Anatomi Esofagus
Neuromuscular tube Segment - Upper third I - Middle third II - Lower third III Natural constriction - Cricopharyngeus - Aorta & left bronchus anteriorly cross - Lower Esophageal Sphincter
Terdapat empat penyempitan fisiologis pada esofagus yaitu: penyempitan sfingter krikofaringeal, penyempitan pada persilangan aorta (arkus aorta), penyempitan pada persilangan bronkus kiri, dan penyempitan diafragma (hiatus esofagus)
Anatomi Esofagus
VASCULARIZATION I
I = Inferior thyroid II = Thoracic aorta III = Left gastric, left inferior phrenic
II
III
Adapted from Graney OD. Anatomy Esophagus. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery. Vol 3. 2 nd. Ed. Cumming CW. Mosby year book. 1993.
DISFAGIA
Proses Menelan
Pembentukan bolus makanan bentuk dan konsistensi yang baik Sfingter cegah terhamburnya bolus dalam fasefase menelan Kerja sama otot-otot di rongga mulut mendorong bolus makanan Mencegah masuknya bolus ke dalam nasofaring dan laring Mempercepat masuknya bolus faring (saat respirasi) Usaha membersihkan kembali esofagus
Fase Menelan
Fase faringeal Fase oral
Fase esofageal
Fase Menelan
The tongue initially forms the food bolus (green) with compression against the hard palate.
Displacement of the food bolus into the pharynx by the tongue initiates deglutition.
Relaxation of the cricopharyngeal muscle (the physiological upper esophageal sphincter) permits movement of the food bolus into the proximal esophagus.
Fase Oral
Rongga mulut Dorsum lidah Orofaring
Lidah yang terangkat ke atas
Kontraksi m.levator veli palatini perluasan rongga pada lekukan dorsum lidah
palatum molle terangkat bagian atas dinding posterior faring terangkat Bolus terdorong ke posterior
Fase Faringeal
- Faring dan laring bergerak ke atas oleh kontraksi m. stilofaring, m. salfingofaring, m.tirohioid dan m. palatofaring. - Aditus laring tertutup oleh epiglotis - Plika ariepiglotika, plika ventrikularis dan plika vokalis tertutup karena kontraksi m. ariepiglotika dan m. aritenoid obliqus bersamaan penghentian aliran udara ke laring bolus tidak masuk ke saluran napas ke esofagus
10
Fase Esofageal
Rangsangan bolus makanan relaksasi m.krikofaring
11
12
13
Disfagi oral atau faring: batuk atau tercekik saat menelan sulit memulai menelan tersumbat makanan pada kerongkong sialorrhea penurunan berat badan yang tidak jelas penyebabnya perubahan kebiasaan diet recurrent pneumonia perubahan suara atau berbicara (wet voice) regurgitasi hidung
16
Disfagi esofagial
Recurrent pneumonia
17
Striktur esofagus
19
2. Disfagia Motorik
E/ akalasia spasme difus esofagus kelumpuhan otot faring skleroderma esofagus kel. Neuromuscular
lesi di pusat menelan di batang otak kel. n.V, n.VII, n.IX, n.X, dan n.XII
20
distal oesophageal peptic stricture (large arrow) and mucosal ulceration (small arrow
Scleroderma esofagus
Beaks sign
Achalasia
21
Globus histerikus rasa mengganjal di tenggorokan yg menyebabkan gangguan menelan tanpa penyebab fisik Penyebab fisik disingkirkan Psikiatri Anxietas stress /neurosis Spasme otot konstriktor pharyng
22
Anamnesis
Apakah Anda memiliki kesulitan menelan? Sejak kapan? Apakah Anda sulit menelan makanan padat / cairan? Apakah Anda memiliki sensasi ini tanpa menelan makanan? Dapatkah Anda melokalisir tempatnya? Apakah disertai rasa terbakar di dada? Sesak? Nyeri dada? Apakah Anda tersedak atau batuk saat menelan? Apakah kesulitan menelan dipengaruhi oleh suhu ( t.u dingin)? Ada penurunan BB?
23
Pemeriksaan Fisik
Leher massa tumor/ pembesaran KGB Mulut peradangan orofaring, tonsil, tumor parese otot-otot lidah, arcus faring gangguan n.V, n.VII, n.IX, n.XII Cardiomegali, elongasi aorta Tumor bronchus kiri Pembesaran KGB mediastinum
24
25
Disfagia Orofaring
Some Causes of Oropharyngeal Dysphagia Mechanism Examples Neurologic Stroke Parkinson's disease Multiple sclerosis Some motor neuron disorders (amyotrophic lateral sclerosis, progressive bulbar palsy, pseudobulbar palsy) Bulbar poliomyelitis Muscular Myasthenia gravis Dermatomyositis Muscular dystrophy Cricopharyngeal incoordination
26
Disfagia Esofageal
Some Causes of Esophageal Dysphagia Mechanism Examples
Motility disorder Achalasia Diffuse esophageal spasm Systemic sclerosis Eosinophilic esophagitis Peptic stricture Esophageal cancer Lower esophageal rings Extrinsic compression (eg, from enlarged L atrium, aortic aneurysm, aberrant subclavian artery [termed dysphagia lusoria], substernal thyroid, cervical bony exostosis, and thoracic tumor) Caustic ingestion
27
Mechanical obstruction
28
Pemeriksaan Penunjang
Foto polos esofagus + kontras Fluoroskopi lihat kelenturan esofagus, gangguan peristaltik, penekanan dari luar, isi lumen, kelainan mukosa Kontras ganda ca stadium dini CT-scan MRI kelainan di otak disfagia motorik Esofagoskopi lihat isi lumen esofagus+mukosanya Manometrik nilai fungsi motorik esofagus
29
Manometry
Tujuan : menilai fungsi motorik esofagus Mengukur tekanan dalam lumen esofagus dan tekanan sfingter esofagus dapat dinilai gerakan peristaltik secara kualitatif dan kuantitatif
30
Pemeriksaan Penunjang
VFSS ( Videofluoroskopi Swallow Assessment)
Modified Barrium Swallow (MBS)
31
Susan E. Langmore
1988 evaluasi proses menelan Bukan pengganti videofluoroskopi
Definisi
pemeriksaan fase faringeal pada proses menelan secara endoskopi
Indikasi
Melihat struktur laring dan faring Pasien berisiko aspirasi Tidak bisa videofluoroskopi Penilaian berulang Biofeedback
Komplikasi
Langmore (1995) 27/6000 prosedur Muntah Aspirasi suctioning
32
Pola disfagia
Kemampuan mengolah bolus (oral) Koordinasi proses menelan
1. 2.
3.
4.
33
Secretion
34
Spillage
Tampak pada diet cair bolus mengalir bebas ke hipofaring sebelum proses menelan dimulai yang ditandai dengan tampilan white out
35
Residue
Diet Cair
Diet Padat
Contoh residu pada diet padat tampak bolus terkumpul di sinus piriformis kiri. Dan pada diet cair tampak bolus melapisi dinding faring dan terkumpul di sinus piriformis kiri, residu ini dapat terkumpul dan dapat mengalir ke inlet laring mengakibatkan penetrasi bahkan bisa masuk ke rima glotis sampai bawah plika vokalis mengakibatkan aspirasi
36
Penetration - Aspiration
Tampak penetrasi yang ditandai dengan bolus di daerah inlet laring dan penetrasi yang ditandai dengan bolus yang masuk ke rima glotis dan tampak pasien berusaha mengeluarkan bolus dengan terbatuk namun kurang adekuat sehingga bolus kembali meluncur masuk ke rima glotis
37
38
Terapi
Modifikasi diet
Puding Kentang hancur Daging giling
berdasarkan viskositas
Tingkat I
Tingkat IV
Terapi
Nutritional supply Dental care, oral hygiene Enteral feeding Naso gastric tube feeding Percutaneous endoscopic gastrostomy Oroesophageal tube feeding Surgical gastrostomy Cricopharyngeal myotomy
40
Achalasia
Ketidakmampuan distal esofagus u/ relaksasi be<< peristaltik karena inkoordinasi neuromuskuler.
Gejala Klinik disfagia (tiba2, cairan > susah drpd padat) regurgitasi (malam>>) aspirasi pneumonia nyeri di substernal, epigastrium penurunan BB
41
Achalasia
Pemeriksaan Penunjang: 1. radiologik 2. esofagoskopik 3. manometrik
42
Achalasia
Contrast Esophagogram demonstrates A massive dilatation associated with achalasia
Adapted from Shockley W., Jewet BS. Esophageal Disorder. In: Head & Neck Surgery-Otolaryngology. 2nd. Ed: Bailey BJ. Lippincot-Raven.1998.781-800
43
Achalasia
Terapi 1. diet tinggi kalori 2. Medikamentosa prep. Nitrit, antikolinergik, adrenergic blocker, nifedipine 3. Dilatasi bucinasi / balon dilator 4. Operasi esofagokardiotomi transtorasis (Op Heller) u/ melemahkan sfingter
44
45
Predisposisi: - disfagia kronis refluks esofagitis, striktur pasca esofagitis korosif, achalasia ca esofagus/ gaster - salah mengunyah, mabuk, intoksikasi Gejala Klinik : nyeri di daerah leher, rasa tidak enak di substernal/ punggung, disfagia, odinofagia, hipersalivasi, regurgitasi, batuk, muntah, dyspnoe, stridor, sianosis
46
Pemeriksaan Fisik
kekakuan lokal, pneumo mediastinum, emfisema leher, mediastinitis (efusi pleura unilat/bilat) anak Rh, Wh, febris, abses leher, emfisema subcutan, stridor
Komplikasi
Terapi
esofagoskopi pembedahan servikotomi, torakotomi, esofagotomi NGT Antibiotik broad spectrum 1-10 hr
47
48
GERD
Gejala Klinik: 1. Tipikal heartburn, regurgitasi spontan isi lambung ke mulut 90% 2. Atipikal nyeri dada non cardiak, asma, bronkitis, batuk kronis, pneumonia rekuren, serak, laringitis posterior kronik, otalgia, sariawan, cegukan. Dyspepsia, nyeri abdominal 50% 3. Alarm symptom (10%) nyeri dada, disfagia, odinofagia, penurunan BB. 4. Bayi+ anak GERD fisiologik, fungsional, patologik, sekunder
49
GERD
K/ Barret esofagus, striktur esofagus kel. Laringofaring, asma D/ ada tidaknya refluks kerusakan esofagus akibat refluks mengukur refluks, dgn: - Barium esofagogram - Scintiscan gastroesofagus - SART (Standard Acid Refluks Test) - 24 hours pH monitoring TH/ PPI, H2 antagonis, obat prokinetik + 8minggu
50
51
Esofagitis
Proses inflamasi Etiologi : Agen fisik, kimia, infeksi Paling banyak disebabkan: GERD Pasien immunosupressan opportunistic infection (Candida esophagitis) Gejala : - demam - disfagia - penurunan BB Terapi : medikamentosa dan esofagoskopi
52
Herpes Esophagitis
Candida Esophagitis
53
54
Karsinoma Esofageal
Riwayat pemaran rokok dan alkohol Gejala : - Painless dysphagia ( durasi 3-4 bulan ) - Odynophagia, penurunan BB, anemia, perdarahan, aspirasi pneumonia, Squamous cell carcinoma >> Pemeriksaan Penunjang : - Chest radiographic - Brush cytology & biopsy - Esophagogram - Endoscopic ultrasonography - Esophagoscopy - CT scan chest & abdomen Terapi : - Resectable surgery, radiotherapy, chemotheraphy - Unresectable Chemoiradiation
55
Karsinoma Esofageal
56