Disfagia pada Stroke

Oleh
dr. Nasir Okbah, Sp.S
Pendahuluan
• Disfagia adalah gangguan menelan yang mengakibatkan kesulitan dalam
memindahkan makanan dan atau cairan dari rongga mulut ke rongga
perut.
• Disfagia sering ditemukan pada berbagai penyakit neurologi dan yang
paling sering terjadi pada Stroke.
• Disfagia pada stroke diperkirakan insidennya berkisar antara 20%
sampai 90% tergantung metode diagnostik yang digunakan.
• Pada fase akut stroke, angkanya mencapai 50%.
• Gejala sisa stroke menyebabkan disfagia pada 30% pasien.
Pendahuluan
• Disfagia pada stroke dapat ditegakkan dengan anamnesis dan
pemeriksaan fisik.
• Pemeriksaan penunjang yang bisa digunakan untuk mendiagnosis
gangguan menelan ialah: VFSS, FEES, dan ultrasonografi
• Stroke dapat menyebabkan terganggunya nervus kranialis yang
menginervasi otot-otot yang terlibat dalam proses menelan.
• Diperlukan penanganan rehabilitasi penderita disfagia.
Struktur yang berperan pada proses menelan

Area anatomi yang berhubungan dengan proses menelan:

• Rongga mulut
• Faring
• Laring
• Esofagus

Gambar. Anatomi yang berhubungan dengan proses menelan

Struktur yang berperan pada proses menelan

Gambar. Anatomi yang berhubungan dengan proses menelan

Struktur yang berperan pada proses menelan

• Lidah sebagian besar disusun oleh serat-serat otot rangka yang dapat
bergerak ke segala arah.
• Pada proses menelan, lidah dibagi menjadi bagian oral dan bagian
faringeal.
• Lidah bagian oral aktif selama proses bicara dan proses menelan pada
fase oral, dan berada dibawah kontrol kortikal (volunter).
• Dasar lidah aktif selama fase faringeal dan berada dibawah kontrol
involunter dengan koordinasi batang otak, tetapi bisa juga berada
dibawah kontrol volunter.
Struktur yang berperan pada proses menelan

• Struktur faring yang berperan

dalam proses menelan meliputi 3
otot konstriktor faringeal, yaitu
superior, medial, dan inferior.
• Otot krikofaringeal merupakan
struktur faring yang paling inferior
• Kontraksi otot ini akan mencegah
masuknya udara ke dalam
esofagus saat respirasi.

Gambar. Otot pada faring

Struktur yang berperan pada proses menelan

• Otot krikofaringeal melekat pada

kartilago krikoid dan bersama
dengan lamina krikoid membentuk
valvula ke dalam esofagus yang
dikenal dengan upper esophageal
sphincter (UES).
• UES berfungsi mengurangi risiko
aliran balik makanan dari esofagus
ke faring
Struktur yang berperan pada proses menelan

• Esofagus merupakan lapisan otot

berbentuk tabung dengan panjang
sekitar 23-25 cm dan mempunyai
sfingter pada kedua ujungnya,
yaitu UES pada bagian atas dan
lower esophagal sphincter (LES)
pada bagian bawah.

Gambar. Struktur esofagus

Struktur yang berperan pada proses menelan

Nervus kranialis yang berperan pada proses menelan diantaranya adalah:

• Nervus Trigeminus (N.V)
• Nervus Fasialis (N.VII)
• Nervus Glosofaringeus (N.IX)
• Nervus Vagus (N.X)
• Nervus Hipoglosus (N.XII)
Struktur yang berperan pada proses menelan
Fisiologi Menelan Normal

Proses menelan dibagi menjadi 4 fase yaitu:

1. Fase persiapan oral
2. Fase oral
3. Fase faringeal
4. Fase esophageal
Fisiologi Menelan Normal

Gambar . Proses Menelan

Fisiologi Menelan Normal
DISFAGIA

• Disfagia didefinisikan sebagai kesulitan makan.

• Disfagia berasal dari bahasa Yunani. Dys = kesulitan atau gangguan, dan
phagia = makan.
• Disfagia berhubungan dengan kesulitan makan akibat gangguan dalam
proses menelan.
• Masalah dalam menelan merupakan keluhan yang umum didapat
diantara orang berusia lanjut, dan insiden disfagia lebih tinggi pada
orang berusia lanjut dan pasien stroke. Kurang lebih 51-73% pasien
stroke menderita disfagia.
DISFAGIA

Berikut merupakan beberapa penyakit yang dapat menyebabkan disfagia

DISFAGIA

• Disfagia diklasifikasikan dalam dua kelompok besar, yaitu disfagia

orofaring (atau transfer dysphagia) dan disfagia esofagus.
• Disfagia orofaring timbul dari kelainan di rongga mulut, faring, dan
esofagus bagian atas.
• Disfagia esofagus timbul dari kelainan di korpus esofagus, sfingter
esofagus bagian bawah, atau kardia gaster.
Disfagia pada Stroke

• Diperkirakan insiden disfagia pada stroke berkisar antara 20% sampai

90% tergantung metode diagnostik yang digunakan.
• Pada fase akut stroke, angkanya mencapai 50%.
• Gejala sisa stroke menyebabkan disfagia pada 30%.
• Kejadian disfagia berhubungan dengan meningkatnya angka kematian,
meningkatnya lama perawatan di rumah sakit, dehidrasi, dan malnutrisi.
• Resiko pneumoni aspirasi meningkat 3 kali lipat pada pasien stroke
dengan disfagia.
• Silent aspiration terjadi pada hampir 2/3 dari pasien stroke yang
mengalami aspirasi.
Disfagia pada Stroke

• Mayoritas pasien stroke mengalami disfagia, biasanya fase menelan oral

atau faring.
• Gejala terkait dengan:
• Manipulasi makanan yang buruk di dalam mulut, termasuk propulsi
bolus menuju faring oral;
• Gerakan bolus yang tidak sempurna melalui faring;
• Penutupan epiglotis laring yang buruk;
• Penutupan pita suara yang sulit, masing-masing meningkatkan
risiko aspirasi.
Disfagia pada Stroke

Disfungsi Nervi Kranialis pada Disfagia

Penilaian Disfagia pada Stroke

Anamnesis
• Keluhan Subjektif
• air liur yang mengalir berlebihan;
• batuk atau tersedak saat makan;
• terkumpulnya makanan pada pipi, di bawah lidah, atau pada
palatum durum;
• suara serak;
• suara cegukan setelah makan atau minum
• susah mengontrol gerakan lidah;
• kelemahan otot wajah;
• harus menelan beberapa kali untuk satu bolus makanan;
• slurred speech
• waktu mengunyah serta waktu makan yang lebih lama.
Penilaian Disfagia pada Stroke

Pemeriksaan Fisik
• Pemeriksaan fisik umum
• Inspeksi dan palpasi terhadap kelainan struktur pada kepala dan leher
• Inspeksi intraoral untuk melihat lesi, sisa makanan, atau kelainan
struktural.
• Palpasi dengan sarung tangan pada dasar mulut, gusi, fosa tonsiler,
bahkan lidah, untuk menyingkirkan adanya tumor
• Inspeksi Palatum
• Adanya refleks primitif (sucking, biting, dan snout) perlu dicatat
• Pemerikaan Saraf kranialis
Penilaian Disfagia pada Stroke
Conscious, adequate and sustained cooperation Enteral nutrition
NO
Able to sit Oral care and hygiene control

YES

Patient is seated upright

3 trials for 5mL water swallow Enteral nutrition
Observation of each trial YES Advanced dysphagia
• Unable to swallow assesment
• Coughing during/after swallow
• Change of voice
NO

50 mL water swallow with a glass trial Enteral nutrition

Observation of drinking YES Advanced dysphagia
• Unable to swallow assesment
• Coughing during/after swallow
• Change of voice
NO

Oral feeding is started carefully and preferably with semisolid nutrients

Patient is observed during meals
If aspiration and pneumonia is suspected, advanced dysphagia evaluation is performed
Penilaian Disfagia pada
Stroke
Penilaian Disfagia pada Stroke

Pemeriksaan Penunjang
• Videofluorographic swallowing study (VFSS)
• Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
• Ultrasonografi
Penilaian Disfagia pada Stroke

Pemeriksaan Penunjang
• Videofluorographic swallowing study (VFSS)
Penilaian Disfagia pada Stroke

Pemeriksaan Penunjang
• Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
Penilaian Disfagia pada Stroke

Pemeriksaan Penunjang
• Fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing (FEES)
Penilaian Disfagia pada Stroke

Pemeriksaan Penunjang
Ultrasonografi
• Ultrasonografi digunakan untuk menilai fungsi oral saja, yaitu fungsi
lidah dan oral transit time; juga gerakan tulang hioid.
• Metode ini merupakan suatu pemeriksaan yang noninvasive
• Hanya menggunakan cairan dan makanan biasa
Komplikasi Disfagia pada Stroke

• Aspirasi
• Malnutrisi
• Dehidrasi
Penanganan tersedak

Terdapat beberapa manuver menangani tersedak, antara lain:

• Back blow (tepukan di punggung),
• Abdominal thrust (hentakan pada perut) disebut juga dengan manuver
Heimlich, dan
• Chest thrust (hentakan pada dada).
Penanganan tersedak

Gambar. Heimlich maneuver pada pasien respon dan pasien tidak respon
Rehabilitasi Disfagia

• Teknik postural
• Modifikasi volume dan kecepatan pemberian makanan
• Modifikasi diet
• Compensatory swallowing maneuver
• Teknik untuk memperbaiki oral sensory awareness
• Stimulasi elektrikal
• Terapi latihan
• Penyesuaian peralatan yang digunakan
Rehabilitasi Disfagia

Teknik postural
Rehabilitasi Disfagia

Modifikasi volume dan kecepatan pemberian makanan

• Pemberian makanan dalam jumlah terlalu banyak dan terlalu cepat akan
menyebabkan terkumpulnya bolus di dalam laring dan menyebabkan
aspirasi.
• Pemberian makanan dalam jumlah sedikit dan secara lambat akan
mengurangi terjadinya aspirasi.
Rehabilitasi Disfagia

Modifikasi diet
• Modifikasi tekstur bolus sangat diperlukan untuk mencegah terjadinya
aspirasi.
• The Academy of Nutrition and Dietetics telah membuat rencana diet
untuk penderita disfagia. Dikenal sebagai the National Dysphagia Diet.
Diet disfagia memiliki 4 level makanan.
• Level 1. Ini adalah makanan yang dihaluskan atau halus
• Level 2. Ini adalah makanan lunak yang perlu dikunyah.
• Level 3. Ini termasuk makanan lunak-padat yang perlu dikunyah
lebih banyak.
• Level 4. Level ini termasuk semua makanan.
Rehabilitasi Disfagia

Modifikasi diet

Gambar. The International Dysphagia Diet Standardisation Initiative 2016

Rehabilitasi Disfagia

Compensatory swallowing maneuver

• Manuver menelan dirancang untuk menempatkan bagian tertentu dari
proses menelan normal dibawah kontrol volunter yang meliputi:
• Effortful swallow
• Supraglotic swallow
• Super-supraglotic swallow
• Mandehlson maneuever
Rehabilitasi Disfagia

Teknik untuk memperbaiki oral sensory awareness

• Menekan sendok ke arah bawah melawan lidah saat pemberian
makanan ke dalam mulut.
• Memberikan bolus dengan karakteristik sensorik tertentu
• Memberikan bolus yang harus dikunyah sehingga proses mengunyah
tersebut akan memberikan stimulasi oral.
• Memberikan volume bolus yang besar.
• Thermal tactile stimulation (TTS)
Rehabilitasi Disfagia

Stimulasi elektrikal
• Neuromuscular electrical stimulation (NMES) bekerja dengan
memberikan stimulasi listrik pada otot-otot menelan lewat elektroda
yang ditempatkan di atas otot-otot tersebut.

Gambar. Neuromuscular electrical stimulation (NMES)

Rehabilitasi Disfagia

Terapi latihan
• Terapi latihan digunakan untuk menguatkan otot-otot, meningkatkan
lingkup gerak sendi (LGS) dan koordinasi dari mulut, rahang, bibir, lidah,
palatum, dan pita suara.
• Terapi latihan yang biasanya digunakan antara lain: latihan LGS rahang,
latihan penguatan otot lidah, latihan adduksi pita suara, dan latihan
metode Shaker
Rehabilitasi Disfagia

Penyesuaian peralatan yang digunakan

• Peralatan tersebut misalnya gelas dengan sedotan, nose cutout cup,
plate guard, sedotan, serta garpu dan sendok yang dimodifikasi.

Gambar. nose cutout cup dan plate guard

Daftar Pustaka

1. Longemann JA. Evaluation and Treatment of Swallowing Disorder (Second Edition). Austin: Pro-ed, 1998.

2. Palmer JB, Pelletier CA, Matsuo K. Rehabilitation of patient with swallowing disorder. In: Braddom RL, editor. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: Elsevier Saunders, 2007; p. 581-600.

3. The Netter Collection of Medical Illustrations. 2nd Edition. Nervous System. Volume 7. Part II. Philadelphia: Elsevier, 2011

4. Zorowitz RD. Speech therapy and disorder of deglutition. In: Lazar RB, editor. Principles of Neurologic Rehabilitation. Chicago: Mc Graw-Hill, 1997; p. 491-511.

5. Skavaria AM, Schroeder-lopez RA. Dysphagia Management. In: Gillen G, Burkhard A, editors. Stroke Rehabilitation: A Functional Based Approach. St Louis: Mosby, 1998; p. 407-22.

6. Prasad GA. Clinical approach to a patient with dysphagia. Medicine update. Available from: http://www.apiindia.org/pdf/medicine_update_2007/63.pdf

7. Symposium & Workshop Bronchoesophagology. Syafrita Y. Disfagia pada Kelainan Sistem Saraf Pusat

8. Caplan LR. What Remain After Stroke. In: Stroke. St. Paul: AAN Press, 2005; p. 139-54.

9. Finestone HM, Greene-Finestone LS. Rehabilitation Medicine: 2. Diagnosis of dysphagia and its nutritional management of stroke patients. CMAJ. 2003;169(10): 1041-4.

10. Hardy E. Bedside evaluation of dysphagia. Imaginart International. 1995;1:33-34.

11. Miller RM, Groher M, Yorkston KM, Rees TS, Palmer JB. Speech, language, swallowing and auditory rehabilitation. In: Delisa JA, Gans BM, Walsh NE. editors. Physical Medicine and Rehabilitation, Principle
and Practise, Volume 1 (Fourth Edition). Philadelphia: Lippincot Williams and Wilkins, 2005; p. 1025-50.

12. Ramsey DJC, Smithard DG, Kalra L. Early assesment of dysphagia and aspiration risk in acute stroke patient. Stroke. 2003;34:1252-7.

13. Pikus L, Levine MS, Yang YX, Rubesin SE, Katzka DA, Laufer I, et al. Videofluoroscopic studies of swallowing dysfunction and the relative risk of pneumonia. AJR. 2003;180:1613-6.

14. Tsukada T, Taniguchi H, Ootaki S, Yamada Y, Inoue M. Effect of food texture and head posture on oropharyngeal swallowing. J Appl Physiol. 2009;106:1848-57.

15. Nutritional Guidelines For Symptom Management: Dysphagia. BC Cancer Agency Care and Research. Available from: http://www.bccancer.bc.ca/NR/rdonlyres/5C9BA6AE-C7EC-40FA-AAEF-
2B81AA26BEE5/56309/Dysphagia.pdf

16. The Academy of Nutrition and Dietetics. https://www.eatright.org/

17. Tan J. Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. St Louis: Mosby, 1998:515-37

18. Lim KB, Lee HJ, Lim SS, Choi YI. Neuromuscular electrical stimulation and thermal tactile stimulation for dysphagia caused by stroke. J Rehabil Med.2009;41:174-8.

19. Wijting Y. Neuromuscular Electrical Stimulation The Treatment of Dysphagia : a Summary of the Evidence. St. Paul: Empi Recovery Science, 2009.