DISFAGIA (GANGGUAN

MENELAN)
Oleh : dr. Virginia Ainurridlo Nugroho
Pembimbing : dr. M. Barlian Nugroho, Sp. KFR
PENDAHULUAN
 Menelan :

- proses esensial yang terorganisir dengan baik dan dibutuhkan untuk

bertahan hidup

- Orang dewasa normal akan menelan 2 x/ menit saat terjaga, & 1 x/

menit saat tidur (Gorliner, 1976)

- membutuhkan berbagai stimulasi sensori.

Dimulai dari 1) konsistensi makanan
2) bau
3) rasa
4) gerakan
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 phagia  Dorland’s Illustrated Medical Dictionary  berasal dari
bahasa Yunani phagein  makan

 Disfagia : Kesulitan pada waktu menelan karena kondisi medis

(terhambatnya aliran makanan dalam mulut, faring, esofagus,atau
perasaan tersumbat atau gejala lain tergantung dari fase menelan
yang terganggu)

 Klasifikasi Disfagia : psikogenik, mekanik (patologik), neurogenik.

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
ANATOMY
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
RONGGA MULUT

3 fungsi :
-produksi
artikulasi saat
berbicara
-Mengolah
makanan
- jalan napas
alternatif

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
OTOT- OTOT RONGGA MULUT

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
LIDAH
Lidah : komponen
yang mudah
bergerak

Berfungsi untuk
membantu
menelan

Ada 2 bagian
-Oral : aktif saat
berbicara &
menelan fase oral
-Faring : bergerak
aktif saat menelan
fase faring

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
OTOT-OTOT LIDAH

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
OTOT –OTOT MANDIBULA

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
OTOT –OTOT PALATUM

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
FARING
 Penghubung antara traktus respirasi dan digestif

Koana nasal -
palatum mole

palatum mole
posisi elevasi -
valekula

Epiglotis – sfingter
krikofaring

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 KONSTRIKTOR FARING

Rongga antara konstriktor inferior yang melekat dengan sisi anterior

kartilago tiroid dengan kartilago tiroid sisi lainya  sinus piriformis.

Valekula dan sinus piriformis  side pockets / pharyngeal recesses

tempat makanan tertinggal sebelum / sesudah menelan fase faring

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018. Read Octopus.
LARING

Katup untuk mencegah masuknya udara terutama saat menelan dan mempertahankan
patensi jalan napas
OTOT-OTOT LARING

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
ESOFAGUS
 Saluran tubuler tipis yang dapat berdistensi ketika bolus makanan
masuk ke dalamnya dengan gerakan peristaltik. Esofagus dapat
mengempis + 23 – 25 cm dengan sebuah sfingter pada tiap ujungnya
(UES & LES)

Sfingter terbuka
selama fase
menelan

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
FISIOLOGI MENELAN
 Fase Menelan
●
Fase prepasari oral→ Manipulasi dan mastikasi

Fase Oral ●
makanan mjd konsistensi yang bisa ditelan (bolus)
Fase propulsif oral→lidah mendorong bolus ke
posterior trigger pharyngeal swallow

Fase ●
Pharyngeal swallow timbul  bolus
masuk ke faring → bolus terdorong ke
faringeal esofagus

Fase ●
Peristaltik esofagus membawa bolus ke
lambung
esofageal
19
 Oral Phase
FASE ORAL
Oral Preparatory Stage

Merupakan fase volunter

Goal: mengunyah makanan menjadi bolus dan
memposisikan untuk transport
1. Lip closure  dibantu tonus wajah
2. Initial transport  lidah memposisikan makanan
3. Reduction phase  makanan dikunyah, dicampur
saliva.
4. Bolus placement  bolus diposisikan untuk transport
Pola pergerakan tergantung konsistensi makanan. Cairan
memiliki derajat kohesivitas dan menyebabkan tetap
berada pada bagian anterior lidah dan palatum durum.
 FASE ORAL
1. LIP CLOSURE Oral Preparatory Stage

1. Otot Eksternal
(m Buccinator,
Orbicularis oris,
Risorius)  inn: n VII
2. Bibir
a. Upper lip  n V.2
(maxillary nerve)
b. Lower lip  n V.3
(mandibular nerve)

Patologi:
Parese N VII  lip
closure (-) 
makanan/minuman
keluar
 FASE ORAL
Oral Preparatory Stage

2. INITIAL TRANSPORT

Lidah akan menempatkan makanan ke permukaan

kunyah dari gigi persiapan fase reduksi (mastikasi)

Patologi:
 Proses mastikasi terganggu
 Makanan terkumpul di labial folds
FASE ORAL : Oral Preparatory Stage
Initial Transport

Otot Lidah
 Genioglossus – gerakan
depresi lidah; bag posterior
protrusi lidah
 Hyoglossus – depresi dan
retraksi lidah
 Styloglossus – retraksi lidah
 Palatoglossus – elevasi bag
posterior lidah
 Otot intrinsik lidah
 FASE ORAL : Oral Preparatory Stage
Initial Transport

Innervasi otot lidah

 Sensoris : N V, VII, IX
 lingual branch of N V for the anterior two-thirds
 special sensory (taste) from the chorda tympani nerve, a branch
of N VII
 The posterior one-third of the tongue receives both general
sensory and special sensory from N IX innervation
 Motoris : N XII
 FASE ORAL
Oral Preparatory Stage
3. REDUCTION PHASE

 Proses mastikasi: makanan + saliva  bolus

 Otot yang berperan : (inn N V)
PRIMER : Masseter, Temporalis, Pterygoid lateral dan medial
SEKUNDER : Digastricus, Mylohyoid, Geniohyoid, Buccinator
 Gerakan mandibula :
Elevasi – depresi, Protrusi – retrusi &Gerakan lateral
 Patologi pada reduction phase  Gangguan
pembentukan bolus
 FASE ORAL
Oral Preparatory Stage
4. BOLUS PLACEMENT

 Bolus diletakkan diantara anterior lidah dan palatum molle 

‘swallow ready position’
 Semakin besar viskositas semakin kecil volume yang dapat
ditelan  memudahkan passage
 Lidah menekan di bagian anterior dan posterior untuk
mencegah spillage (tumpah)
 Sensoris  NC V, VII, IX, X
 Motoris  N XII
 Oral Phase FASE ORAL
Propulsive
stage
 Merupakan fase volunter
 Lidah mendorong bolus ke posterior  trigger pharyngeal
swallow
 Proses :
 Intactlabial seal
 Anterior to posterior lingual movement
 Aktifasi refleks menelan  akhir fase oral awal fase faringeal
 GANGGUAN FASE ORAL
Macam Gangguan
Tidak bisa menahan makanan
di mulut anterior
Tidak dapat membentuk
bolus/residu didasar mulut
Tidak dapat menahan bolus
Penyebab
Gg. menutup bibir
Berkurangnya ROM dan
koordinasi lidah
Gg. koordinasi & pembentukan
lidah

Tidak dapat meratakan gigi Gerakan mandibula

Makanan masuk/ada residu di

Penurunan tonus labial
sulkus anterior
 Gangguan fase oral..

Macam Gangguan Penyebab

Residu pada sulkus lateral Berkurangnya tonus bucal

Posisi makanan abnormal /

Berkurangnya kontrol lidah
makanan jatuh didasar mulut
Terlambatnya onset menelan Apraxia menelan atau
oral berkurangnya sensasi oral
Tidak bisa mengatur gerakan
Apraxia menelan
lidah
Gerakan lidah kedepan untuk
Tongue thrust
mulai menelan
Penurunan ROM atau kekuatan
Residu makanan di lidah
lidah

Macam Gangguan
Gangguan kontraksi lingual
Kontak lidah-palatum inkomplit
Tidak dapat melumat makanan
Makanan menempel di palatum
durum
Berkurangnya gerakan anterior-
posterior lidah
Uncontrolled bolus/konsistensi cair
dan semi-solid turun terlalu awal ke
faring
Gangguan fase oral..
Penyebab
Diskoordinasi lingual
Berkurangnya elevasi
Berkurangnya elevasi
lidah
Berkurangnya elevasi dan
kekuatan lidah
Berkurangnya koordinasi
Berkurangnya kontrol
lidah untuk linguavelar
seal
FASE FARINGEAL

Cricopharyng
eal sphincter

N IX
 Hard palate
Soft palate
Gambar 1 dan 2
Makanan menyentuh anterior pillar of fauces (anterior
faucial arch)  refleks menelan  elevasi dan retraksi
soft palate  penutupan dari velopharyngeal port 
mencegah makanan masuk ke hidung
 …Fase faringeal

Gambar 3
Kerja peristaltis dari otot konstriktor faring
melalui sfingter cricopharyngeal pada tepi atas
esophagus
 …Fase faringeal

Gambar 4
Elevasi dan penutupan laring pada 3 tempat
 epiglottis/aryepiglottic folds – N IX
 false vocal folds

 true vocal folds

Mencegah bolus masuk ke airway

 Relaksasi cricopharyngeal sphincter  makanan dari faring masuk ke
esofagus
 …Fase faringeal
Mekanisme Pencegahan Aspirasi
(laryngeal protective mechanism)
 Mekanisme pencegahan aspirasi
 Terjadinya swallow apneu (tidak ada inspirasi saat fase
menelan). Durasi ± 0,3-1 det dan meningkat sesuai volume
bolus
 Kontraksi otot suprahyoid dan thyrohyoid  tulang hyoid
dan laryng upward-forward  laryng menempel di dasar
lidah
 Vocal fold menutup glottis
 Arytenoid tilt forward menyentuh dasar epiglottis,
sedangkan epiglottis bergerak ke belakang
 GANGGUAN FASE FARINGEAL
Macam Gangguan
Penetrasi ke hidung saat menelan
Residu Vallecular
Residu di atas airway
Penetrasi dan aspirasi Laryngeal
Aspirasi saat menelan
Residu pd sinus piriformis yg
menetap
Delayed pharyngeal swallow & pharyngeal transit time
Penyebab
Tidak sempurnanya penutupan
velopharyngeal
Lemahnya gerakan posterior dari
dasar lidah
Kurangnya elevasi laryngeal
Kurang sempurnanya penutupan
airway entrance (dari arytenoid
sampai dasar epiglottis)
Kurang sempurnya penutupan
laryngeal
Kurangnya pressure oleh laryngeal
anterior
 Fase Esofageal

 Esofageal transit time  dimulai saat bolus memasuki

esophagus pada crico-esophageal juncture sampai
melewatinya, masuk ke lambung pada gastro-esophageal
juncture.
 Normal : 8 – 20 detik
 peristaltic ring contraction dari otot esophageal terjadi di
belakang material, kmd akan menyapu ke bawah esofagus dg
kecepatan sekitar 4 cm/detik.
 Upright position  bolus liquid dan semisolid  turun ke
bagian bawah esofagus karena pengaruh gravitasi sebelum
sapuan gerakan peristaltik
 Patologi: Esophageal-to-pharyngeal backflow  esophageal
abnormality
 JENIS DISFAGIA
Berdasarkan Penyebab:
 Disfagia neurogenik
Disebabkan adanya paralisis
saraf yang mengontrol fungsi Berdasarkan Fase
menelan menelan:
 Disfagia mekanik • Fase oral
Disebabkan adanya hambatan • Fase faringeal
mekanik, misal: obstruksi
esofagus krn tumor
• Fase esofageal
 Disfagia Psikologik
Disebabkan faktor psikis, misal:
anoreksia nervosa
Kausa Disfagia
OBAT PENYEBAB DISFAGIA
PEMERIKSAAN PASIEN DENGAN
PROBLEM DISFAGIA
 ANAMNESIS
 Keluhan menelan :
 Batuk
 Tersedak
 Nyeri saat menelan
 Perubahan pola makan
 Penurunan berat badan
 Sensasi makanan lengket di leher atau dada
 Tanda GERD (heartburn, sour or bitter regurgitation)
 Lokasi keluhan
 Leher (disfungsi faringeal, esofageal)
 Dada (disfungsi esofageal)
 ANAMNESIS..
 Riwayat penyakit dahulu
 Gangguan menelan yang pernah dialami
 Penyakit neurologis
 Riwayat pembedahan
 Terapi radiasi
 Kondisi respiratori
 Riwayat penyakit keluarga
- Penyakit genetik
 Riwayat pengobatan
 Riwayat sosial
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
PEMERIKSAAN FISIK

 Tampilan pasien
 Postur
 Status respiratorik
 Kognitif
 Pemeriksaan fungsi oral
 Abnormalitas kepala/leher (massa, curvatura abnormal)
 Palpasi leher, tulang hyoid, tiroid, cricoid)
 Inspeksi cavum oris (abnormalitas struktur, keadaan gigi,
lesi)
 An introduction to dysphagia

Helpful positioning

• Sitting in a chair in a dining room at a table

• Sat upright to 90 degrees
• Head in a good upright mid-line position
• Reposition during meals if necessary
• All food and drink within reach
• Correct height to table and chair
• Comfortable distance between plate and mouth

1
 PEMERIKSAAN FISIK..

 Pola pernafasan dan fonasi

- Kelainan struktur dan fungsi
 Pemeriksaan neurologis
 Nervus cranialis
 Konstriksi pupil, gerakan ekstraokuler, lapang pandang
 Sensoris wajah, otot mastikasi, otot wajah, kekuatan dan
ROM otot lidah (diam dan bergerak)
 Soft dan hard palate, sensoris dinding posterior faring,
simetrisitas saat diam dan bergerak, fonasi, gag refleks
 GEJALA DAN TANDA

Fase oral Fase faringeal Fase esofageal

Drooling Food sticking Heartburn
pocketing choking and Food sticking
head tilt coughing
aspiration
wet/gurgling
voice,
nasal
regurgitation
EVALUASI UJI MENELAN
 Yale Swallow Protocol / 3 Ounce water challenge
- Menilai kognitif, mekanisme oral, 3 ounce water
challenge
 Seorang individu harus mengkonsumsi 3 ounce air tanpa
terputus dan tanpa adanya tanda-tanda aspirasi (misal:
batuk).  jika tidak mampu maka gagal

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 Water swallow
- banyak di tes pada penderita stroke (kesulitan menelan
air)
- Pasien diminta duduk di kursi , diberi gelas isi air 30ml
temperature normal. Diminta minum seperti biasa.
Waktu menghabiskan 1 gelas air dihitung dan drinking
profile serta drinking episode dinilai.

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 Drinking profil :
1. Pasien dapat minum seluruh air dalam 1 tegukan tanpa
tersedak
2. Pasien dapat minum seluruh air dalam 2 atau lebih
tegukan tanpa tersedak
3. Pasien dapat minum seluruh air dalam 1 tegukan tetapi
dengan tersedak beberapa kali
4. Pasien dapat minum seluruh air dalam 2 atau lebih
tegukan dengan tersedak beberapa kali
5. Pasien sering tersedak dan memiliki kesulitan minum
air

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 Drinking episodes
Menyeruput, mempertahankan air di dalam mulut selama
minum, air keluar dari mulut merupakan tendensi pasien
untuk mencoba terus minum meskipun tersedak dan
minum air dengan hati-hati. Diagnosis :
1. Fungsi menelan normal : menyelesaikan drinking profil
#1 dalam waktu 5 detik
2. Susp. gangguan menelan: menyelesaikan drinking
profil #1 dalam waktu > 5 detik, atau profil #2
3. Abnormal / gangguan menelan : profil #3 s/d 5

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 Modifikasi water swallow test
 Diberi 3 ml air dingin pada rongga oral  instruksikan menelan.
Jika mungkin , berikan lebih banyak air dan minta untuk menelan
2 x.
 Jika pasien menunjukkan kriteria #1 s/d 4 dgn maksimum 2x
percobaan tambahan (total 3 x), & penilaian terburuk merupakan
hasil akhir. Kriteria penilaianny:
 1) gagal menelan dengan tersedak dan atau perubahan pola napas

 2) berhasil menelan tanpa tersedak tetapi dengan perubahan pola

napas atau suara serak
 3) berhasil menelan, tetapi dengan tersedak dan atau suara serak

 4) berhasil menelan dengan tanpa tersedak atau suara serak

 5) kriteria #4 ditambah 2x berhasil menelan dalam waktu 30 detik

Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 Palpasi tulang hyoid dan laring
 evaluasi waktu menelan,
adanya laryngeal elevation
 Auskultasi cervical  suara
menelan
 Stetoskop diletakkan di leher
bagian anterior
 Karakteristik respirasi
sebelum dan sesudah
menelan
 Timing menelan dan
hubungannya dengan fase
pernafasan
 Koordinasi menelan
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan
Rehabilitasi. 2018. Read Octopus.
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran Fisik dan Rehabilitasi. 2018.
Read Octopus.
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. X-ray thoraks
2. Videofluoroscopic swallowing study (VFSS) dan
modified barium swallow (MBS)
 Sering digunakan bergantian
 Gold standar untuk mengetahui potensi pneumonia & dx aspirasi
3. Fiberoptic endoscopic examination of swallowing
(FEES)
 Transnasal laryngoscope  pharyngeal swallowing
 Sensitif untuk deteksi bolus prematur, penetrasi laringeal,
aspirasi tracheal, residu faringeal
 Mengukur kuantitas makanan
 Dilakukan jika VFSS tidak memungkinkan (px tidak stabil)
 PEMERIKSAAN PENUNJANG..

4. Scintigraphy
 Menilai aspirasi subglottis, esofageal motility disorder,
gastroesofageal refluks (kuantitatif dan kualitatif)
 Dapat diukur oropharyngeal transit time
5. Reflex cough test
 20% solution of L-tartaric acid dilarutkan dengan 2 mL of
PZ steril  nasal nebulizer  inspirasi  stimulasi reseptor
batuk  refleks batuk laringeal
 Refleks batuk laringeal melindungi laring dari aspirasi 
mengurangi pneumonia
 Sering terganggu pada pasien stroke
 PEMERIKSAAN PENUNJANG..
6. Swallowing electromyography
 Diperiksa gerakan laring ke atas dan bawah, saat dry dan wet
swallowing
 Merekam aktivitas otot cricofaringeal, upper esofageal
sfingter
 Pasien dengan muscular disorder : gangguan elevator laring,
sfingter cricofaringeal intak
 Pasien dengan gangguan corticobulbar : diskoordinasi paretic
laryngeal elevators dan hyperreflexic cricopharyngeal
sphincter
 EMG dapat digunakan untuk panduan injeksi botulinum.
7. Laryngeal EMG
- Membantu diagnosa oropharyngeal dysphagia karena lesi
saraf perifer (cth : laryngeal or superior laryngeal nerve
 PEMERIKSAAN PENUNJANG..

9. Manometry
 Memeriksa motor function
esofagus
 Penggunaannya secara klinis
dibatasi
10. Esophageal pH monitoring
- Gold standar gg. refluks
11. Endoscopy
 Pemeriksaan mukosa esofagus
 Deteksi infeksi dan erosi
 Biopsi
ALGORITMA PEMERIKSAAN
PENUNJANG

70
ALGORITMA PEMERIKSAAN
PENUNJANG..

71
 TATALAKSANA DISFAGIA
 Modifikasi diet
 Swallowing maneuver

 Postural adjusment

 Strengthening exercise,biofeedback, stimulasi thermal

dan gustatorik
 REFERENSI
 Wahyuni, L K., Disfagia Tatalaksana Ilmu Kedokteran
Fisik dan Rehabilitasi. 2018. Read Octopus.
Terima Kasih

75