Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

ABSTRAK

Stimulasi magnetik transkranial berulang (RTMS) adalah metode stimulasi otak non-
invasif yang baru-baru ini dikembangkan untuk pengobatan gangguan kejiwaan
dan neurologis. Meskipun mekanisme kerjanya yang pasti masih belum jelas, bukti
saat ini menunjukkan perannya dalam menyebabkan penghambatan dan eksitasi
jangka panjang pada neuron di area otak tertentu. Seiring dengan semakin
banyaknya bukti yang mendukung RTM sebagai alat terapi; ada kebutuhan untuk
mengembangkan protokol standar untuk administrasinya. Belum ada laporan
mengenai efek samping serius apa pun dengan rTMS, meskipun penggunaannya
dibatasi pada mereka yang memiliki implan magnetis atau mengalami kejadian
neurologis atau jantung yang merugikan baru-baru ini. Dari semua indikasi
psikiatrik RTM, bukti paling kuat menunjukkan pengobatan depresi unipolar yang
sulit disembuhkan. Makalah ini mengulas literatur kontemporer yang menyoroti
evolusi RTM sebagai alat diagnostik dan terapeutik, terutama dalam pengelolaan
depresi yang resistan terhadap pengobatan.

Energi bersifat dinamis, mempunyai frekuensi, dapat berubah bentuk dan bersifat
elektromSagnetik (EM). Semua atom, bahan kimia, dan sel menghasilkan medan EM
(EMF) sendiri dan seluruh 70 triliun sel dalam tubuh berkomunikasi melalui
pertukaran EM.[1 ] Gangguan aliran energi EM dalam sel dapat menyebabkan
gangguan metabolisme sel dan perannya dan mungkin menjadi penyebab utama
dari setiap proses penyakit. Prinsip-prinsip ini telah menyebabkan ledakan
informasi mengenai pemahaman otak normal dan abnormal dalam beberapa
dekade terakhir. penggonggongdkk.menemukan induksi gerakan jari tangan dan
kaki melalui penggunaan kumparan magnet yang ditempatkan pada korteks
motorik.[2 ] Stimulasi magnetik transkranial (TMS) adalah prosedur neurofisiologis
untuk stimulasi non-invasif pada sistem saraf. Ini melibatkan penerapan medan
magnet yang berubah dengan cepat ke lapisan superfisial korteks serebral, yang
secara lokal menginduksi arus listrik kecil, yang dikenal sebagai “arus Eddy atau
Foucault.” Korteks serebral bertindak sebagai kumparan sekunder dalam situasi ini.
[3 ] TMS memiliki keunggulan dibandingkan terapi elektrokonvulsif (ECT) karena
terfokus dan melewati impedansi tengkorak dan jaringan superfisial. Oleh karena
itu, diperlukan kekuatan stimulus yang lebih rendah dan kebutuhan akan kejang
yang sebenarnya atau bentuk anestesi apa pun dapat dihilangkan sepenuhnya.
Namun, meskipun banyak bukti yang mendukung kegunaannya dalam kasus-kasus
tertentu, orang-orang yang skeptis terus mempertanyakan kemanjurannya dan
penggunaan TMS berulang (rTMS) masih kurang. Oleh karena itu, dirasakan adanya
kebutuhan untuk meninjau data evolusi secara sistematis
dan penggunaan TMS dalam pengobatan depresi refrakter. Kami
menelusuri PubMed/MEDLINE, EMBASE, PsycInfo, dan Web of Science dari
awal hingga Juli 2018. Dua penulis (AC dan RKS) secara independen
melakukan penelusuran. Ketidaksepakatan didiskusikan dengan penulis
lain (PSB dan KS) dan diselesaikan melalui konsensus.

PERKEMBANGAN STIMULASI MAGNETIK TRANSKRANIAL

MODERN
Eksperimen tentang stimulasi listrik pada korteks serebral dimulai pada tahun 1874
di mana respons motorik kontralateral ditimbulkan. Hukum induksi
elektromagnetik diberikan oleh Faraday pada tahun 1881.[4 ] d'Arsonval (1896)
memelopori penggunaan medan magnet untuk menginduksi stimulasi kortikal.[5 ]
Pada tahun 1959, Kolindkk.[6 ] mencapai stimulasi saraf dengan menggunakan
energi magnet pada katak yang meletakkan dasar bagi stimulasi EM pada jaringan
saraf untuk tujuan diagnostik dan terapeutik. Dalam beberapa tahun terakhir,
terdapat kemajuan pesat dalam pengembangan bentuk kumparan untuk
memastikan medan magnet terkonsentrasi guna mencapai kontrol yang lebih baik
terhadap tingkat eksitasi spasial. Meskipun bentuk pengobatan lama memerlukan
waktu hingga 37 menit per sesi, dengan stimulasi ledakan theta frekuensi tinggi
(HF), sesi tersebut hanya dapat berlangsung selama beberapa menit saja.[7 ]
Kemungkinan besar protokol pengobatan akan mengalami penyempurnaan lebih
lanjut di tahun-tahun mendatang sehingga lebih nyaman bagi pasien.

Mekanisme aksi
TMS menggunakan prinsip induksi EM. Menurut prinsip induksi EM ketika
arus listrik dialirkan melalui kumparan (kumparan primer), akan timbul
medan magnet. Ketika fluks magnet mengalir ke kumparan sekunder
(jaringan saraf), medan listrik sekunder diinduksi, dan ini menyebabkan
rangsangan yang sama.[5 ] Neuron memiliki proses aksonal yang bengkok
atau melengkung, tegak lurus terhadap garis gaya medan magnet. Mereka
bertindak seperti kumparan sekunder dan karenanya mengalami efek listrik.[
8 ,9 ] Oleh karena itu, dengan mengubah arah aliran arus pada HF, medan
magnet bolak-balik yang cepat dapat dihasilkan
pada gilirannya merangsang neuron di bawahnya dan seratnya. Fenomena
penerapan rangsangan seperti itu dalam pulsa dikenal sebagai stimulasi EMF
berdenyut yang menyebabkan depolarisasi terus-menerus. Stimulasi berdenyut ini
diketahui memperbaiki gangguan fungsi sel dan membantu penyembuhan. TMS
berulang bekerja berdasarkan prinsip serupa dan dengan demikian menghasilkan
efek klinis yang dapat diamati.[10 ]

EFEK STIMULASI MAGNET TRANSKRANIAL

Efek stimulasi RTM pada permukaan kortikal bergantung pada frekuensi

rangsangan. Pada frekuensi rendah (LF), yaitu <1 Hz, rTMS bersifat
penghambatan pada korteks di bawahnya sedangkan stimulasi pada HF, yaitu,
> 5 Hz, bersifat rangsang.[11 ,12 ] Dalam studi TMS, rangsangan kortikal (CSE) dapat
dinilai dengan perhitungan ambang batas motorik istirahat (RMT) atau dengan
perhitungan Potensi bangkitan motorik (MEP). RMT adalah intensitas stimulasi
minimal yang diperlukan untuk menghasilkan respons motorik (kedutan) yang
andal pada otot perifer. Kekuatan stimulus kemudian dihitung berdasarkan RMT
dan biasanya 120% dari RMT. Dalam metode lain untuk menghitung CSE, stimulus
tes disesuaikan untuk menghasilkan respons MEP hingga 0,5 mV. Ukuran MEP
adalah respons rata-rata terhadap serangkaian pulsa yang diterapkan pada
intensitas stimulator yang konsisten. HF rTMS (yaitu,
> 5 Hz) tampaknya menghasilkan peningkatan ukuran MEP yang persisten dan
penurunan penghambatan kortikal.[13 ]

Efek TMS bisa akut atau berkepanjangan tergantung pada cara

stimulasinya.

Efek akut

Efek akut TMS akan bergantung pada area korteks yang distimulasi. Di
korteks motorik primer, ini menghasilkan aktivitas otot yang disebut
potensi motorik (MEP). Di korteks oksipital, ini menghasilkan kilatan
cahaya atau distorsi visual yang juga dikenal sebagai fosfena. Di area lain,
hal ini dapat menyebabkan gangguan kognisi atau gangguan bicara.[14 ]
Efek berkepanjangan

rTMS dapat meningkatkan atau menurunkan rangsangan neuron

kortikal tergantung pada frekuensi rangsangan. Mekanisme efek ini
diyakini mencerminkan perubahan kemanjuran sinaptik seperti
potensiasi jangka panjang atau depresi jangka panjang. Mekanisme
lain yang diusulkan termasuk perubahan tingkat faktor neurotropik
seperti BDNF, modulasi CSE, dan konektivitas fungsional antar sirkuit
otak.[8 ] Dalam tinjauan sistematis pasien yang diobati dengan ECT,
Fidalgodkk.melaporkan korelasi hasil klinis dengan perubahan tingkat
BDNF.[15 ] Meskipun penelitian dilakukan pada pasien yang menjalani
ECT, mekanisme biologis yang mendasarinya mirip dengan RTM.

Kedalaman stimulasi

Tergantung pada jenis kumparan dan intensitas rangsangan yang digunakan, kedalaman
rangsangan dapat bervariasi dari 2 hingga 4 cm di bawah permukaan kortikal. Artinya
hanya struktur otak dangkal yang dapat dirangsang.[13 ] Oleh karena itu, mencapai
keseimbangan dalam pertukaran fokus-kedalaman adalah masalah penelitian yang intensif.
Kumparan tipe Gambar-8 menunjukkan fokus kedalaman yang unggul dibandingkan
kumparan lainnya.[16 ,17 ]

Pemberian stimulasi magnetik transkranial

Persetujuan yang diinformasikan – Semua pasien harus diberitahu tentang prosedur,

peran pengobatan, dan efek samping yang diharapkan.

Layar keamanan stimulasi magnetik transkranial – Ini adalah kumpulan

standar 13 pertanyaan yang diajukan oleh Rossidkk.[18 ] atas nama
Federasi Internasional Neurofisiologi Klinis.

Food and Drug Administration (FDA) merekomendasikan setidaknya 20 sesi yang

tersebar selama 4–6 minggu dengan frekuensi minimal 5 kali seminggu untuk
depresi yang resistan terhadap pengobatan (TRD). Penting juga untuk mengukur
gejala dengan bantuan kuesioner standar untuk memantau kemajuan mingguan
atau kekurangannya. Kuesioner yang dinilai sendiri dalam bahasa lokal
bahasa daerah (seperti Inventarisasi Depresi Beck) adalah instrumen yang berguna karena
menghilangkan bias pengamat.[19 ,20 ]

Posisi kumparan di kulit kepala

Saat memberikan TMS, penting untuk menentukan posisi kulit kepala

dan orientasi kumparan untuk efek terapeutik yang optimal. Dalam
model eksperimental, sel-sel yang tumbuh merespons secara berbeda
terhadap pergerakan medan listrik. Mereka cenderung sejajar atau
antiparalel dengan vektor medan, suatu proses yang dikenal sebagai
galvanotaksis.[21 ] Gaya-gaya dalam arah tegak lurus dan sejajar
dengan medan listrik bersaing satu sama lain dalam cara yang
bergantung pada tegangan, yang pada akhirnya mengatur lintasan sel
di hadapan medan listrik.[22 ] Karena hipofungsi korteks prefrontal
dorsolateral kiri (DLPFC) telah terlibat dalam patofisiologi beberapa
penyakit kejiwaan termasuk gangguan depresi; ini tetap menjadi area
stimulasi yang disukai di sebagian besar penelitian.[23 ] Ada dua cara
untuk menentukan landmark permukaan DLPFC:

Teknik 5 cm – Sekitar 05 cm ke arah kiri titik ditandai dan sekitar 02 cm

di depannya terletak korteks motorik. Korteks motorik secara
fungsional terlokalisasi sebagai posisi kulit kepala di mana TMS
membangkitkan gerakan motorik dan potensi pembangkitan motorik
(MEP) yang dapat diukur di tangan kontralateral. Lokasi stimulasi
korteks prefrontal ditentukan 5 cm anterior lebih jauh di depan jalur
motorik pada garis parasagital. Ini sesuai dengan area antara posisi F3
dan F5 pada sistem perekaman EEG 10-20.[24 ]

Metode navigasi saraf – Metode ini secara teoritis lebih tepat dan menggunakan
pemindaian MRI untuk menentukan DLFPC dengan navigasi video langsung.
Fitzgeralddkk.[25 ] mempelajari 51 pasien dengan depresi yang resistan
terhadap pengobatan menggunakan metode ini dan membandingkan subjek
kontrol yang cocok dengan teknik standar 5 cm dan menemukan respons yang
unggul pada akhir 3 minggu. Namun, metode ini belum mendapatkan
popularitas mungkin karena tingginya biaya peralatan.[26 ]

Menurut literatur yang ada, metode 5 cm tetap merupakan metode yang

cukup andal dan populer dalam kaitannya dengan sesi RTM harian.
Orientasi kumparan dalam stimulasi magnetik transkranial berulang

Dalam model klinis dan eksperimental rutin dengan RTM, amplitudo

potensi bangkitan otot (MEP) merupakan indikator efek maksimum dari
orientasi tertentu dengan mengacu pada posisi kepala. Stimulasi
optimal telah dilaporkan jika arus kumparan berada pada sudut 45°
terhadap dataran sagital.[27 ,28 ]

Terminologi dan pertimbangan dosis terkait dengan

stimulasi magnetik transkranial

Ini adalah istilah yang sering ditemui saat menggunakan RTM baik dalam model
eksperimental atau pengobatan. Penjelasan rinci tentang istilah-istilah ini
diberikan dalamTabel 1 . Perlu dicatat bahwa mesin rTMS modern memiliki
perangkat lunak bawaan yang secara otomatis melakukan sebagian besar
perhitungan ini meskipun RMT harus ditentukan oleh salah satu metode yang
disebutkan di atas dan protokol yang telah dipilih sebelumnya harus disebutkan
ke mesin.[8 ,9 ]

Tabel 1
Berbagai istilah yang digunakan dalam stimulasi magnetik transkranial[5 ,8 ]

Ketentuan Keterangan

Rangsangan Ukuran medan magnet, umumnya dinyatakan dalam persentase kapasitas mesin
kekuatan maksimum (sekitar 1-3 T)

Kekuatan stimulus minimum yang menghasilkan 5 respon motorik dari 10 rangsangan bila
MT
diterapkan pada area otot tertentu misalnya area ibu jari

Frekuensi Jumlah rangsangan yang diberikan dalam 1 detik

Pulsa tunggal Stimulus tunggal diberikan setelah selang waktu tertentu, misalnya setiap 5 detik
Ketentuan Keterangan

Frekuensi Jumlah rangsangan dalam denyut tertentu

Kereta pulsa Beberapa pulsa diberikan secara terus menerus dalam jangka waktu tertentu

Antar kereta
Kesenjangan waktu antara dua kereta
selang

Berulang-ulang Rangkaian denyut yang diterapkan pada satu area otak, lambat: Frekuensi rendah <1 Hz, cepat (frekuensi
TMS tinggi) >1 Hz

Tiga pulsa magnetik dengan interval antar-stimulus 20 m (50 Hz) diterapkan berulang
Theta meledak kali setiap 200 m mewakili ritme theta 5 Hz. (Oleh karena itu dinamakan theta karena
sesuai dengan ritme theta pada EEG)

Jangka waktu dalam sehari ketika RTM diberikan; biasanya dalam satu sesi beberapa
Sidang
kereta dikelola (1200-3000)

MT - Ambang motor; TMS - Stimulasi magnetik transkranial; EEG -

Elektroensefalografi; rTMS - TMS berulang

Protokol pengobatan dan kemanjurannya

Ringkasan singkat dari protokol-protokol ini dan hasilnya diberikan dalam

bentuk tabel sesuaiMeja 2 . Dalam dua dekade terakhir, penelitian berfokus
pada pembuatan protokol yang baik yang dapat direplikasi di berbagai
penelitian. Namun, peluangnya masih terbuka lebar dan protokol-protokol baru
sedang diusulkan.
Meja 2
Berbagai protokol yang digunakan untuk pengobatan depresi resisten

Bertahun-tahun Penulis Protokol/prosedur/temuan/keterangan

Studi buta-buta label terbuka. Dua puluh satu pasien diobati dengan subthreshold
Boutroset
2002 (80% RMT) selama 10 sesi selama 2 minggu (20 Hz, rangkaian 2 detik, 20 rangkaian).
Al.[29 ]
Tidak ada kemajuan klinis berarti yang dicapai

Meta-analisis sistematis dan tinjauan berbagai protokol. rTMS tidak berbeda

2005 Modiste[30 ]
dengan pengobatan palsu pada depresi berat

Uji coba acak terkontrol palsu. 199 pasien TRD. Korteks prefrontal kiri pada 120% MT
(10 Hz, durasi latihan 4 detik, dan interval antar kereta 26 detik) selama 37,5 menit
2010 Georgedkk.[31 ] (3000 pulsa per sesi) menggunakan kumparan inti padat angka delapan.
Kemungkinan mencapai remisi adalah 4,2 kali lebih besar dengan RTM aktif
dibandingkan dengan palsu

Studi label terbuka. Sembilan belas pasien menerima RTM prefrontal kiri setiap hari
pada 120% MT istirahat, 10 Hz, 5 detik aktif, dan 10 detik nonaktif dan dengan rata-
rata 6.800 rangsangan per sesi (34.000 rangsangan per minggu), dosis RTM yang lebih
2011 Hadleydkk.[32 ] tinggi ini dapat ditoleransi dengan baik tanpa efek samping yang signifikan. dampak
atau kejadian buruk. Seluruh dimensi yang diukur menunjukkan perbaikan, banyak
yang menunjukkan perbaikan dalam 1-2 minggu. Mungkin yang paling penting,
keinginan bunuh diri berkurang pada 67% pasien hanya dalam waktu 1 minggu

Dua puluh lima pasien dibandingkan dengan kontrol yang cocok. Kasus
menerima 1800 rangsangan/hari, 1-Hz, pada 110% RMT; Lima kali/minggu. Pada
minggu ke 4, tingkat respons terhadap gangguan panik adalah 50% dengan RTM
Mantovaniet
2013 aktif dan 8% dengan RTM palsu. Setelah 8 minggu RTM aktif, tingkat respons
Al.[33 ]
adalah 67% untuk gejala panik dan 50% untuk gejala depresi. Perawatan yang
lebih lama menghasilkan hasil yang lebih baik untuk gangguan panik dan
depresi berat

Studi terbuka prospektif. 65 pasien lansia depresi, 6 hari/minggu, selama 3

Hizli Sayaret
2013 minggu. 100% RMT, 25 Hz, durasi 2 detik, 20 kali dengan interval 30 detik. Total
Al.[34 ]
1000 pulsa. Perawatan aman dan efektif

Studi acak, terkontrol, double-blind, single-center dengan dua lengan paralel.

Bulteauet Semburan theta terputus-putus, 80% MT, 50Hz, frekuensi semburan 5Hz, 3
2017
Al.[35 ] pulsa, jumlah semburan 3, waktu siklus 10 detik, jumlah siklus 20, 600 pulsa.
Studi yang sedang berlangsung
 Bertahun-tahun Penulis Protokol/prosedur/temuan/keterangan

FDA (AMERIKA SERIKAT)[36 ] 120% di atas MT, 10 Hz, durasi pulsa: 4 detik, 10 pulsa per detik, mati 26
2011/2017 2011 dan RC detik, jumlah kereta 75, 3000 pulsa, total waktu perawatan aktual: 37,5
Psikologi (Inggris)[37 ] menit

Para penulis meninjau protokol yang ada dan kemanjurannya serta

Wilson Dan St
2016 menyerukan keseragaman dan standarisasi prosedur. Mereka juga
George[38 ]
mengakui kemajuan pesat dan menganjurkan pengumpulan data

Uji klinis acak, multisenter, dan tersamar ganda di mana 205 peserta menerima
RTM 10 Hz dan 209 peserta menerima iTBS. Setelah 4-6 minggu pengobatan,
pembuat kesalahanet
2018 kedua kelompok mengalami peningkatan skor depresi dan tidak ada perbedaan
Al.[7 ]
yang signifikan antara kedua kelompok yang menyiratkan bahwa ledakan iTBS
menawarkan keuntungan dalam hal waktu per pasien.

Protokol untuk memberikan TMS secara bertahap berkembang dan sejalan dengan teknologi dan penelitian di
bidang biosains. Tabel ini menunjukkan evolusi dan penyempurnaan protokol untuk TMS. Patut dicatat bahwa
protokol terbaru mendukung peran TMS dalam TRD dan memakan waktu lebih sedikit. DLPFC yang dominan (kiri)
adalah tempat stimulasi yang disukai di sebagian besar penelitian. MT - Ambang motor; RMT - MT Istirahat; TMS -
Stimulasi magnetik transkranial; rTMS - TMS berulang; TRD - Depresi yang resistan terhadap pengobatan; iTBS -
Stimulasi ledakan theta yang terputus-putus; DLPFC - Dorsolateral
korteks prefrontal

Indikasi/aplikasi stimulasi magnetik transkranial

Apa yang awalnya dimulai sebagai alat diagnostik yang murni non-invasif,
perlahan-lahan muncul sebagai alat yang efektif di tangan seorang dokter
yang sibuk menangani kondisi kejiwaan dan neurologis yang sulit dan kronis.
Pembahasan di bawah ini dibatasi pada aplikasi psikiatri, khususnya untuk
TRD.

Aplikasi investigasi/diagnostik

Awalnya, peran TMS terbatas pada penelitian otak eksperimental untuk

melokalisasi area motorik dan sensorik. Ketika dikombinasikan dengan
pencitraan resonansi magnetik fungsional, tomografi emisi positron, atau
tomografi komputer emisi foton tunggal, TMS menunjukkan integritas
fungsional struktur saraf intrakortikal dan memberikan informasi
tentang konduksi sepanjang berbagai serabut, fungsi akar saraf dan
jalur motorik perifer. Ini juga dapat membantu dalam melokalisasi
tingkat lesi dalam sistem saraf pada kondisi seperti stroke, cedera, atau
demielinasi/sklerosis.[39 ]

Kegunaan terapeutik

TMS perlahan mendapatkan popularitas sebagai alat terapi yang berguna dalam
banyak gangguan kejiwaan meskipun FDA telah menjelaskan perannya hanya
pada depresi unipolar mayor dan gangguan obsesif-kompulsif. Makalah ini
berfokus terutama pada bukti terkini yang mendukung perannya dalam
pengobatan depresi unipolar. Temuan-temuan tersebut dirangkum dalamTabel
3 . George dan Wassermann[40 ] pertama kali melaporkan manfaat RTM harian
terhadap PFC kiri dalam depresi resisten yang selanjutnya dikuatkan oleh
Pascual-Leonedkk.[41 ] pada tahun 1996 dan Liudkk.[42 ] Dalam metaanalisis
mereka, tingkat gabungan untuk kelompok RTM masing-masing adalah 46,6%
dan 22,1% untuk respons dan remisi. Rasio odds yang dikumpulkan adalah 5,12
(interval kepercayaan 95%; 2,11–12,45,P=0,0003). Jumlah yang diperlukan untuk
pengobatan dalam analisis mereka adalah 3,4. Namun, terdapat variabilitas
yang nyata dalam hal jumlah perlakuan dan intensitas stimulus. Padbergdkk.[43
] memberikan bukti hubungan antara kemanjuran antidepresan dan intensitas
stimulasi. Mereka menemukan perbaikan klinis pada RMT 100% dibandingkan
dengan sub-ambang batas pada RMT 90%. Averydkk.[44 ] melaporkan hasil RCT
terkontrol palsu yang dilakukan pada 68 pasien TRD (35 pada RTM dan 33 pada
kelompok palsu). Pasien dengan depresi yang resistan terhadap obat diacak
untuk menerima 15 sesi RTM aktif atau palsu yang diberikan ke DLPFC kiri
dengan RMT 110%. Setiap sesi terdiri dari 32 kereta dengan RTM 10 Hz yang
dikirimkan dalam kereta 5 detik. Mereka menyimpulkan bahwa dengan
menyesuaikan protokol dengan tingkat terapeutik dalam hal intensitas
stimulasi, frekuensi denyut nadi dan jumlah pengobatan, rTMS adalah strategi
yang efektif untuk mengobati depresi yang resistan terhadap pengobatan.
Kemungkinan efek samping selain perbaikan klinis menjadi fokus penelitian
O'Reardondkk.[45 ] Mereka menemukan penurunan skor HAMD yang signifikan
setelah 4 minggu pengobatan dengan RTM dan melaporkan efek samping
minimal seperti nyeri kulit kepala (35%) dan ketidaknyamanan lokal (10%). Efek
ini bersifat sementara dan hilang secara spontan dalam beberapa menit atau
jam. Kemanjuran jangka panjang RTM dalam pencegahan kekambuhan dan
kekambuhan telah menjadi topik perdebatan sengit. Dunnerdkk.[46 ]
mempelajari efektivitas jangka panjang
TMS di banyak lokasi dan menyimpulkan bahwa TMS menunjukkan ketahanan
manfaat akut yang bermakna secara statistik dan klinis selama 12 bulan masa
tindak lanjut. Rasio biaya-manfaat adalah bidang penelitian lain yang
memerlukan analisis sistematis. Nguyen dan Gordon[47 ] menyimpulkan bahwa
RTM adalah antidepresan yang unggul secara statistik dan hemat biaya untuk
pasien TRD. Namun, hasil web di area ini tidak mengungkapkan banyak
referensi. Singkatnya, penelitian mengenai kemanjuran jangka panjang dan
rasio biaya-manfaat masih jarang dan terus menjadi perdebatan hangat,
terutama di negara-negara dunia ketiga yang sumber dayanya terbatas.
Mengenai siapa yang mendapat manfaat lebih banyak dari terapi RTM, Fregni
dkk.[48 ] menyimpulkan bahwa RTM mungkin paling cocok untuk pasien yang
lebih muda dan kurang resisten terhadap pengobatan. Perbandingan head-to-
head rTMS dengan ECT dilakukan oleh Slotemadkk.,[49 ] yang melaporkan
bahwa ECT lebih unggul daripada RTM dalam pengobatan depresi (rata-rata
ukuran efek tertimbang −0,47,P<0,004). Namun, penerimaan komparatif dan
profil efek samping lebih unggul untuk RTM. Chendkk.,[50 ] melakukan
perbandingan head-to-head ECT dan rTMS sebagai strategi augmentasi untuk
TRD. Mereka memasukkan 25 penelitian dengan 1.288 orang dengan MDD.
Mereka melaporkan bahwa ECT lebih efektif dibandingkan RTM PFC bilateral,
namun perbedaannya tidak signifikan secara statistik. Razzadkk.[51 ]
melaporkan bahwa meskipun mungkin ada respons plasebo terhadap RTM
dalam uji coba depresi, data yang dikumpulkan menunjukkan bahwa protokol
saat ini mencapai respons 29%–49% dan remisi 19%–34% pada TRD, yang
menunjukkan kemanjuran antara pengobatan dan ECT. Pada tahun 2014,
Federasi Internasional Neurofisiologi Klinis memberikan pedoman untuk
penggunaan terapeutik rTMS.[13 ] Mereka memberikan tiga tingkat bukti
kemanjuran rTMS dalam berbagai gangguan neuropsikiatri, yaitu tingkat A
(kemanjuran pasti) untuk efek antidepresan HF-rTMS DLPFC kiri, tingkat B
(kemungkinan kemanjuran) untuk efek antidepresan LF rTMS dari DLPFC kanan
dan HF-rTMS dari DLPFC kiri untuk gejala negatif skizofrenia; sedangkan level C
(kemungkinan kemanjuran) adalah untuk LF-rTMS korteks temporoparietal kiri
untuk halusinasi pendengaran pada Skizofrenia. Persetujuan terbaru dari FDA
AS untuk RTM adalah untuk gangguan obsesif-kompulsif pada Agustus 2018.[52
]

Tabel 3
Ringkasan bukti penggunaan terapeutik stimulasi magnetik transkranial berulang
 Metodologi Tahun dari Tambahan
Pengarang Pengukuran Hasil
kamu publikasi perkataan

Penting
peningkatan di dalam

Skor HDRS dan BQ setelah

Banyak TIDAK sabar
rTMS nyata di sebelah kiri
menyeberang, berpengalaman
Pascual- DLPFC
diacak Juli 1996/Itu HDR setiap
Leoneet 17/11 pasien
plasebo Lanset BQ penting
Al.[41 ] menunjukkan diucapkan
dikendalikan tidak diinginkan
perbaikan itu
uji coba efek samping
berlangsung selama 2
minggu setelah 5 hari
sesi RTM harian

Respon gabungan dan

tingkat remisi untuk
kelompok RTM dan
palsu adalah 46,6%
Dan 22,1%, rTMS adalah a
masing-masing; dikumpulkan strategi yang aman

OR adalah 5,12 (95% CI dengan

Liuet Meta- 2014/BMC Dikumpulkan ATAU 2,11- relatif rendah

Al.[42 ] analisis Psikiatri NNT 12.45,Z=3,60,P=0,0 merugikan

003), NNT adalah 3,4 acara Dan

Pooled SMD darirendah keluar
mengubah dari kecepatan

garis dasar dulu 0,86

(95% CI 0,57-
1.15,Z=5,75,P<0,00
001)
HRSD menurun sebesar
30% setelah 100% MT
rTMS
Untuk MADRS skor,
itu antidepresan
HDR memengaruhi secara signifikan
Paralel TIDAK berat
2002/Neuro MADRS meningkat karena palsu
Padberget desain efek samping dari
psikofarmakol Durasi RTM
Al.[43 ] dikendalikan RTM adalah
ogy rumah sakit lebih dari 90% MT rTMS
belajar diamati
tinggal hingga 100% MT rTMS
(P<0,05)
RTM pada MT
berkurang secara signifikan
rawat inap di rumah sakit
dan jumlah percobaan AD

Tanggapan Dan Tidak ada kejang

Buta ganda pengampunan tarif untuk itu
Averyet palsu 2006/Biografi kelompok rTMS dikaitkan
HDR
Al.[44 ] dikendalikan Psikiatri 30,6% (11/35) dan dengan aktif
RCT 20% (35/7), TMS. TIDAK

masing-masing, dan untuk subjek

 Metodologi Tahun dari Tambahan
Pengarang Pengukuran Hasil
kamu publikasi perkataan

kelompok palsu turun 6,1% keluar

(33/2) dan 3% Karena dari

(1/33), masing-masing. nyeri atau
Perbedaannya adalah ketidaknyamanan dari

secara statistik TMS

secara signifikan perlakuan
(P<0,008) untuk

tanggapan Dan
(P<0,033) untuk

pengampunan

Mencatut

tidak nyaman
Tingkat respons adalah dan rasa sakit dengan
Dobel-
secara signifikan lebih tinggi (lembut-
buta,
HDR dengan aktif TMS sedang)
O'Reardon multisitus 2007/Biografi
MADRS Pengampunan tarif Dan
dkk.[45 ] belajar, palsu Psikiatri
CGI-S sekitar berkurang di
dikendalikan
dua kali lipat lebih tinggi dengan insidensi
RCT
TMS aktif setelah yang pertama

perlakuan
pekan

Secara statistik
pengurangan yang signifikan

Multisitus, dalam skor total rata-rata

CGI-S
Dunneret naturalis, 2014/J Klinik pada CGI-S, IDS-SR dan TIDAK kontrol
IDS-SR
Al.[46 ] pengamatana Psikiatri PHQ-9 timbangan kelompok
PHQ-9
aku belajar berkelanjutan

selama mengikuti-

ke atas (P<0,0001)

Meskipun keduanya

farmakoterapi
dan RTM adalah

efektif secara klinis

perawatan untuk mayor
A 3 tahun
gangguan depresi,
Markov
Nguyen rTMS terbukti
mikrosimulasi Kenaikan
Dan 2015/nilai berkinerja lebih baik
ion
di dalam
model semua biaya per
Gordon[47 kesehatan antidepresan
2- QALY
di dalam
dengan
] ketentuan biaya-
bulanan
efektivitas untuk
siklus
pasien siapa memiliki

gagal setidaknya dua

kursus yang memadai
antidepresan
obat-obatan
 Metodologi Tahun dari Tambahan
Pengarang Pengukuran Hasil
kamu publikasi perkataan

Paling
umum
antidepresan TMS merugikan

2006/Internasional terapi pada yang lebih muda efeknya adalah

Sistematis
Fregniet l Jurnal Neuro dan lebih sedikit pengobatan- sakit kepala,
tinjauan (6 HDR
Al.[48 ] psikofarmakol pasien yang resisten adalah leher nyeri,
studi)
ogy berkaitan dengan Dan mencatut

hasil yang lebih baik membakar

Tidak ada laporan tentang

kejang
Depresi
Samping efek
Berarti tertimbang
Standarisasi adalah lembut,
ukuran efek rTMS
maksudnya belum lagi
versus palsu itu
lazim
dari 0,55
memengaruhi
slotemaet Meta- 2010/Jurnal (P<0,001)
ukuran dari dengan tinggi-
Al.[49 ] analisis Psikiatri Klinis ECT >RTMS dalam
RTM frekuensi
pengobatan dari
melawan RTM pada
depresi (berarti
palsu frontal
ukuran efek tertimbang -
lokasi
0,47,P=0,004)

RTM aktif kelompok

Buta ganda terawat milik mereka

2013/Neuropsiki Sampel kecil
Chenet palsu peningkatan
HDR
sebagai
penyakit atric dan ukuran (10 di dalam
Al.[50 ] dikendalikan diukur 1 bulan
Perlakuan setiap lengan)
RCT setelah selesai
protokol RTM
Plasebo
2018/Kemajuan pada
Sistematis Hegdes G Plasebo tanggapan tanggapan A
saraf
Razzaet ulasan dan Plasebo itu besar (g=0,8, bagian dari
psikofarmakol
Al.[51 ] meta- tanggapan 95% CI=0,65- terapeutik
ogy dan Biologis
analisis di RTM 0,95,P<0,01) tanggapan ke
Psikiatri
RTM
Tingkat A:
Antidepresan
Tingkat dariefek HF-rTMS dari
bukti DLPFC
Tingkat A Tingkat B:
Pedoman oleh
Bukti (pasti Antidepresan
Internasional
berdasarkan kemanjuran) efek LF rTMS dari
Lefaucheur 2014/Klinis Federasi
pedoman tentang Tingkat B DLPFC kanan,
dkk.[13 ] Neurofisiologi Klinis
terapeutik (mungkin HFrTMS kiri
Neurofisiologi
penggunaan RTM kemanjuran) DLPFC itu
ogy
untuk

Tingkat C gejala negatif

(mungkin skizofrenia
kemanjuran) Tingkat C: LF-rtMS
dari kiri
temporoparietal
 Metodologi Tahun dari Tambahan
Pengarang Pengukuran Hasil
kamu publikasi perkataan

korteks pendengaran

halusinasi
KITA FDA tekan
melepaskan 38% pada kelompok dTMS
Disetujui merespons sebaliknya jalan otak
KITA FDA Palsu
pemasaran dari 11% dalam kelompok palsu. dTMS dengan 5
dikendalikan YBOCS
dTMS
Agustus
jalan otak Perbedaan cm kedalaman
RCT
di dalam
2018[52 ]
untuk obsesif- tanggapan dulu penetrasi
wajib signifikan secara klinis
kekacauan

Buka di jendela terpisah

TMS - Stimulasi magnetik transkranial; rTMS - TMS berulang; LF - Frekuensi rendah; dTMS - TMS
dalam; BQ - kuesioner Beck; DLPFC - Korteks prefrontal dorsolateral; ATAU - Rasio peluang; NNT
- Nomor yang dibutuhkan untuk pengobatan; CI - Interval kepercayaan; SMD - Perbedaan rata-
rata terstandar; MT - Ambang motor; ECT - Terapi elektrokonvulsif; RCT - Uji coba terkontrol
secara acak; HF - Frekuensi tinggi; HDRS - skala penilaian depresi Hamilton; MADRS - skala
penilaian depresi Montgomery-asberg; HRSD - skala penilaian Hamilton untuk depresi; IKLAN -
Obat antidepresan; CGI-S - skala keparahan Tayangan Global Klinis; IDS-SR - Inventarisasi Gejala
Depresi (Laporan Mandiri); PHQ-9 - Kuesioner kesehatan pasien-9; QALY - Tahun Kehidupan
yang Disesuaikan dengan Kualitas; FDA AS - Badan Pengawas Obat dan Makanan Amerika
Serikat; YBOCS -Skala Obsesif Kompulsif Yale-Brown

Penggunaan stimulasi magnetik transkranial berulang pada populasi

khusus

Meskipun banyak data dan rekomendasi praktik terbaik untuk penggunaan TMS
pada orang dewasa tersedia, data serupa untuk populasi anak masih sangat sedikit.
Namun praktiknya pada anak-anak terus berkembang. Risikonya yang minimal,
tolerabilitas yang sangat baik, dan kemampuan yang semakin canggih untuk
menginterogasi neurofisiologi dan plastisitas menjadikannya teknologi yang mudah
untuk digunakan dalam penelitian pediatrik, dengan perluasan di masa depan
dalam uji coba terapeutik. Meskipun uji coba pada orang dewasa menjanjikan
penggunaan TMS sebagai alat diagnostik dan terapeutik yang baru, noninvasif,
nonfarmakologis dalam berbagai kelainan neurologis, penggunaannya pada anak-
anak baru saja muncul.[53 ,54 ] Penggunaannya pada kehamilan aman dan efektif
dan kehamilansendiribukan merupakan kontraindikasi.[55 ] rTMS dapat ditoleransi
dengan baik dan terbukti efektif secara statistik dan klinis pada pasien hamil
dengan TRD. Ini mungkin merupakan pilihan pengobatan yang lebih disukai pada
populasi lansia karena kurangnya efek samping kognitif dan sangat kecil
kemungkinan interaksi obat. Gangguan kognitif paling banyak diteliti pada populasi
ini dan sejauh ini bukti menunjukkan
bahwa TMS sebenarnya memiliki manfaat terapeutik.[56 ] Namun, penelitian
tambahan yang secara khusus mencakup subjek yang lebih tua diperlukan
untuk mereplikasi temuan dan mengoptimalkan protokol pengobatan untuk
populasi ini.

Indikasi psikiatris lainnya dari stimulasi magnetik

transkranial

Ada laporan tentang peran RTM pada skizofrenia kronis dalam

mengendalikan halusinasi keras dan gejala negatif. Pedoman FDA AS dan
NICE (Inggris) telah memasukkan RTM sebagai terapi untuk mengobati
migrain.[57 ,58 ] Ada juga laporan tentang perannya dalam pengobatan
gangguan kecemasan seperti PTSD dan gangguan penggunaan narkoba.
Namun penjelasan rinci mengenai indikasi tersebut berada di luar
cakupan artikel ini dan pembaca disarankan untuk merujuk pada sumber
informasi lain.[59 ,60 ]

Pergi ke:

KESIMPULAN

Bidang diagnostik dan terapeutik dalam psikiatri masih terus berubah. Seiring dengan
pesatnya kemajuan penelitian di bidang ilmu saraf, terdapat kebutuhan untuk
menerjemahkan temuan tersebut ke dalam metode pengobatan. rTMS adalah langkah
besar ke arah ini dan menawarkan pendekatan terapeutik tanpa efek samping yang serius
dan bertahan lama. Obat ini perlahan-lahan muncul sebagai alat yang efektif dalam
menangani TRD, meskipun bukti yang mendukung perannya dalam kondisi kejiwaan
lainnya masih sedikit. Ini aman dan dapat ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar
pasien. Ada kebutuhan untuk mengembangkan protokol yang terstandarisasi dengan baik
untuk penerapannya dan menjadikannya sebagai alat terapi yang terjangkau.