DISFAGIA

PENDAHULUAN
Disfagia berasal dari bahasa Yunani yang berarti gangguan makan. Disfagia biasanya
merujuk kepada gangguan dalam makan sebagai gangguan dari proses menelan. Disfagia
dapat mejadi ancaman yang serius terhadap kesehatan seseorang karena adanya resiko
pneumonia aspirasi, malnutrisi, dehidrasi, penurunan berat badan, dan sumbatan jalan napas.
Beberapa penyebab telah di telah ditujukan terhadap disfagia pada populasi dengan kondisi
neurologis dan nonneurologis.
Gangguan yang menyebabkan disfagia dapat mempengaruhi fase oral, faringeal, atau
esofageal dari fase menelan. Anamnesa yang lengkap dan pemeriksaan fisik yang seksama
adalah penting dalam diagnosis dan pengobatan dari disfagia. Pemeriksaan fisik di tempat
tidur harus menyertakan pemeriksaan leher, mulut, orofaring, dan laring. Pemeriksaan
neurologis juga harus dilakukan. Beberapa pemeriksaan menelan juga telah diajukan, namun
pemeriksaan menelan dengan videofluoroscopic diterima sebagai pemeriksaan stdanart untuk
mendeteksi dan menilai kelainan menelan. Metode ini bukan saja mampu memperkirakan
resiko aspirasi dan komplikasi respirasi namun juga membantu dalam menentukan strategi
diet dan komplikasi.
Pemeriksaan endoskopi serat optik mungkin diperlukan. Gangguan menelan oral dan
faringeal biasanya mampu untuk rehabilitasi, termasuk modifikasi diet dan pelatihan tehnik
dan manuver menelan. Pembedahan jarang diindikasikan untuk pasien dengan gangguan
menelan. Pada pasien dengan gangguan yang parah, memintas rongga mulut dan faring
didalam keseluruhannya dan memberikan nutrisi enteral mungkin diperlukan. Piliha yang
tersedia antara lain percutaneous endoscopic gastrostomy dan kateterisasi
oroesophageal intermiten
EPIDEMIOLOGI
Disfagia telah dilaporkan dalam beberapa jenis gangguan, dan dapat digolongkan
sebagai neurologis dan non neurologis. meskipun disfagia mencakupbanyak variabel, juga
sangat berpengaruh terhadap hasil pengobatan.
Gangguan menelan neurologis ditemui lebih sering pada unit rehabilitasi medis
daripada spesialisasi kedokteran lainnya. Stroke adalah penyebab utama dari disfagia
neurologis. Sekitar 51-73% pasien dengan stroke mengalami disfagia, yang merupakan faktor
resiko bermakna berkembangnya pneumonia; hal ini dapat juga menunda pemulihan
fungsional pasien.
Pneumonia terjadi pada sekitar 34% dari seluruh kematian terkait stroke dan
merupakan penyebab kematian ketiga terbanyak pada bulan pertama setelah mengalami
stroke, meskipun tidak seluruh kasuspneumonia berkaitan dengan aspirasi makanan. Oleh
karenanya, deteksi dini dan pengobatan disfagia pada pasien yang telah mengalami strokes
adalah sangat penting.
FISIOLOGI MENELAN
Selama proses menelan, otot-otot diaktifkan secara berurutan dan secara teratur dipicu
dengan dorongan kortikal atau input sensoris perifer. Begitu proses menelan dimulai, jalur
aktivasi otot beruntun tidak berubah dari otot-otot perioral menuju kebawah. Jaringan saraf,
yang bertanggung jawab untuk menelan otomatis ini, disebut dengan pola generator pusat.
Batang otak, termasuk nucleus tractus solitarius dan nucleus ambiguus dengan formatio
retikularis berhubungan dengan kumpulan motoneuron kranial, diduga sebagai pola generator
pusat.
Tiga Fase Menelan
Deglutition adalah tindakan menelan, dimana bolus makanan atau cairan dialirkan
dari mulut menuju faring dan esofagus ke dalam lambung. Deglutition normal adalah suatu
proses halus terkoordinasi yang melibatkan suatu rangkaian rumit kontraksi neuromuskuler
valunter dan involunter dan dan dibagi menjadi bagian yang berbeda: (1) oral, (2) faringeal,
dan (3) esophageal. Masing-masing fase memiliki fungsi yang spesifik, dan, jika tahapan ini
terganggu oleh kondisi patologis, gejala spesifik dapat terjadi.

Fase Oral
Fase persiapan oral merujuk kepada pemrosesan bolus sehingga dimungkinkan untuk
ditelan, dan fase propulsif oral berarti pendorongan makanan dari rongga mulut ke dalam
orofaring. Prosesnya dimulai dengan kontraksi lidah dan otot-otot rangka mastikasi. Otot
bekerja dengan cara yang berkoordinasi untuk mencampur bolus makanan dengan saliva dan
dan mendorong bolus makanan dari rongga mulut di bagian anterior ke dalam orofaring,
dimana reflek menelan involunter dimulai.
Cerebellum mengendalikan output untuk nuklei motoris nervus kranialis V
(trigeminal), VII (facial), dan XII (hypoglossal).
Dengan menelan suatu cairan, keseluruhan urutannya akan selesai dalam 1 detik.
Untuk menelan makanan padat, suatu penundaaan selama 5-10 detik mungkin terjadi ketika
bolus berkumpul di orofaring.
Fase Faringeal
Fase faringeal adalah sangat penting karena, tanpa mekanisme perlindungan faringeal
yang utuh, aspirasi paling sering terjadi pada fase ini. Fase inimelibatkan rentetan yang cepat
dari beberapa kejadian yang saling tumpang tindih. Palatum mole terangkat. Tulang hyoid
dan laring bergerak keatas dan kedepan. Pita suara bergerak ke tengah, dan epiglottis melipat
ke belakang untuk menutupi jalan napas. Lidah mendorong kebelakang dan kebawah menuju
faring untuk meluncurkan bolus kebawah. lidah dubantu oleh dinding faringeal, yang
melakukan gerakan untuk mendorong makanan kebawah.
Sphincter esophageal atas relaksasi selama fase faringeal untuk menelan dan dan
membuka oleh karena pergerakan os hyoid dan laring kedepan. Sphincter akan menutup
setelah makanan lewat, dan struktur faringeal akan kembali ke posisi awal.
Fase faringeal pada proses menelan adalah involunter dan kesemuanya adalah reflek,
jadi tidak ada aktivitas faringeal yang ter jadi sampai reflek menelan dipicu. Reflek ini
melibatkan traktus sensoris dan motoris dari nervus kranialis IX (glossofaringeal) dan X
(vagus).
Fase Esophageal
Pada fase esophageal, bolus didorong kebawah oleh gerakan peristaltik. Sphincter
esophageal bawah relaksasi pada saat mulai menelan, relaksasi ini terjadi sampai bolus
makanan mecapai lambung. Tidak seperti shincter esophageal bagian atas, sphincter bagian
bawah membuka bukan karena pengaruh otot-otot ekstrinsik.
Medulla mengendalikan reflek menelan involunter ini, meskipun menelan volunter
mungkin dimulai oleh korteks serebri.
Suatu interval selama 8-20 detik mungkin diperlukan untuk kontraksi dalam
menodorong bolus ke dalam lambung.
PATOFISIOLOGI
Gangguan pada proses menelan dapat digolongkan tergantung dari fase menelan yang
dipengaruhinya.
Fase Oral
Gagguan pada fase Oral mempengaruhi persiapan dalam mulut dan fase pendorongan
oral biasanya disebabkan oleh gangguan pengendalian lidah. Pasien mungkin memiliki
kesulitan dalam mengunyah makanan padat dan permulaan menelan. Ketika meminum
cairan, psien mungki kesulitan dalam menampung cairan dalam rongga mulut sebelum
menelan. Sebagai akibatnya, cairan tumpah terlalu cepat kadalam faring yang belum siap,
seringkali menyebabkan aspirasi.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan
tanda dan gejala gangguan menelan fase oral sebagai berikut:
Tidak mampu menampung makanna di bagian depan mulut karena tidak rapatnya
pengatupan bibir
Tidak dapat mengumpulkan bolus atau residu di bagian dasar mulut karena berkurangnya
pergerakan atau koordinasi lidah
Tidak dapat menampung bolus karena berkurangnya pembentukan oleh lidah dan
koordinasinya
Tidak mampu mengatupkan gigi untukmengurangi pergerakan madibula
Bahan makanan jatuh ke sulcus anterior atau terkumpul pada sulcus anterior karena
berkurangnya tonus otot bibir.
Posisi penampungan abnormal atau material jatuh ke dasar mulut karena dorongan lidah
atau pengurangan pengendalian lidah
Penundaan onset oral untuk menelan oleh karena apraxia menelan atau berkurangnya
sensibilitas mulut
Pencarian gerakan atau ketidakmampuan unutkmengatur gerakan lidah karena apraxia
untuk menelan
Lidah bergerak kedepan untuk mulai menelan karena lidah kaku.
Sisa-sisa makanan pada lidah karena berkurangnya gerakan dan kekuatan lidah
Gangguan kontraksi (peristalsis) lidah karena diskoordinasi lidah
Kontak lidah-palatum yang tidaksempurna karena berkurangnya pengangkatan lidah
Tidak mampu meremas material karena berkurangnya pergerakan lidah keatas
Melekatnya makanan pada palatum durum karena berkurangnya elevasi dan kekuatan lidah
Bergulirnya lidah berulang pada Parkinson disease
Bolus tak terkendali atau mengalirnya cairan secara prematur atau melekat pada faring
karena berkurangnya kontrol lidah atau penutupan linguavelar
Piecemeal deglutition
Waktu transit oral tertunda
Fase Faringeal
Jika pembersihan faringeal terganggu cukup parah, pasienmungkin tidak akan mampu
menelan makanan dan minuman yang cukup untuk mempertahankan hidup. Pada orang tanpa
dysphasia, sejumlah kecil makanan biasanya tertahan pada valleculae atau sinus pyriform
setelah menelan. Dalam kasus kelemahan atau kurangnya koordinasi dari otot-otot faringeal,
atau pembukaan yang buruk dari sphincter esofageal atas, pasien mungkin menahan sejumlah
besar makanan pada faring dan mengalami aspirasi aliran berlebih setelah menelan.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan
tanda dan gejala gangguan menelan fase faringeal sebagai berikut:
Penundaan menelan faringeal
Penetrasi Nasal pada saat menelan karena berkurangnya penutupan velofaringeal
Pseudoepiglottis (setelah total laryngectomy) lipata mukosa pada dasar lidah
Osteofit Cervical
Perlengketan pada dinding faringeal setelah menelan karena pengurangan kontraksi bilateral
faringeal
Sisa makanan pada Vallecular karena berkurangnya pergerakan posterior dari dasar lidah
Perlengketan pada depresi di dinding faring karena jaringan parut atau lipatan faringeal
Sisa makanan pada puncak jalan napas Karena berkurangnya elevasi laring
penetrasi dan aspirasi laringeal karena berkurangnya penutupan jalan napas
Aspirasi pada saat menelan karena berkurangnya penutupan laring
Stasis atau residu pada sinus pyriformis karena berkurangnya tekanan laringeal anterior
Fase Esophageal
Gangguan fungsi esophageal dapat menyebabkan retensi makanan dan minuman didalam
esofagus setelah menelan. Retensi ini dapat disebabka oleh obstruksi mekanis, gangguan
motilitas, atau gangguan pembukaan Sphincter esophageal bawah.
Logemann's Manual for the Videofluorographic Study of Swallowing mencantumkan
tanda dan gejala gangguan menelan pada fase esophageal sebgai berikut:
Aliran balik Esophageal-ke-faringeal karena kelainan esophageal
Tracheoesophageal fistula
Zenker diverticulum
Reflux
Aspirasi
Aspirasi adalah masuknya makanan atu cairan melalui pita suara. Seseorang yang
mengalami aspirasi beresiko tinggi terkena pneumonia. Beberapa faktormempengaruhi efek
dari aspirasi : banyaknya, kedalaman, keadaan fisik benda yang teraspirasi, dan mekanisme
pembersihan paru. Mekanisme pembersihanpasu antara lain kerja silia dan reflek batuk.
Aspirasi normalnya memicu refleks batuk yang kuat. Jika ada gangguan sensosris, aspirasi
dapat terjadi tanpa gejala.
ETIOLOGI
Anamnesa yang lengkap membantu dokter dalam menentukan bermacamp enyebab
dari disfagia. Penyebab yang sering dari disfagia adalah sebagai berikut:
Stroke atau cedera otak traumatik (TBI)
Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis [ALS])
Parkinson disease dan penyakit degeneratif lainnya (apraxia)
Poliomyelitis
Multiple sclerosis
Myasthenia gravis
Myopathy (dermatomyositis, myotonic dystrophy)
Laryngectomy
Faringectomy, esophagectomy rekonstruksi dengan penarikan gastric
Pembedahan kepala dan leher
Collar Cervical, spondilosis cervical
Ventilator-dependent patient
Pasien tua
Cerebral palsy
esophageal-faringeal backflow, tracheoesophageal [T-E] fistula, Zenker diverticulum, reflux

TANDA DAN GEJALA
Disfagia Oral atau faringeal
o Batuk atau tersedak saat menelan
o Kesulitasn pada saat mulai menelan
o Makanan lengket di kerongkongan
o Sialorrhea
o Penurunan berat badan
o Perubahan pola makan
o Pneumonia berulang
o Perubahan suara (wet voice)
o Regusgitasi Nasal
Disfagia Esophageal
o Sensasi makanan tersangkut di tenggorokan atau dada
o Regurgitasi Oral atau faringeal
o Perubahan pola makan
o Pneumonia rekuren

PEMERIKSAAN FISIK
Pada Pemeriksaan fisik, periksa mekanisme motoris oral dan laryngeal. Pemeriksaan nervus
V dan VII-XII penting dalam menentukan bukti fisik dari disfagia orofaringeal.
Pengamatan langsung penutupan bibir, rahang, mengunyah, pergerakan dan kekuatan lidah,
elevasi palatal dan laryngeal, salivasi, dan sensitifitas oral.
Periksa kesadaran dan status kognitif pasien karena dapat mempengaruhi keamanan
menelan dan kemampuan kompensasinya.
Dysphonia dan dysarthria adalah tanda disfungsi motoris struktur-struktur yang terlibat pada
menelan.
Periksa mukosa dan gigi geligi mulut
Periksa reflek muntah.
Periksa fungsi pernapasan
Tahap terakhir adalah pengamatan langsung aktivitas menelan. Setelah menelan, amati
pasien selama 1 menit atau lebih jika ada batuk tertunda

DIAGNOSIS BANDING

PENATALAKSANAAN
Terdapat pengobatan yang berbeda untuk berbagai jenis dysphagia. Pertama
dokter danspeech-language pathologists yang menguji dan menangani gangguan
menelan menggunakan berbagai pengujian yang memungkinkan untuk melihat
bergagai fungsi menelan. salah satu pengujian disebut dengan, laryngoscopy serat
optik, yang memungkinkan dokter untuk melihat kedalam tenggorokan. Pemeriksaan
lain, termasuk video fluoroscopy, yang mengambil video rekaman pasien dalam
menelan dan ultrasound, yang menghasikan gambaran organ dalam tubuh, dapat
secara bebas nyeri memperlihakab tahapan-tahapan dalam menelan.
Setelah penyebab disfagia ditemukan, pembedahan atau obat-obatan dapat
diberikan. Jika dengan mengobati penyebab dysphagia tidak membantu, dokter
mungkin akan mengirim pasien kepada ahli patologi hologist yang terlatih dalam
mengatasi dan mengobati masalah gangguan menelan.
Pengobatan dapat melibatkan latihan otot ntuk memperkuat otot-otot facial
atau untuk meninkatkan koordinasi. Untuk lainnya, pengobatan dapat melibatkan
pelatihan menelan dengan cara khusus. Sebagai contoh, beberapa orang harus
makan denan posisi kepala menengok ke salah satu sisi atau melihat lurus ke
depan. Meniapkan makanan sedemikian rupa atau menghindari makanan tertentu
dapat menolong orang lain. Sebagai contoh, mereka yang tidak dapat menelan
minuman mungkin memerlukan pengental khusus untukminumannya. Orang lain
mungkin garus menghindari makanan atau minuman yang panan ataupun dingin.
Untuk beberapa orang, namun demikian, mengkonsumsi makanan dan minuman
lewat mulut sudah tidak mungkin lagi. Mereka harus menggunakan metode lain
untuk memenuhi kebutuhan nutrisi. Biasanya ini memerlukan suatu system
pemberian makanan, seperti suatu selang makanan (NGT), yang memotong bagian
menelan yang tidak mampu bekerja normal
Berbagai pengobatan telah diajukan unutk pengobatan disfagia orofaringeal pada dewasa.
Pendekatan langsung dan tidak langsung disfagia telah digambarkan. Pendekatan
langsung biasnya melibatkan makanan, pendekatan tidak langsung biasanya tanpa bolus
makanan.
Modifikasi diet
Merupakan komponen kunci dalam program pengobatan umum disfagia. Suatu diet
makanan yang berupa bubur direkomendasikan pada pasien dengan kesulitan pada fase
oral, atau bagi mereka yang memiliki retensi faringeal untuk mengunyah makanan padat.
Jka fungsi menelan sudah membaik, diet dapat diubah menjadi makanan lunak atau semi-
padat sampai konsistensi normal.
Suplai Nutrisi
Efek disfagia pada status gizi pasien adalah buruk. Disfagia dapat menyebabkan
malnutrisi
Banyak produk komersial yang tersedia untuk memberikan bantuan nutrisi. Bahan-bahan
pengental, minuman yang diperkuat, bubur instan yang diperkuat, suplemen cair oral. Jika
asupan nutrisi oral tidak adekuat, pikirkan pemberian parenteral.
Hidrasi
Disfagia dapat menyebabkan dehidrasi. Pemeriksaan berkala keadaan hidrasi pasien
sangat penting dan cairan intravena diberikan jika terapat dehidrasi
Pembedahan
o Pembedahan gastrostomy
Pemasangan secara operasi suatu selang gastrostomy memerlukan laparotomy
dengan anestesi umum ataupun lokal.
o Cricofaringeal myotomy
Cricofaringeal myotomy (CPM) adalah prosedur yang dilakukan unutk
mengurangi tekanan pada sphicter faringoesophageal (PES) dengan mengincisi
komponen otot utama dari PES.
Injeksi botulinum toxin kedalam PES telah diperkenalkan sebagai ganti dari CPM.