DYSPHAGIA

DIAGNOSIS & MANAJEMEN

PADA KASUS NEUROLOGIS

PENDAHULUAN
Disfagia (kesulitan menelan) merupakan suatu
kondisi yang sering dijumpai
- populasi usia > 50 tahun : 7-10%
- lansia : 16%
- pasien rawat inap : 25%
Disfagia orofaringeal lebih sering dijumpai pada
penyakit kronis; 60% pasien home care
mengalami kesulitan menelan (disfagia)
Akibat disfagia :
- malnutrisi
- dehidrasi
- aspirasi pneumonia

Koordinasi Neurologis dari

Fungsi Menelan
Sistem Saraf Pusat
- Pusat menelan kortikal:
Gyrus Precentralis
Insula & Operculum
Corpus amygdaloideum
Pusat Hipothalamus
Ventral midbrain
Traktus kortikobulbaris
- Pusat menelan batang otak:
Pons Medulla Oblongata
Ncl. Traktus solitarius
Ncl. Ambiguus
Formatio reticularis
Pusat nervi kranialis V, VII, IX, X, XII
(motorik / sensorik / gustatorik)

Sistem Saraf Perifer

- 5 saraf kranialis:
V, VII, IX, X, XII
- 3 saraf cervical:
C1-C3

DISFAGIA
DISFAGIA Kesulitan makan atau
menelan
Tiga tipe Disfagia
- Oral
- Faringeal
- Esofagal

DISFAGIA
Fase-fase Menelan
Fase Persiapan Oral
- Dimulai ketika makanan atau
minuman masuk mulut
- Merubah makanan atau minuman
menjadi bolus
- Mengunyah (mastikasi) diperlukan
untuk menggiling bolus padat
menjadi tekstur yang lunak
Membutuhkan koordinasi
bibir, lidah, gigi, mandibula, dan
pipi
- Durasi: bervariasi tergantung
substansinya
- Respirasi: normal lewat hidung (mulut
tertutup)

Fase Oral
Bolus didorong ke
bagian belakang
mulut
Stripping action
oleh
lidah
Kontraksi pipi
(otototot buccal)
Durasi: 1-1,5 detik

DISFAGIA
Fase-fase menelan
Fase Faringeal

Fase Faringeal
Dimulai ketika bolus mencapai tonsil (faucial
pillars)
Refleks menelan faring terpicu:
Dinding faring & lidah belakang bergerak
bersama
kemudian otot faring mendorong bolus turun
Sfingter esofagus atas membuka sehingga
memungkinkan pasase bolus ke esofagus
Waktu: 1 detik
Respirasi: momen apneu (briefly halted)
Selama bolus transit terjadi risiko makanan /
minuman masuk jalan nafas

Fase Faringeal
Mekanisme Proteksi
Palatum molle meninggi untuk mencegah
bolus masuk area nasal
Laring bergerak lebih ke depan dan ke
atas untuk menurunkan risiko bolus
masuk ke jalan nafas
Epiglottis membentuk cover untuk
melindungi laring
Pita suara menutup jalan masuk ke laring
Jika material masuk laring, refleks batuk
akan mengeluarkannya

DISFAGIA
Fase-fase Menelan

Fase Esofagal
Bolus didorong melewati
esofagus oleh kontraksi
involunter
Bolus bergerak dari sfingter
esofagal atas melewati
sfingter esofagal bawah
menuju perut
Waktu: 8-20 detik,
dipengaruhi oleh usia (sering
meningkat dalam hal durasi
pada populasi tua)
Respirasi: normal lewat
hidung & mulut

Tahap-tahap Menelan
Makanan masuk mulut

Mastikasi & membentuk bolus

Lidah mendorong bolus ke faring

Palatum molle naik untuk menutup nasofaring

Laring & tulang hyoid bergerak ke depan & atas

Epiglottis bergerak ke belakang & bawah untuk menutup

Respirasi berhenti

Sfingter esofagal atas relaksasi

Bolus menuju esofagus

Kontraksi esofagus

Sfingter esofagal bawah relaksasi

Bolus mencapai perut

Fase Oral

Fase Orofaringeal

Fase Esofagal

1 detik

8 detik

Screening
Disfagia

Gejala & Tanda

Disfagia
Oral
Pocketing
Leakage
Pembentukan
bolus yang jelek
Transport bolus
yang pelan
Keterlambatan
menelan

Faringeal
Batuk
Throat clearing
Suara serak &
basah
Tersedak
Mata berair
Regurgutasi
nasal

Bagaimana Mengidentifikasi
Disfagia?
Terapis Wicara bertanggung-jawab terhadap
tugasTugas dibawah ini:
Menentukan adanya disfagia
Menentukan penyakit yang mendasari
Menilai keparahan
Membuat rekomendasi
Mendesain & mengimplementasikan rencana
rehabilitasi
Share informasi dengan profesional yang lain

Konsultasi dengan
Terapis Wicara
Rujukan pasien suspect disfagia dari
dokter atau perawat
Pendekatan interdisiplin untuk
screening (RS, pusat rehabilitasi, dan
klinik):
Staf medis harus dilatih untuk
mengenali
tanda disfagia kemudian membuat
rujukan
ke terapis wicara untuk evaluasi

Pemeriksaan Menelan
Klinis
Juga disebut Bedside Swallow Examination:
Review medical records
Anamnesis komprehensif dengan pasien
Pemeriksaan mekanisme oral
Observasi percobaan pemberian makan
Rekomendasi makanan
Rujuk jika:
- Membutuhkan penilaian dengan instrumen lain
(membutuhkan resep dokter untuk klaim
asuransi)
- Membutuhkan tes oleh profesional lain

Tes Screening Menelan Staf

Perawat
.sebelum pasien makan di RS (2 jam
pertama pasien masuk RS)
Atur posisi duduk tegak
Minta pasien untuk menelan
ludahnya sendiri kemudian 1
sendok the air
Palpasi lidah kemudian lihat adanya
repetisi menelan
Periksa fonasi: serak dan/atau basah

Tes Menelan Air 3-ounce

Penelitian oleh Suiter DB & Leder SB
tentang manfaat Tes Menelan Air 3-ounce
Sensitivitas 96,5%
Spesifitas 48,7%
Abstrak:
Tes menelan air 3-ounce sebagai
prediktor kemampuan pasien
menoleransi cairan. Jika pasien mampu
menjalani tes menelan air 3-ounce secara
baik maka disfagia (-)

Instrumen Pemeriksaan
Disfagia
Lebih obyektif
Pendekatan yang biasa digunakan:
Pemeriksaan Menelan dengan Menggunakan
Endoskopi Fiberoptik: visualisasi menelan lewat tube
fleksibel dengan kamera
Ultrasonography: menggunakan gelombang suara
untuk menghasilkan gambar struktur-struktur
(paling bermanfaat pada evaluasi fase oral)
Videofluorscopy: sama seperti menelan barium yang
dimodifikasi (paling banyak digunakan; gold
standard

Bedside Swallowing
Evaluation
Pemeriksaan ini dapat dilakukan bedside
Bermacam tekstur & konsistensi makanan
dan minuman diberikan kepada pasien
Observasi terhadap kemampuan
mengunyah dan menelan pasien
Jika dari gejala & tanda klinis dicurigai ada
aspirasi maka EVALUASI MENELAN
DENGAN VIDEO dapat direkomendasikan
untuk tindak lanjut

Evaluasi Menelan dengan Video

(VSE)
Pasien diuji dengan berbagai macam
konsistensi cairan & makanan yang
dicampur dengan barium, kemudian
dilakukan roentgen ketika menelan.
Terapis Wicara akan menentukan level
diet yang aman untuk pasien karena
Terapis Wicara dapat melihat secara
langsung jika terjadi aspirasi pada pasien
(bahkan jika aspirasi terjadi secara silent)

Pendekatan terhadap
Disfagia Orofaringeal
Disfagia terhadap cairan
Batuk / aspirasi saat menelan

Orofaringeal
Onset mendadak

Infeksi
CVA
Lain-lain

Progresif

Tumor
Osteofit
Demensia
Lain-lain

Menelan barium modifikasi

Pendekatan terhadap
Disfagia Esofagal
Disfagia terhadap makanan padat / cairan
Terkadang batuk setelah menelan

Esofagal

Penyebab Disfagia:
Penyakit Neurologis
Stroke
Gangguan peredaran darah otak kerusakan
otak
Frekuensi disfagia: 50%
Peningkatan risiko malnutrisi, aspirasi, dan
pneumonia
Cedera otak traumatik
Disfagia merupakan komplikasi neurologis yang
umum terjadi (26 71%)
Delay refleks menelan faringeal, penurunan
konstriksi faringeal, dan masalah motorik oral

Penyebab Disfagia:
Penyakit Neurologis Progresif
Penyakit Parkinson
Insidens disfagia bervariasi dari 50% s/d 92%
Drooling, masalah dalam membentuk & transport
bolus, penurunan refleks menelan, aspirasi, materi
sisa di faring
Amyotrophic Lateral Sclerosis
Juga dikenal sebagai penyakit Lou Gehrigs, pasien
akan mengalami disfagia orofaringeal pada saat
tertentu
dalam perjalanan penyakitnya
Demesia
Disfagia umum dijumpai pada demensia moderate &
berat

Penyebab Disfagia:
Kanker Kepala & Leher
Banyak pasien kanker mulut, faring,
dan laring yang mengalami disfagia
sebelum manajemen terapi kanker
dimulai, tetapi terapi dapat juga
menyebabkan disfagia atau
menyebabkan disfagia yang sudah
ada bertambah parah
Salah satu tujuan intervensi medis
adalah untuk melawan pengaruh
kanker terhadap kemampuan

Penyebab Disfagia:
Intervensi Medis
Operasi: pengangkatan total atau
parsial dari komponen menelan
Radiasi: penurunan produksi saliva,
edema, pembusukan gigi, dan nyeri
Kemoterapi: nausea, muntah, dan
fatigue
Trakeostomi: tube mengubah
pertukaran udara normal,
mempengaruhi kemampuan menelan

Terapi
Penggunaan teknik menelan yang
tepat
Teknik terapi
- Terapi tidak langsung
- Terapi langsung
Perubahan konsistensi makanan /
minuman
National Dysphagia Diet
Cairan yang lebih padat

Terapi
Terapi tidak langsung
Latihan kontrol motorik oral
- Fokus: 6 aspek kontrol lidah selama
menelan
Stimulasi refleks menelan
- Meningkatkan sensitivitas
Latihan untuk meningkatkan adduksi
jaringan
- Teknik mengangkat, mendorong, dan
vokalisasi

Terapi
Terapi langsung
Memberikan makanan / minuman
ke pasien
& perintahkan pasien untuk
menelan
sambil memberikan instruksi
- Contoh: penempatan kepala,
instruksi
berjenjang

National Dysphagia Diet

(NDD)
Empat tingkat NDD
Puree disfagia
- Sangat kohesif, seperti puding, tidak perlu
mengunyah
Dysphagia Mechanically Altered
- Makanan semipadat, butuh kemampuan
mengunyah
Dysphagia Advanced
- Makanan lunak semipadat yang membutuhkan
kemampuan mengunyah lebih baik
Reguler
Semua makanan diperbolehkan

Manajemen Disfagia
Orofaringeal
Terapi penyebab dasar
Tentukan apakah pasien dapat memperoleh nutrisi
adekuat secara oral & risiko aspirasi
NGT harus dipertimbangkan, walaupun tidak ada bukti
yang menyatakan bahwa NGT menurunkan risiko
aspirasi, trakeostomi juga mungkin diperlukan
Modifikasi diet
- Cairan kental: fungsi lidah terganggu / penutupan laring
tidak maksimal
- Cairan encer: kontraksi faring lemah & penurunan
pembukaan cricofaringeal
Penyesuaian postural
Teknik lain seperti latihan penguatan, biofeedback,
stimulasi panas & gustatorik

Pilihan Manajemen Disfagia

Esofagal

Kondisi

Terapi konservatif

Terapi invasif

Spasme esofagus
difus

Nitrat, calcium channel

blockers

Dilatasi serial atau myotomy

longitudinal

Akalasia

Makanan lunak,
antikolinergik, calcium
channel blockers

Dilatasi, injeksi toksin

botulinum, myotomy Hellers

Skleroderma

Anti-refluks, manajemen
medis sistemik untuk
skleroderma

GERD

Obat anti-refluks (H2

blockers, PPIs) & obat
prokinetik (Reglan)

Fundoplication

Esofagitis
infeksius

Antibiotik (nystatin,
acyclovir)

Divertikulum
Zenkers

Endoskopik atau perbaikan

eksternal sebagai tambahan
tindakan myotomy
cricofaringeal

Cincin Schatzki

Makanan lunak

Dilatasi

Kesimpulan
Diafagia adalah suatu kondisi serius
yang membutuhkan penapisan klinis
& terapi
Terapi meliputi teknik terapi dan/atau
diet dan modifikasi cairan
The National Dysphagia Diet
menyediakan panduan diet spesifik
untuk menurunkan risiko komplikasi
disfagia

TERIMA
KASIH