Anda di halaman 1dari 57

DYSPHAGIA

DYSPHAGIA Bagian Ilmu Penyakit THT RS. Immanuel Bandung 2011

Bagian Ilmu Penyakit THT RS. Immanuel Bandung 2011

Anatomi Esofagus

• • Neuromuscular tube • Segment - Upper third I - Middle third II - Lower

Neuromuscular tube Segment

  • - Upper third I

  • - Middle third II

  • - Lower third III

Natural constriction

  • - Cricopharyngeus

  • - Aorta & left bronchus anteriorly cross

  • - Lower Esophageal

Sphincter

Adapted from www.barrettsinfo.com. 2002

2

Penyempitan Esofagus Fisiologis

Terdapat empat penyempitan fisiologis pada esofagus yaitu:

  • penyempitan sfingter krikofaringeal,

  • penyempitan pada persilangan aorta (arkus aorta),

  • penyempitan pada persilangan bronkus kiri, dan

  • penyempitan diafragma (hiatus esofagus)

Anatomi Esofagus

III II I
III
II
I
VASCULARIZATION
VASCULARIZATION
  • I = Inferior thyroid

    • II = Thoracic aorta

III = Left gastric,

left inferior phrenic

Adapted from Graney OD. Anatomy Esophagus. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Vol 3. 2 nd. Ed. Cumming CW. Mosby year book. 1993.

4

DISFAGIA

Kesulitan menelan, gejala kelainan di orofaring dan esofagus

Gangguan otot menelan dan gangguan transportasi dari mulut ke gaster

Proses Menelan

Pembentukan bolus makanan bentuk dan konsistensi yang baik

Sfingtercegah terhamburnya bolus dalam fase- fase menelan

Kerja sama otot-otot di rongga mulut mendorong bolus makanan

Mencegah masuknya bolus ke dalam nasofaring dan

laring

Mempercepat masuknya bolus faring (saat respirasi)

Usaha membersihkan kembali esofagus

Fase Menelan

Fase faringeal Fase Fase oral esofageal Fase Menelan The tongue initially forms the food bolus (green)
Fase
faringeal
Fase
Fase oral
esofageal
Fase
Menelan
The tongue initially forms
the food bolus (green) with
compression against the
hard palate.
Displacement of the food
bolus into the pharynx by
the tongue initiates
deglutition.
Relaxation of the
cricopharyngeal muscle (the
physiological upper esophageal
sphincter) permits movement of
the food bolus into the proximal
esophagus.
7

Fase Oral

Rongga mulut  Dorsum lidah  Orofaring Lidah yang terangkat ke atas Kontraksi m.levator veli palatini
Rongga mulut  Dorsum lidah 
Orofaring
Lidah yang terangkat ke
atas
Kontraksi m.levator veli
palatini  perluasan
rongga pada lekukan
dorsum lidah
palatum molle terangkat
bagian atas dinding
posterior faring terangkat
Bolus terdorong ke
posterior
Fase Oral Rongga mulut  Dorsum lidah  Orofaring Lidah yang terangkat ke atas Kontraksi m.levator

Fase Faringeal

  • - Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring.

  • - Aditus laring tertutup oleh epiglotis

  • - Plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis

tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliqus bersamaan penghentian aliran

udara ke laring

bolus tidak masuk ke saluran

napas ke esofagus

Fase Esofageal

Rangsangan bolus makanan relaksasi m.krikofaring

  • introitus esofagus terbuka makanan masuk

esofagus (kontraksi m. konstriktor faring inferior) didorong ke distal oleh gerak peristaltik esofagus

Gangguan Fase Oral

  • 1. Gangguan dalam persiapan makanan

  • 2. Buruknya kontrol dari lidah

  • 3. Kesulitan mengunyah dan memulai menelan

Gangguan Fase Faringeal

Otot-otot faringeal yang mengalami kelemahan

  • - gerakan yang tidak terkoordinir

  • - buruknya pembukaan sfingter esophagus bagian atas

Gangguan Fase Faringeal Otot-otot faringeal yang mengalami kelemahan - gerakan yang tidak terkoordinir - buruknya pembukaan

klirens faring buruk makanan tertahan di faring

Gangguan Fase Faringeal Otot-otot faringeal yang mengalami kelemahan - gerakan yang tidak terkoordinir - buruknya pembukaan

Gangguan Fase Esofageal

Fungsi esofagus tidak baik :

gangguan pergerakan

buruknya pembukaan sfingter esofagus bagian

distal

obstrusi mekanik

Gangguan Fase Esofageal Fungsi esofagus tidak baik : • gangguan pergerakan • buruknya pembukaan sfingter esofagus

retensi makanan dan minuman

Gangguan Fase Esofageal Fungsi esofagus tidak baik : • gangguan pergerakan • buruknya pembukaan sfingter esofagus

Tanda dan Gejala

Disfagi oral atau faring: batuk atau tercekik saat menelan sulit memulai menelan tersumbat makanan pada kerongkong
Disfagi oral atau faring:
batuk atau tercekik saat
menelan
sulit memulai menelan
tersumbat makanan pada
kerongkong
sialorrhea
penurunan berat badan yang
tidak jelas penyebabnya
perubahan kebiasaan diet
recurrent pneumonia
perubahan suara atau
berbicara (wet voice)
regurgitasi hidung

Tanda dan Gejala

Regurgitasi oral atau faring
Regurgitasi
oral atau faring
Disfagi Perubahan esofagial kebiasaan diet
Disfagi
Perubahan
esofagial
kebiasaan diet
Recurrent pneumonia
Recurrent
pneumonia
Sensasi tersumbat makanan pada dada atau tenggorok
Sensasi
tersumbat
makanan
pada dada
atau
tenggorok

Klasifikasi Berdasarkan Penyebab

  • 1. Disfagia Mekanik

E/penyempitan lumen esofagus karena:

  • massa tumor + benda asing

  • peradangan mukosa esofagus

  • striktur lumen esofagus

  • penekanan dari luar

pembesaran kelenjar timus pembesaran kelenjar tiroid

KGB mediastinum

pembesaran jantung, elongasi aorta letak a. subclavia dextra abnormaldisfagia Lusoria

Klasifikasi Berdasarkan Penyebab 1. Disfagia Mekanik E/  penyempitan lumen esofagus karena:  massa tumor +

18

Striktur esofagus 19

Striktur esofagus

Striktur esofagus 19

19

2. Disfagia Motorik

E/akalasia spasme difus esofagus kelumpuhan otot faring skleroderma esofagus kel. Neuromuscular

lesi di pusat menelan di batang otak

kel. n.V, n.VII, n.IX, n.X, dan n.XII

2. Disfagia Motorik E/  akalasia spasme difus esofagus kelumpuhan otot faring skleroderma esofagus kel. Neuromuscular
Scleroderma esofagus distal oesophageal peptic stricture (large arrow) and mucosal ulceration (small arrow Beak’s sign Achalasia

Scleroderma esofagus

distal oesophageal peptic stricture

(large arrow) and mucosal

ulceration (small arrow

Beak’s sign

Achalasia

3. Disfagia Karena Gangguan Emosi

Globus histerikusrasa mengganjal di tenggorokan yg menyebabkan gangguan menelan tanpa penyebab fisik

Penyebab fisikdisingkirkan Psikiatri Anxietas

stress /neurosis Spasme otot konstriktor pharyng

Anamnesis

Apakah Anda memiliki kesulitan menelan?
Apakah Anda memiliki kesulitan menelan?
Sejak kapan?
Sejak kapan?
Apakah Anda sulit menelan makanan padat / cairan?
Apakah Anda sulit menelan makanan padat / cairan?
Apakah Anda memiliki sensasi ini tanpa menelan makanan?
Apakah Anda memiliki sensasi ini tanpa menelan makanan?
Dapatkah Anda melokalisir tempatnya?
Dapatkah Anda melokalisir tempatnya?
Apakah disertai rasa terbakar di dada? Sesak? Nyeri dada?
Apakah disertai rasa terbakar di dada? Sesak? Nyeri dada?
Apakah Anda tersedak atau batuk saat menelan? Apakah kesulitan menelan dipengaruhi oleh suhu ( t.u dingin)?
Apakah Anda tersedak atau batuk saat menelan?
Apakah kesulitan menelan dipengaruhi oleh suhu ( t.u
dingin)?
Ada penurunan BB?

Pemeriksaan Fisik

Leher massa tumor/ pembesaran KGB

Mulut peradangan orofaring, tonsil, tumor

parese otot-otot lidah, arcus faring gangguan n.V, n.VII, n.IX, n.XII Cardiomegali, elongasi aorta

Tumor bronchus kiri

Pembesaran KGB mediastinum

Disfagia Orofaring

Some Causes of Oropharyngeal Dysphagia

Mechanism

Examples

Neurologic

Stroke Parkinson's disease Multiple sclerosis Some motor neuron disorders (amyotrophic lateral sclerosis, progressive bulbar palsy, pseudobulbar palsy) Bulbar poliomyelitis

Muscular

Myasthenia gravis Dermatomyositis Muscular dystrophy Cricopharyngeal incoordination

Disfagia Esofageal

Some Causes of Esophageal Dysphagia

Mechanism

Examples

Motility disorder

Mechanical obstruction

Achalasia Diffuse esophageal spasm Systemic sclerosis Eosinophilic esophagitis Peptic stricture Esophageal cancer Lower esophageal rings Extrinsic compression (eg, from

enlarged L atrium, aortic

aneurysm, aberrant subclavian artery [termed dysphagia lusoria], substernal thyroid, cervical bony exostosis, and

thoracic tumor)

Caustic ingestion

Pemeriksaan Penunjang

Foto polos esofagus + kontras

Fluoroskopi lihat kelenturan

esofagus, gangguan peristaltik, penekanan dari luar, isi lumen, kelainan mukosa Kontras ganda ca stadium dini

CT-scan

MRI kelainan di otak disfagia motorik

Esofagoskopi lihat isi lumen esofagus+mukosanya

Manometrik nilai fungsi motorik esofagus

Pemeriksaan Penunjang • Foto polos esofagus + kontras • Fluoroskopi  lihat kelenturan • esofagus, gangguan
Pemeriksaan Penunjang • Foto polos esofagus + kontras • Fluoroskopi  lihat kelenturan • esofagus, gangguan

Manometry

Tujuan : menilai fungsi motorik esofagus

Mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter

esofagus dapat dinilai

gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif

Manometry • Tujuan : menilai fungsi motorik esofagus • Mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan

Pemeriksaan Penunjang

VFSS ( Videofluoroskopi Swallow Assessment)

  • Modified Barrium Swallow (MBS)

Pemeriksaan Penunjang • VFSS ( Videofluoroskopi Swallow Assessment)  Modified Barrium Swallow (MBS) 31

FEES

(Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

Susan E. Langmore Definisi • 1988  evaluasi proses menelan • Bukan pengganti videofluoroskopi pemeriksaan fase
Susan E. Langmore
Definisi
• 1988  evaluasi proses menelan
• Bukan pengganti videofluoroskopi
pemeriksaan fase faringeal
pada proses menelan secara
endoskopi
Indikasi
Komplikasi
• Melihat struktur laring dan faring
• Pasien berisiko aspirasi
• Tidak bisa videofluoroskopi
• Penilaian berulang
•Biofeedback
• Langmore (1995) 27/6000 prosedur
• Muntah
• Aspirasi  suctioning

SUSAN E. LANGMORE

Temuan dasar FEES 1. Spillage 2. Residue 3. Penetration 4. Aspiration
Temuan dasar FEES
1. Spillage
2.
Residue
3.
Penetration
4.
Aspiration

Pola disfagia

1. Kemampuan mengolah bolus ↓ (oral) 2. Koordinasi proses menelan ↓ 3. Proteksi jalan nafas ↓
1.
Kemampuan mengolah bolus ↓ (oral)
2.
Koordinasi proses menelan ↓
3.
Proteksi jalan nafas ↓ ketika menelan
4.
Penelanan bolus tidak sempurna >>>

Secretion

Secretion 34

Spillage

Spillage Tampak pada diet cair bolus mengalir bebas ke hipofaring sebelum proses menelan dimulai yang ditandai

Tampak pada diet cair bolus mengalir bebas ke hipofaring sebelum proses menelan dimulai yang ditandai dengan tampilan white out

Residue

Diet Cair

Residue Diet Padat Contoh residu pada diet padat tampak bolus terkumpul di sinus piriformis kiri. Dan

Diet Padat

Residue Diet Padat Contoh residu pada diet padat tampak bolus terkumpul di sinus piriformis kiri. Dan

Contoh residu pada diet padat tampak bolus terkumpul di sinus piriformis kiri. Dan pada diet cair tampak bolus melapisi dinding faring dan terkumpul di sinus piriformis kiri, residu ini dapat terkumpul dan dapat mengalir ke inlet laring mengakibatkan penetrasi bahkan bisa masuk ke rima glotis sampai bawah plika vokalis mengakibatkan aspirasi

36

Penetration - Aspiration

Penetration - Aspiration Tampak penetrasi yang ditandai dengan bolus di daerah inlet laring dan penetrasi yang

Tampak penetrasi yang ditandai dengan bolus di daerah inlet laring dan penetrasi yang ditandai dengan bolus yang masuk ke rima glotis dan tampak pasien berusaha mengeluarkan bolus dengan terbatuk namun kurang adekuat sehingga bolus kembali meluncur masuk ke rima glotis

37

FEES ( Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing)

FEES ( Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing) 38
FEES ( Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing) 38
FEES ( Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing) 38
FEES ( Flexible Endoscopy Evaluation of Swallowing) 38

Terapi

Modifikasi diet

Terapi • Modifikasi diet berdasarkan viskositas Tingkat I • Puding • Kentang hancur • Daging giling

berdasarkan viskositas

Tingkat I • Puding • Kentang hancur • Daging giling Tingkat II • Yoghurt • Jus
Tingkat I
• Puding
• Kentang hancur
• Daging giling
Tingkat II
• Yoghurt
• Jus jeruk
• Sup krim
• Jus tomat
• Yoghurt cair
Tingkat III
• Air • Jus jeruk
• Air
• Jus jeruk

Tingkat IV

Terapi

Nutritional supply

Oroesophageal tube feeding

Dental care, oral hygiene

Enteral feeding

Naso gastric tube feeding

Percutaneous endoscopic gastrostomy

Surgical gastrostomy Cricopharyngeal myotomy

Achalasia

Ketidakmampuan distal esofagus u/ relaksasi be<<

peristaltik karena inkoordinasi neuromuskuler.

Gejala Klinik

disfagia (tiba2, cairan > susah drpd padat)

regurgitasi (malam>>)aspirasi pneumonia

nyeri di substernal, epigastrium

penurunan BB

Achalasia

Pemeriksaan Penunjang:

1. radiologik

  • 2. esofagoskopik

  • 3. manometrik

Achalasia • Pemeriksaan Penunjang: 1. radiologik 2. esofagoskopik 3. manometrik Rat tail app 42

Rat tail app

Achalasia

dilatation associated with achalasia Esophagogram demonstrates A massive Contrast Adapted from Shockley W., Jewet BS. Esophageal

dilatation associated with achalasia

Esophagogram

demonstrates

A massive

Contrast

Adapted from Shockley W., Jewet BS. Esophageal Disorder. In: Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 2 nd . Ed: Bailey BJ.

Lippincot-Raven.1998.781-800

43

Achalasia

Terapi

1. diet tinggi kalori

  • 2. Medikamentosa prep. Nitrit, antikolinergik, adrenergic blocker, nifedipine

  • 3. Dilatasi bucinasi / balon dilator

  • 4. Operasi esofagokardiotomi transtorasis (Op Heller)u/ melemahkan sfingter

Benda Asing di Esofagus

Etiologi:

1. Anak kel. Congenitalstenosis, web, fistel trakeoesofagus, dilatasi p.d

2. Dewasa mabuk, gigi palsu, gang. mental, psikosis

Web esofagus

Benda Asing di Esofagus • Etiologi: 1. Anak  kel. Congenital  stenosis, web, fistel trakeoesofagus,

Benda Asing di Esofagus

Predisposisi:

  • - disfagia kronisrefluks esofagitis, striktur pasca esofagitis korosif, achalasia

ca esofagus/ gaster

  • - salah mengunyah, mabuk, intoksikasi

Gejala Klinik :

nyeri di daerah leher,

rasa tidak enak di substernal/ punggung,

disfagia, odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi, batuk, muntah, dyspnoe, stridor, sianosis

Pemeriksaan

Fisik

• kekakuan lokal, pneumo mediastinum, emfisema leher, mediastinitis (efusi pleura unilat/bilat) • anak Rh, Wh, febris,
• kekakuan lokal, pneumo mediastinum, emfisema
leher, mediastinitis (efusi pleura unilat/bilat)
• anak Rh, Wh, febris, abses leher,
emfisema subcutan, stridor
Komplikasi • laserasi mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan abses leher/ mediastinitis • esofagoskopi Terapi • pembedahan
Komplikasi
• laserasi mukosa, perdarahan, perforasi lokal dengan
abses leher/ mediastinitis
• esofagoskopi
Terapi
• pembedahan servikotomi, torakotomi,
esofagotomi
• NGT
• Antibiotik broad spectrum 1-10 hr

GERD (Gastroesophageal Reflux Disease)

Etiologi :

disfungsi SEB

perbedaan tekanan abdominothorakal

esophageal acid clearance resistensi epitel SEA

GERD (Gastroesophageal Reflux Disease) • Etiologi : disfungsi SEB perbedaan tekanan abdominothorakal esophageal acid clearance resistensi

48

GERD

Gejala Klinik:

1. Tipikalheartburn, regurgitasi spontan isi lambung ke mulut90%

2. Atipikalnyeri dada non cardiak, asma, bronkitis, batuk kronis, pneumonia

rekuren, serak, laringitis posterior kronik, otalgia, sariawan, cegukan. Dyspepsia, nyeri abdominal 50%

3. Alarm symptom (10%)nyeri dada, disfagia, odinofagia, penurunan BB.

4. Bayi+ anakGERD fisiologik, fungsional, patologik, sekunder

49

GERD

K/Barret esofagus, striktur esofagus

  • - Barium esofagogram

kel. Laringofaring, asma D/ada tidaknya refluks

kerusakan esofagus akibat refluks mengukur refluks, dgn:

  • - Scintiscan gastroesofagus

  • - SART (Standard Acid Refluks Test)

  • - 24 hours pH monitoring

TH/PPI, H2 antagonis, obat prokinetik + 8minggu

Diagnosis and Treatment of GERD

51
51

Esofagitis

  • Proses inflamasi

  • Etiologi : Agen fisik, kimia, infeksi

  • Paling banyak disebabkan: GERD

  • Pasien immunosupressan

    • opportunistic infection (Candida esophagitis)

  • Gejala :

    • - demam

    • - disfagia

    • - penurunan BB

  • Terapi : medikamentosa dan esofagoskopi

  • Herpes Esophagitis Candida Esophagitis
    Herpes Esophagitis
    Herpes Esophagitis
    Candida Esophagitis

    Candida Esophagitis

    Tumor Jinak dan Kista

    • Jarang ditemukan

    • Klasifikasi Tumor:

    Intramural, Extramural, Intraluminal

    • Gejala :

    Asimptomatis, gejala akan timbul jika ukuran tumor besar

    • Jenis Tumor:

      • Leiomyoma (yang paling banyak)

      • Kista

      • Polip

  • Terapi :

  • Pembedahan

     Jarang ditemukan  Klasifikasi Tumor: Intramural, Extramural, Intraluminal  Gejala : Asimptomatis, gejala akan timbul

    Karsinoma Esofageal

    Riwayat pemaran rokok dan alkohol

    • Gejala : - Painless dysphagia ( durasi 3-4 bulan ) - Odynophagia, penurunan BB, anemia,

    perdarahan, aspirasi pneumonia,

    Squamous cell carcinoma >>

    • Pemeriksaan Penunjang :

      • - Chest radiographic

      • - Esophagogram

      • - Esophagoscopy

      • - Brush cytology & biopsy

      • - Endoscopic ultrasonography

      • - CT scan chest & abdomen

    Terapi :

    • - Resectable surgery, radiotherapy, chemotheraphy

    • - Unresectable Chemoiradiation

    Karsinoma Esofageal

    Karsinoma Esofageal Adapted from <a href=www.barrettsinfo.com . 2002 56 " id="pdf-obj-55-6" src="pdf-obj-55-6.jpg">
    Karsinoma Esofageal Adapted from <a href=www.barrettsinfo.com . 2002 56 " id="pdf-obj-55-8" src="pdf-obj-55-8.jpg">

    Adapted from www.barrettsinfo.com. 2002