang baik:
Nyeri kepala
Epilepsi
Vertigo
Permasalahan nyeri

Pendahuluan

Observasi umum pada penderita dapat dimulai

pada waktu penderita masuk ketempat pemeriksaan:
1. Apakah penderita tampak sakit?
2. Apakah penderita memakai alat bantu?
3. Apakah ada kelainan morfologis, misalnya lemah sesisih tubuhnya, wajah yg.asimetrik, gerakan involunter atau langkah yg.abnormal?

Pendahuluan

1.
2.
3.
4.

Langkah awal :
Perkenalkan diri anda
Terangkan siapa anda
Tanyakan nama,umur, agama, alamat,
pekerjaan dsb (identitas penderita)
Tanyakan apakah penderita kidal atau
kinan

Pendahuluan

Lakukan penilaian secara cepat tetapi kasar

mengenai mood [hidup emosi] dan kognitif
penderita:
1. Apakah penderita dapat menjawab dgn. cepat
dan tepat [menandakan fungsi mental baik]?
2. Apakah penderita tampak cemas,gelisah atau
depresif?
3. Apakah penderita berbicara secara normal, tidak
pelo atau tidak afasia?

Struktur Anamnesa
Keluhan Utama
K.U. hendaknya diperoleh dari penderita
kecuali bila dijumpai ggn.kesadaran, bayi
atau anak kecil
Tanyakan, dgn.bahasa penderita:
1. Apakah masalah utama?
2. Mengapa saudara datang utk.berobat?

Struktur Anamnesa
Riwayat Keluhan Utama
Tanyakan:
1. Kapan keluhan dirasakan penderita?
2. Apakah awitan terjadi secara mendadak,subakut,insidious dan bertahap atau sudah lama?
3. Apakah keluhan ini episodik atau konstan/
menetap?
Pola keluhan perlu ditegaskan: frekuensi,lamanya, berat-ringan keluhan waktu serangan

Struktur Anamnesa
Riwayat K.U. [Lanj]
4. KU dirasakan dimana dan apakah dpt.dihubungkan dg.distribusi anatominya?
5. Faktor pencetusnya?
6. Faktor yg.meringankan?
7. Faktor yg.memperberat?
8. Apakah ada keluhan lain yg.terkait?
9. Apakah dijumpai keluhan lain, sesudah KU terjadi?

Struktur Anamnesa
Riwayat K.U.[Lanj]
10. Apakah penderita pernah mempunyai
keluhan neurologi pada masa lampau?
11. Apakah KU ini pernah diperiksa dan
dilakukan pemeriksaan tambahan dan oleh
siapa dan dimana?

Struktur Anamnesa
Skrining Penyakit Neurologi
Tanyakan:
1. Nyeri Kepala
2. Gangguan memori
3. Kejang
4. Gliyeng & gangguan keseimbangan
5. Blackout / sinkop
6. Gangguan pengecapan atau pembauan
7. Gangguan visus [melihat kabur,ganda dsb]

Struktur Anamnesa
Skrining Penyakit Neurologi [Lanj]
8. Gangguan pendengaran atau tinitus
9. Kesulitan menelan
10. Kesulitan berbicara
11. Kelemahan anggota bawah
12. Kesemutan
13. Kurang terampil
14. Nyeri: leher, nyeri boyok atau ektrimitas

Struktur Anamnesa
Riwayat Penyakit Terdahulu
Tanyakan:
1. Kelahiran dan tumbuh kembang
2. Infeksi pd.masa balita dan anak
3. Trauma kepala
4. Hipertensi, penyakit jantung, demam rematik
5. Diabetes
6. Kelaianan sistemik: misalnya SLE

Struktur Anamnesa
Review of System (ROS):Keluhan yg.terkait dengan
sistem organ tubuh lainnya
Tanyakan:
1. Sistem gastro-intestinal
2. Sistem kardiovaskular
3. Sistem respiratorius
4. Sistem saluran kemih
5. Muskoloskeletal

Struktur Anamnesa
Riwayat Keluarga

Tanyakan:
1. Penyakit yg.serupa pada keluarga
2. Bila ada keluarga yg.telah meninggal cari informasi
penyebabnya
Riwayat obat-obatan

Tanyakan:
1. Tanyakan ESO
2. Tanyakan obat yg.sedang atau sering diminum
3. Apakah pernah/sering minum jamu
4. Apakah pernah minum obat terlarang/ketergantungan
obat?

Struktur Anamnesa
Riwayat Sosiokultural
1. Lingkungan hidup dimana penderita tinggal
2. Gaya hidup penderita:
Merokok / alkohol / minuman keras
Makanan yg. berlebihan : lemak dsb
Sering ke night club/tempat plesir
3. Kultur setempat dan kebiasaan setempat
4. Riwayat seksual atau tanyakan pendapatnya
mengenai hubungan seksual

Tujuan Pengambilan Anamnesa

1. Asal dan makna keluhan: misalnya pemeriksa
harus mengerti dg.benar apa yg.dikeluhkan
penderita
2. Penyebaran gangguan
3. Awitan Onset: bagaimana awalnya?
4. Perjalanan penyakit
5. Pola keluhan: bila intermiten, berapa lama dan
berapa kali
Tujuan anamnesa: memperjelas dan mendalami KU

Tujuan Pengambilan Anamnesa

Selain itu tentukanlah:
1. Faktor pencetus/faktor yg.meringankan/memperberat.
2. Pengobatan yg.telah diberikan dan pemeriksaan apa saja yg.telah dilakukan.
3. Keluhan neurologi lainnya
4. Keluhan sistem saraf saat ini

Pengetesan Hipotesa

Langkah selanjutnyapenentuan hipotesa berdasarkan gambaran awal (pengambilan anamnesa) utk. menentukan kemungkinan lokalisasi lesi
atau sebab kelainan/sindrom yg.dihadapi
1. Menanyakan keluhan lainnya yg. berguna utk.lokalisasi keluhan
2. Tanyakan keluhan lainnya yg.dikenal untuk sesuatu sindroma klinis
3. Tanyakan tentang faktor risiko yg.terkait dg.keadaan atau penyakit yg.diderita

Algoritma pengambilan anamnesa

Beberapa kesulitan waktu

pengambilan anamnesa
1. Hambatan komunikasi karena bahasa awam
kurang dimengerti pemeriksa
2. Terlalu banyak pertanyaan yang mendetail dan
tidak to the point.
3. Penderita memberikan jawaban yang tidak terarah
4. Ceritera penderita tidak atau dapat dipercaya,
misalnya penderita dengan gangguan fungsi
luhur