TUTORIAL KLINIK

TRANSCRANIAL MAGNETIC STIMULATION (TMS) MAULANA IMAN SAPUTRA

Apa itu TMS?

Metode neurostimulasi / neuromodulasi non-invasif

Tujuan:
Depolarisasi - membuat potensi membran sel lebih positif
Hyperpolarization - membuat potensi membran sel lebih
negatif
Menginduksi manipulasi terkontrol dan tidak terkontrol
pada perilaku seseorang
Bagaimana cara bekerjanya?

Menggunakan medan magnet yang

berubah dengan cepat untuk
menginduksi arus listrik lemah, melalui
sebuah tembakan.
Diinduksi oleh induksi elektromagnetik
Umumnya tidak sampai tidak lebih
dari 5 cm ke otak

Medan magnet diletakkan di atas

kepala; Tembakan menembus kulit
dan tengkorak.
Jenis-jenis kumparan medan magnet TMS
B
C
Figure-8 coil A
Double-cone coil
Round coil

Four-leaf coils juga digunakan (tidak ada

pada gambar)
Macam-Macam TMS

Single-Pulse TMS - Memberikan satu stimulus pada satu waktu

Paired-Pulse TMS - Pasangan stimulus dipisahkan oleh interval

variabel

Repetitive TMS (rTMS) Ditembakkan secara berkala (bisa

berfrekuensi rendah atau tinggi)
Persiapan TMS

Pemeriksaan Klinis,
Pemeriksaan Neurobehavior,
Penelusuran Riwayat Kejang,
Ada Tidaknya Metal Atau Logam Pada Otak Atau Tubuh,
Skrining Fungsi Sel Saraf Otak.
Indikasi

Stroke, Parkinson, Pasca Trauma Otak Dan Saraf,

Neuropati, Distonia, Depresi, Gangguan Bahasa (Sulit
Bicara), Gangguan Kognitif, Gangguan Anxietas, dan
Tinnitus.
Kontraindikasi

Mutlak: Logam di Cranium, Tekanan intrakranial meningkat, garis

intracardiac.
Relatif: Kehamilan, Anak-anak, penyakit jantung, alat pacu jantung,
medication pump, obat-obatan yang menurunkan ambang kejang,
epilepsi (atau riwayat keluarga), riwayat cedera kepala mayor atau
stroke, bedah saraf otak, gangguan neurologis & kejiwaan utama.

*Orang dengan kontraindikasi relatif biasanya dikecualikan dari

penelitian yang menargetkan pertanyaan neurologis dasar. Namun,
terkadang mereka termasuk dalam uji klinis.
Pemberian TMS

Satu program terapi TMS diberikan sebanyak 10 kali selama 2 minggu secara
berurutan. Minggu pertama diberikan 1 kali sehari selama 5 hari, kemudian jeda
2 hari untuk mengistirahatkan otak setelah pemberian stimulasi, lalu dilanjutkan
minggu kedua selama 5 hari juga seperti minggu pertama. Satu kali pemberian
TMS dapat berlangsung antara 10-20 menit untuk masing-masing sisi otak yang
ingin distimulasi.
Pemilihan lokasi pemberian tergantung dari kebutuhan pasien. Misalnya pada
pasien yang mengalami gangguan bicara, maka sel-sel saraf yang berfungsi
untuk bicara yang akan distimulasi. Pada pasien dengan gangguan motorik
seperti tidak bisa berjalan, maka akan dipilih lokasi yang sesuai yang mengatur
proses berjalan. Demikian juga untuk gangguan lainnya pemberian TMS
disesuaikan dengan fungsi otak yang terganggu.
Dua Macam Kategori

Sebagai Diagnosis
Sebagai Terapi
Diagnostik

Digunakan secara klinis untuk:

Mengukur aktivitas listrik sirkuit otak tertentu
Survei kerusakan pada otot tertentu, yaitu pada stroke,
multiple sclerosis, penyakit motor neuron, dan gangguan
lainnya
Mengidentifikasi tumor dan lesi lainnya untuk
menghasilkan gambaran pra operasi motor
 Secara diagnostik, satu-satunya persetujuan FDA (Food and Drug
Admisnistration) untuk TMS adalah Sistem Stimulasi Otak yang
ditujukan untuk perencanaan pra-operasi pada pasien yang
menjalani operasi otak.
Terbukti sama suksesnya dengan metode pencitraan tradisional
dalam memproduksi peta pra operasi motor.
Bila dibandingkan dengan stimulasi kortikal langsung (DCS), TMS
mampu mengenali setiap jalur motor yang dipetakan oleh DCS.
Terapeutik

rTMS
Digunakan untuk rehabilitasi dan meringankan gejala
Terapi yang diberikan biasanya untuk gangguan tic,
autisme, migrain, tinnitus, dan dalam pengobatan
gangguan kejiwaan tertentu termasuk PTSD, skizofrenia,
dan yang populer, Major Depressive Disorder
 FDA saat ini hanya menyetujui rTMS sebagai pengobatan untuk Major Depressive Disorder
(MDD).
Umumnya hasil yang cukup konsisten:
Ebmeier dan rekannya - melakukan penelitian 5 hari dengan 15 pasien yang meminta
mereka untuk diobati dua kali sehari. Pada akhir penelitian, para peserta melihat
pengurangan 44% pada skala depresi Hamilton.
Percobaan lain yang menguji 100 pasien, hasilnya sebagian besar tahan terhadap
pengobatan.
Uji coba yang dilakukan saat ini meliputi penggunaan TMS pada: autisme, MDD,
peningkatan aphasia bicara
Resiko / Efek Samping

Efek samping yang umum: nyeri lokal, sakit kepala, dan ketidaknyamanan ringan
Dapat berpotensi merubah objek feromagnetik (misalnya pelat tengkorak
titanium)
Dapat menyebabkan tegangan pada perangkat elektronik / kabel terdekat
Peningkatan sementara dalam ambang batas pendengaran
Dapat menginduksi kejang
Syncope
Protokol TMS
Studi Tentang TMS

PARKINSON: Sebuah studi neuroimaging fungsional pasien dengan

penyakit Parkinson mengungkapkan bahwa TMS berulang
meningkatkan konsentrasi dopamin endogen dalam striatum
ipsilateral (Strafella et al., 2001).
AFASIA: Frekuensi tinggi (10 Hz) RTMS dari kiri dorsolateral prefrontal
cortex (DLPFC) meningkatkan pelepasan dopamin di ipsilateral
Brodmann daerah 25/12 dan 32 serta di daerah Brodmann 11, di
korteks orbitofrontal medis (Cho dan Strafella 2009 ).
 DEPRESI: Penggunaan TMS sebagai antidepresan. Beberapa penelitian
menunjukkan bahwa frekuensi rendah TMS di atas verteks mungkin memiliki efek
antidepresan. Berdasarkan temuan fungsi prefrontal abnormal pada depresi dan
bukti bahwa modulasi fungsi prefrontal terkait dengan efikasi ECT.
TMS prefrontal dapat digunakan sebagai efek antidepresan atau antimanik
jangka pendek. Pada tingkat klinis, TMS pada akhirnya dapat menawarkan
alternatif untuk depresi berat atau pada orang yang tahan pengobatan,
terutama karena profil efek samping TMS relatif tidak berbahaya. TMS berulang
tidak memiliki gejala sekuensial kognitif. Potensi penggunaan TMS lainnya
mungkin sebagai agen tambahan untuk mempercepat respons klinis pada
pasien yang diobati secara farmakologi.
 ANXIETAS DISORDER: Dalam percobaan acak stimulasi prefrontal kiri
dan kanan pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif,
ditemukan bahwa satu sesi rekombinan prefrontal kanan
mengurangi dorongan kompulsif selama 8 jam. Mood juga
meningkat sementara. Dengan menggunakan probe TMS,
kelompok yang sama melaporkan penurunan penghambatan
intrakortikal pada pasien dengan gangguan obsesif-kompulsif,
bahwa pasien yang mengalami stimulasi stres posttraumatic di atas
korteks motorik juga mengalami penurunan kecemasan.
 SKIZOFRENIA: TMS jarang digunakan untuk mempelajari skizofrenia, hanya ada 1 laporan
rangkaian klinis terbuka rTMS lambat yang mengakibatkan kecemasan berkurang pada
pasien dengan gejala negatif yang menonjol, ditemukan bahwa sesi rTMS cepat ke
DLPFC kiri dikaitkan dengan gejala negatif yang sedikit membaik.
MOVEMENT DISORDER: Aplikasi terapeutik TMS dalam gangguan gerakan bersifat
permulaan. Roda cepat rTMS di korteks motor telah dilaporkan dapat meningkatkan
kinerja pada beberapa tindakan motorik di Parkinson. rTMS lambat telah dilaporkan
memperbaiki distonia.
EPILEPSI: TMS mengakibatkan ambang motor berkurang pada pasien dengan epilepsi
yang tidak diobati. Secara garis besar, ada 1 laporan efek menguntungkan yang
potensial dari rTMS lambat dalam tipe mioklonus.
 TINNITUS: Menguji efek langsung dari 1 Hz-rTMS dalam desain crossover yang dikontrol
plasebo (n = 8): Kondisi: Stimulasi pada oksiput bagian bawah; Jarak coil-ear dicocokkan
tiap individu untuk menghasilkan tingkat kebisingan yang sama; Sensasi tak sedap sama
sebanding dengan verum & sham Hasil: Subyektif menunjukkan tanda. Penurunan
intensitas tinnitus untuk verum, tapi tidak untuk sham.
Daftar Pustaka

Hallet, Mark; Pascual-Leone, Alvaro ; Rossi, Simone; Rossini, Paolo M. "Safety, ethical
considerations, and application guidelines for the use of transcranial magnetic stimulation
in clinical practice and research" Clinical Neurophysiology 120. 12 (2009): 2008-2039.
Web. US National Library of Medicine National Institutes of Health.
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3260536/
Jahanshahi M and Rothwell J. (2000). Trancranial magnetic stimulation studies of
cognition: an emerging field. Exp Brain Res 131:1-9.
http://www.medscape.org/viewarticle/420840
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22579164
http://ftp.kyb.mpg.de/kyb/chaimow/For%20Me/TMS/Thielscher_Lecture_Session3.pdf
Trancranial Magnetic Stimulation

Understanding Brainsway Deep TMS Treatment for Depression (1).mp4

Thankyou~