1

Transcranial Magnetic Supervisor :

Stimulation: A Primer
Dr.dr.Retnaningsih,Sp.S(K)KIC
Dr. Rahmi Ardhini,Sp.N(K)
2
 3 PENGANTAR

 Transcranial Magnetic Stimulation (TMS)

  teknik stimulasi noninvasif untuk otak manusia.

Kumparan magnet  arus listrik pendek  medan magnet

 4 THE BEGINING

Merton dan Morton Tahun 1985, Baker

Studi pada hewan transcranial electrical
dan rekan-rekannya
stimulation (TES)
mengganti TES
menjadi TMS.

Implan elektroda Stimulasi langsung pada

langsung pada
korteks
Muncul 2 arus : Arus langsung
(direct volley) dan arus tidak
langsung (indirect volley)
scalp manusia yang sadar
penuh
Tahun 1990, Tofts
menggunakan TMS
pada sistem saraf
2 elektroda pada scalp dan pusat.
2 elektroda pada lengan
5
 Stimulasi magnetik = aliran listrik tegangan tinggi yang
berlangsung singkat
  diberikan dengan menggunakan kumparan logam (magnetic
coil)  menghasilkan medan magnet (magnetic field)

Magnetic coil memiliki beberapa bentuk :

 Coil bulat
 Coil figure-of-eight
 Coil H, double-cone coil, c-core coil, circular crown
coil
6
  Magnetic field dapat dihalangi oleh
7
jaringan ektraserebral : scalp, tulang,
dan meninges

Tetap dapat menimbulkan

depolarisasi dari akson superfisial

Impedance substansia grisea >

substansia alba

Arus listrik di jaringan subkortikal

lebih lemah daripada di lapisan
superfisial
 Motor-evoked
8 TMS pada korteks Kontraksi pada
potential (MEP)
motorik otot target
pada EMG

Memeriksa
eksitabilitas traktus
kortikospinal dan
korteks motorik

Peak-to-peak
amplitude dan motor
threshold (MT) =
intensitas TMS
minimal untuk
membangkitkan MEP
9

 MT dan MEP bergantung pada eksitabilitas neuron  obat yang menginhibisi kanal calcium dan
obat yang bekerja pada reseptor glutamate non-NMDA

Menurunkan jumlah
Inaktivasi kanal kalsium Penurunan aksi potensial kalsium di presinap
 10 WAKTU KONDUKSI KORTIKOMOTOR
 Salah satu jenis pengukuran yang dapat dilakukan dengan
menggunakan TMS adalah
 “central motor conduction time”

waktu dari korteks motorik ke neuron motorik di medulla

spinalis atau medulla oblongata

dihitung dengan membagi MEP dengan waktu konduksi

perifer
 11
 Waktu konduksi perifer

CARA
1 Menstimulasi di sekitar spine untuk
mengaktivasi radiks saraf di foramen
intervertebralis.

CARA Menghitung (Latensi F wave + latensi

2
M wave – 1)/2
 12 JENIS STIMULASI

Jenis TMS :
 single pulse TMS (fungsi otak)
 repetitive TMS (rTMS)
menginduksi perubahan
aktivitas otak

Stimulasi tunggal biasa Stimulasi repetitif

digunakan untuk biasa digunakan
diagnostik untuk terapeutik
13 AKTIVASI, INHIBISI, dan MAPPING

TMS dapat bermanfaat untuk mengaktivasi maupun

menginhibisi

Melakukan mapping pada korteks motorik dapat

dilakukan dengan menggerakkan coil ke permukaan
scalp dan merekam MEP dari otot yang berbeda-beda.

MEP mapping adalah salah satu bentuk penggunaan

TMS dengan aktivasi.
 14 PEMERIKSAAN EKSITABILITAS
KORTIKAL
TMS dapat berguna untuk mengevaluasi eksitabilitas kortikal  bermanfaat untuk
mengetahui perubagan fisiologi otak  plastisitas otak dan gangguan pada otak.

• Threshold untuk memproduksi MEP menggambarkan

Threshold
tingkat eksitabilitas individual
• Penambahan ukuran MEP sebagai fungsi dari intensitas
Recruitment curve
stimulus dan kekuatan kontraksi
Silent period • Jeda antar aktivitas EMG yang dihasilkan TMS

• SP pertama karena refraktori dari • SP kedua karena

medulla spinalis inhibisi kortikal
15
PLASTISITAS
 TMS dapat digunakan dalam
berbagai cara untuk menginduksi
dan dapat digunakan untuk
menilai kemampuan plastisitas.
 rTMS dengan kecepatan lambat,
kira-kira antara 0,2 dan 1 Hz,
akan menyebabkan penurunan
rangsangan otak. TMS pada
tingkat yang lebih cepat, sekitar 5
Hz atau lebih cepat, akan
menyebabkan peningkatan
rangsangan otak.
16 VARIABILITAS DARI RESPON YANG
DITIMBULKAN OLEH TMS
Bentuk dan
Intensitas arah coil

Pola Frekuensi
stimulasi

Bentuk
gelombang
magnetik
17 KONTRAINDIKASI TMS

• Material/implan feromagnetik di kepala

ABSOLUT • Peningkatan tekanan intrakranial
• Implan koklear

• Pacemaker jantung
• Implanted medication pumps
RELATIF • Penyakit sistemik serius
• Pengobatan antipsikotik, antidepresan, gangguan obsesif
kompulsif
18 FUNGSI TMS

Mendeteksi kelainan fungsi

Memahami fisiologi dari Menyelidiki fisiologi
traktus kortikospinal dan
respons yang ditimbulkan proses kognitif dan
rangsangan kortikal
TMS di cortex cerebri sensorimotor
motorik

Menyelidiki reorganisasi dan

Sebagai alternatif terapi
plastisitas cortex cerebri
untuk berbagai penyakit di
selama pembelajaran dan
rehabilitasi. otak
19
DIAGNOSTIK TERAPEUTIK

Pemetaan pre- Rehabilitasi

operasi pasca stroke

Penyakit Depresi
neurodegeneratif

Gangguan gerak

Migrain dan
nyeri

Gangguan gerak
20 TMS UNTUK diagnosis
PENYAKIT
NEURODEGENERATIF

Tabel berikut
menunjukkan ringkasan
dari hasil pemeriksaan
TMS pada berbagai
penyakit
neurodegeneratif.
21 TMS UNTUK DEPRESI

Depresi yang resisten terhadap pengobatan

didefinisikan sebagai gangguan depresi yang tetap tidak mengalami perbaikan
terhadap pemberian obat antidepresan yang adekuat secara dosis, durasi, dan
kepatuhan peminuman.

Pemberian intervensi berbasis neuromodulasi

menyebabkan terjadinya perubahan aktivitas saraf melalui antara lain penyaluran
stimulasi elektrik ke lokasi target sistem saraf pusat atau perifer.

Tujuan neuromodulasi
adalah untuk melakukan proses pengubahan/perbaikan kondisi klinis dengan bantuan
gelombang pada saraf yang patologis.
 22
TMS pada korteks prefrontal
dorsolateral kiri (DLPFC)
telah disetujui untuk
pengobatan depresi berat di AS
Brain-Derived Neurotrophic
Factor (BDNF) adalah faktor
neurotropik penting yang
didistribusikan secara luas di
sistem saraf pusat
TMS telah banyak digunakan dalam kasus
depresi yang resisten terhadap
pengobatan yang tidak merespon secara
memadai terhadap terapi setidaknya dua
antidepresan.
Depresi pasca stroke telah
dikorelasikan dengan tingkat ekspresi
BDNF yang rendah. Tingkat BDNF
yang rendah dapat menyebabkan
disregulasi mood dan hilangnya fungsi
hipokampus
TMS diketahui mempengaruhi
plastisitas neuron di otak
dengan potensiasi jangka
panjang dan depresi jangka
panjang
TMS mungkin juga
mengaktifkan jalur pensinyalan
BDNF untuk meningkatkan
regulasi proliferasi sel di
hipokampus
23
KESIMPULAN DAN PERSPEKTIF

 TMS adalah alat fisiologis yang sangat baik dan melengkapi metode
non-invasif lainnya untuk mempelajari fisiologi otak manusia. Fungsi
motorik dan sensorik telah menjadi area penyelidikan yang jelas, dan
lebih banyak pekerjaan di masa depan akan dilakukan pada aspek
kognisi dan perilaku manusia yang semakin kompleks. Saat coil dan
pola stimulasi baru dikembangkan, akan ada cara yang lebih inovatif
untuk menggunakan teknik ini.
24

DEMIKIAN DOKTER.
MOHON ARAHAN DAN BIMBINGANNYA
DOKTER.
TERIMA KASIH.