Aktivitas

Makan
0 = Tidak dapat dilakukan sendiri
5 = Memerlukan bantuan dlm bbrp hal (memotong
makanan)
10 = Dapat melakukan sendiri

Skoring

0 5 10

Mandi
0 = Tidak dapat dilakukan sendiri
5 = Dapat dilakukan sendiri

0 5

Kebersihan diri
0 = Memerlukan bantuan dlm kebersihan
5 = Dapat melakukan sendiri (mencukur, sikat gigi, dll)

0 5

Berpakaian
0 = Tidak dapat dilakukan sendiri
5 = Memerlukan bantuan minimal
10 = Dapat dilakukan sendiri (mengancing baju,
memasang resleting)

0 5 10

Defekasi
0 = Inkontinensia alvi (atau memerlukan pemberian
enema)
5 = Kadang terjadi inkontinensia
10 = Tidak terjadi inkontinensia

0 5 10

Aktivitas
Miksi
0 = Inkontinensia uri atau menggunakan kateter
5 = Kadang terjadi inkontinensia
10 = Tidak terjadi inkontinensia
Toilet Use
0 = Tidak dapat melakukan sendiri
5 = Memerlukan bantuan
10 = Mandiri
Transfer (dari tempat tidur ke kursi dan kembali ke
tempat tidur)
0 = Tidak dapat melakukan, tidak ada keseimbangan
pada posisi duduk
5 = Perlu bantuan beberapa orang, dapat duduk
10 = Perlu bantuan minimal
15 = Dapat melakukan sendiri
Mobilitas
0 = immobil atau < 50 yard
5 = Memerlukan kursi roda, > 50 yard
10 = Berjalan dengan bantuan, > 50 yard
15 = Mandiri (atau menggunakan alat bantu seperti
tongkat, > 50 yard)
Naik tangga

Skoring
0 5 10

0 5 10

0 5 10 15

0 5 10 15