Kejang, Epilepsi

Dan Status
Epileptikus
 BANGKITAN STATUS
KEJANG
EPILEPSI EPILEPTIC EPILEPTIKUS

gangguan neurologis kondisi yang

kelainan otak yang
sementara yang diakibatkan oleh
dihasilkan oleh ditandai dengan kegagalan mekanisme
aktivitas elektrik kecenderungan yang bertanggung
Tanda dan gejala
neuronal yang untuk menimbulkan jawab untuk terminasi
yang timbul sesaat
abnormal, tiba-tiba, bangkitan epileptik kejang atau
akibat aktivitas mekanisme yang
dan berlebihan yang terus
(hypersynchronous) neuron di otak yang bertanggung jawab
menerus, dengan
pada korteks serebri berlebihan dan untuk menginisiasi
konsekuensi
abnormal. kejang, yang
neurobiologis, menyebabkan kejang
kognitif, psikologis, yang berkepanjangan
dan sosial. dan abnormal
 Epilepsi adalah suatu keadaan yang ditandai oleh bangkitan
(seizure) berulang sebagai akibat dari adanya gangguan fungsi
otak secara intermiten, yang disebabkan oleh lepas muatan listrik
abnormal dan berlebihan di neuron-neuron secara paroksismal
(hilang timbul)

Bangkitan epilepsi (epileptic seizure) adalah manifestasi klinik dari

bangkitan serupa (stereotipik), berlangsung secara mendadak dan
sementara dengan atau tanpa perubahan kesadaran disebabkan
oleh hiperaktivitas sekelompok sel saraf di otak
Etiologi
 Idiopatik: etiologi tdk diketahui, tdk terdapat lesi struktural di otak,
tdk ada defisit neurologik.
Diperkirakan: genetik.
 Simptomatik: bangkitan epilepsi disebabkan oleh lesi struktural otak,
ex: cedera kepala, infeksi SSP, tumor otak, dll
 Kriptogenik: dianggap simptomatik, tetapi belum diketahui
penyebabnya,
ex: West Syndrome, Lennox-Gestaut Syndrome.
 Patofisiologi
Kejang disebabkan karena ada ketidakseimbangan antara
pengaruh inhibisi dan eksitatori pada otak
KLASIFIKASI BANGKITAN EPILEPSI
Bangkitan Epilepsi
(ILAE 1981)

Bangkitan Parsial/Fokal T
Bangkitan Umum
I
(konvulsif & non-konvulsif) D
Bangkitan Parsial A
Sederhana Bangkitan lena K
Manifestasi motorik (absence seizures)
Manifestasi somato sensorik T
Bangkitan E
Manifestasi autonomik mioklonik
Manifestasi psikis R
Bangkitan K
Bangkitan Parsial klonik L
Kompleks A
Bangkitan S
Parsial sederhana diikuti dengan gangguan tonik
kesadaran I
Dengan gangguan keasadaran sejak awal Bangkitan F
atonik / astatik I
K
Bangkitan Parsial yang Bangkitan A
menjadi umum Sekunder tonik – klonik S
I
 KLASIFIKASI
BANGKITAN EPILEPSI ILAE 2017
Focal Onset Generalized Onset Unknown Onset

Aware Impaired Motor Motor

Awareness tonic-clonic tonic-clonic
clonic epileptic spasms
Motor Onset tonic Non-Motor
automatisms myoclonic
myoclonic-tonic-clonic behavior arrest
atonic2
myoclonic-atonic
clonic
atonic
epileptic spasms2
epileptic spasms2 Unclassified3
hyperkinetic
myoclonic Non-Motor (absence)
tonic typical
atypical
Non-Motor Onset myoclonic
autonomic eyelid myoclonia
behavior arrest
cognitive
1
emotional Definitions, other seizure types and descriptors are listed in the
accompanying paper and glossary of terms.
sensory
2
focal to bilateral tonic-clonic These could be focal or generalized, with or without alteration of awareness

3
Due to inadequate information or inability to place in other categories
Fisher et al. Instruction manual for the ILAE 2017 operational
classification of seizure types. Epilepsia doi: 10.1111/epi.13671
FOCAL SEIZURES

Terjadi pada satu

hemisphere atau
lobus (terloklisasiatau
terdistribusi secara
luas )
Tanda Khas Epilepsy Parsial Sederhana
• Rata – rata kejang berlangsung selama 10 – 22
detik
• Serangan pertama biasa terjadi antara usia 5-10
tahun
• Kesadaran tidak terganggu
• Dapat mencakup satu atau lebih :
 Tanda motoris : kedutan pada wajah atau salah
satu sisi
 Tanda atau gejala otonomik : muntah,
berkeringat, muka merah, dilatasi pupil
 Gejala somato-sensorik : mendengar music,
merasa seakan jatuh dari udara, parestesia
 Gejala psikis : dejavu, rasa takut, visi
panoramic
 Kejang tubuh : umumnya setiap gerakan sama
Tanda khas epilepsy parsial kompleks

Kejang ini dapat didahului oleh kejang

parsial sederhana dengan atau tanpa aura,
disertai dengan gangguan kesadaran atau
sebaliknya, mulainya kejang parsial
kompleks ini dapat bersamaaan dengan
keadaan kesadaran berubah
Aura terdiri dari rasa tidak enak pada
epigastrium, atau ketakutan
Dapat mencakup gerakan otomatik :
mengecap-ngecapkan bibir, mengunyah
Dapat tanpa otomatisme : gerakan terpaku
Tanda khas epilepsy parsial berkembang
menjadi umum

 kejang bermula pada ibu jari yang dapat menjalar ke jari lainnya,
kemudian ke pergelangan tangan, ke lengan bawah, lengan atas,
muka, kemudian ke tungkai dan kaki.

 Setelah kejang ,sesekali dijumpai bahwa otot yang terlibat lemah.

Kelemahan ini umumnya pulih setelah beberapa menit atau jam.
GENERAL SEIZURES

 Melibatkan beberapa titik bangkitan (lobus epileptogenik) dan dengan

cepat terdistribusi secara bilateral dalam jaringan
 Dapat terjadi pada kortikal, subkortikal namun belum tentu melibatkan
seluruh korteks
Tanda khas epilepsy absence
 dikenal juga dengan nama petit mal, lena khas, lena
sederhana (simple absence) atau lena murni (pure
absence).
 Serangan petit mal berlangsung singkat hanya
beberapa detik 5-15 detik.
 Penderita tiba-tiba berhenti melakukan apa yang
sedang ia lakukan (misalnya makan, bermain,
berbicara, membaca)
 Ia memandang kosong, melongo (staring). Pada saat
itu ia tidak bereaksi bila diajak bicara atau bila
dipanggil, Karena ia tidak sadar
 Setelah beberapa detik ia kemudian sadar dan
melanjutkan lagi apa yang sedang ia lakukan sebelum
serangan terjadi
Tanda khas epilepsy tonik umum
 biasanya terdapat pada BBLR dengan masa kehamilan kurang dari 34 minggu dan
pada bayi dengan komplikasi perinatal berat .

 Bentuk klinis kejang ini yaitu berupa pergerakan tonik satu ekstremitas, atau
pergerakan tonik umum dengan ekstensi lengan dan tungkai yang menyerupai
sikap desereberasi atau ekstensi tungkai dan fleksi lengan bawah dengan bentuk
dekortikasi. Juga ditemukaan adanya epileptic cry.
Tanda khas epilepsy atonik
 Biasanya mulai antara 2-5 tahun
 Pada jenis ini sewaktu serangan penderitanya tiba – tiba secara mendadak
jatuh. misalnya penderita sedang duduk di depan meja sewaktu serangan
datang, maka ia dapat secara mendadak tidak berdaya dan kepala terbentur
pada meja.
 Serangan ini disebut juga serangan jatuh ( drop – attack)
 Pada serangan atonik ini didapatkan menghilangnya secara mendadak tenaga
otot - otot yang mempertahankan sikap
Tanda khas epilepsy klonik umum
 tidak disertai gangguan kesadaran dan biasanya tidak diikuti oleh fase tonik
 Bentuk kejang ini dapat disebabkan oleh kontusio serebri akibat trauma fokal
pada bayi besar dan cukup bulan, atau ensefalopati metabolic
 Bentuk kejang ini merupakan gerakan klonik pada satu atau lebih anggota
gerak yang berpindah-pindah atau terpisah secara teratur, misalnya kejang
klonik lengan kiri diikuti dengan kejang klonik tungkai bawah kanan. Kejang
yang satu dengan yang lain berkesinambungan, seolah-olah memberi kesan
sebagai kejang umum.
Tanda khas epilepsy mioklonik

Epilepsy masa anak ditandai dengan :

 kejang berulang yang terdiri dari
kontraksi otot

 sering kontraksi otot simetris dengan

kehilangan tonus tubuh dan jatuh atau
menelungkup ke depan.
 Tanda khas epilepsy tonik klonik umum
Nama lain : Bangkitan grandma atau bangkitan mayor
(serangan besar).
Serangan grandma yang khas adalah :
 penderita secara mendadak menghilang kesadarannya
 kejang tonik (badan dan anggota gerak menjadi kaku) .
fase kejang tonik ini berlangsung selama 20-60 detik.
 kejang klonik (badan anggota gerak berkejut-kejut,
kelonjotan). Biasanya fase klonik ini berlangsung kira –
kira 40 detik, tetapi dapat lebih lama
 Bila penderita sedang berdiri sewaktu serangan mulai, ia
akan jatuh seperti benda mati( koma). Fase koma ini
biasanya berlangsung kira – kira 1 menit.
Setelah itu penderita tertidur, yang lamanya bervariasi, dari
beberapa menit sampai 1 - 3 jam.
Bila dibangunkan ia mengeluh sakit kepala, dan ada pula yang
tampak bengong.
 DIAGNOSIS
Kondisi fisik dan psikis
 Aura (gejala awal bangkitan)

 Post ictal (paska bangkitan)

 Faktor pencetus:
kelelahan, kurang tidur,
stress psikologis, alkohol
Anamnesis Usia awitan, durasi, frekuensi dan interval bangkitan
 Riwayat bangkitan, trauma kepala, stroke, infeksi SSP, epilepsi

keluarga, penyakit yang diderita

 Terapi epilepsi dan respon terhadap OAE sebelumnya

 DIAGNOSIS
mencari tanda-tanda gangguan yang berkaitan dengan epilepsi
Pemeriksaan (trauma kepala, tanda-tanda infeksi, kelainan kongenital,
Fisik kecanduan, dll)

Pemeriksaan mencari tanda-tanda defisit neurologis fokal yang berhubungan

Neurologis dengan epilepsi

a. EEG
Pemeriksaan b. MRI
Penunjang c. Pemeriksaan Laboratorium
 Pemeriksaan darah
 LCS (liquor cerebospinalis)
 Prinsip terapi farmakologi
OAE diberikan bila :
 Diagnosis epilepsy sudah dipastikan
 Faktor pencetus bangkitan dapat dihindari (misal : alcohol,
stress, kurang tidur)
 Terdapat minimal 2 bangkitan dalam setahun
 Penderita dan keluarga sudah dijelaskan tujuan pengobatan dan
efek samping dari OAE
 Penatalaksanaan
Obat-obat lini pertama untuk antara lain :
 Karbamazepine, untuk kejang tonik klonik dan kejang fokal. Tidak efektif untuk kejang absens. Dapat
memperburuk kejang myoklonik. Dosis total 600-1200 mg dibagi menjadi 3-4 dosis per hari
 Lamotrigine, efektif untuk kejang fokal dan kejang tonik-klonik. Dosis 100-200 mg sebagai monoterapi atau
dengan asam valproate. Dosis 200-400 mg bila digunakan bersama dengan fenitoin , fenobarbital, atau
karbamazepine
 Asam valproate, efektif untuk kejang fokal, kejang tonik-klonik, dan kejang absens. Dosis 400-2000 mg dibagi
1-2 dosis perhari.
 Obat-obat yang tersedia di puskesmas :
 Fenobarbital, dapat dimulai dengan dosis 60 mg/hari per oral dinaikkan 30 mg setiap 2-4 minggu hingga tercapai
target 90-120 mg/hari
 Fenitoin (300-600 mg/hari per oral dibagi menjadi satu atau dua dosis )
 Karbamazepin (800-1200 mg/hari per oral dibagi menjadi tiga hingga empat dosis). Obat ini merupakan obat
pilihan untuk pasien epilepsy pada kehamilan
Tipe bangkitan OAE lini pertama
Bangkitan parsial (sederhana atau Fenitoin, karbamazepin
kompleks) (terutama untuk bangkitan
parsial kompleks), asam valproat
Bangkitan lena Asam valproate, ethosuximide
(tidak terjual di Indonesia)
Bangkitan mioklonik Asam valproat
OAE lini kedua
Acetazolamide, clonazepam,
ethosuximide, felbamat,
gabapentin, lamotrigine,
levetiracetam, oxcabazepine,
tiagabin, topiramat, vigabatrin,
phenobarbital, pirimidone
Acetazolamide, clobazam,
clonazepam, lamotrigine,
phenobarbital, pirimidone
Clobazam, clonazepam,
ethosuximide, lamotrigine,
phenobarbital, pirimidone,
piracetam
 OAE dan efek sampingnya
Obat FDA-Labeled Efek Samping
Indication
Minor (Terkait Dosis) Idiosinkrasi/Mengancam Jiwa

Carbamazepine Partial epilepsy, Ataksia, diplopia, dizziness, nyeri kepala, mual, Ruam morbiliform, agranulositosis, anemia aplastik,
GTC seizures mengantuk, netropenia, hiponatremia, kelelahan efek hepatotoksik, sindrom steven-johnson, efek
teratogenik, lupus like syndrome

Phenytoin Partial epilepsy, Nistagmus, ataksia, mual, muntah, hipertrofi gusi, Jerawat, coarse feceis, hirsutism, lupus-like
GTC seizures depresi, mengantuk, paradoxial increase in syndrom, ruam, sindrom steven-johnson,
seizure, anemia megaloblastik Dupuytren‘s contracture,efek hepatotoksik, efek
teratogenik

Valprocid Acid Partial and general Tremor, berat badan bertambah, dispepsia, mual, Pankreatitis akut, efek hepatotoksik,
epilepsy muntah, kebotakan, teratogenik trombositopenia, ensefalopati, udem perifer

Phenobarbital Partial epilepsy, Kelelahan, restlegless, depresi, Ruam makulopapular, eksfoliasi, nekrosis, epidermal
GTC seizures Pada anak : insomnia, distractability, hiperkinesia, toksik, efek hepatotoksik, arthritic changes,
dan irritability Dupuytren‘s contracture

Clonazepam Partial epilepsy Kelelahan, sedasi, mengantuk, dizziness Ruam, trombositopenia

Pada anak : agresi, hiperkinesia
 OAE dan efek sampingnya
FDA-Labeled Efek Samping
Obat Indication
Minor (Terkait Dosis) Idiosinkrasi/
Mengancam Jiwa

Levetiracetam Partial and general Somnolen, astenia, sering muncul ataksia,

epilepsy, myoclonic penurunan jumlah sel darah merah, kadar
seizures hemaglobin dan hematokrit

Gabapentin Partial epilepsy Somnolen, kelelahan, ataksia, dizziness, gangguan Efek teratogenik
saluran cerna

Lamotrigine Partial and general Ruam, dizziness, tremor, ataksia, diplopia, nyeri Sindrom steven-johnson,
epilepsy kepala, gangguan saluran cerna. kegagalan multi organ, efek
teratogenik

Ethosuximide Absence seizures Nausea, sakit kepala, pusing, ataksia Ruam, Bone marrow suppresion

Topiramate Partial and general Gangguan kognitif, tremor, dizziness, ataksia, nyeri Efek teratogenik
epilepsy kepala, kelelahan, gangguan saluran cerna, batu
ginjal

Oxcarbazepine Partial epilepsy Dizziness, diplopia, ataksia, nyrei kepala, Ruam, efek teratogenik
kelemahan, ruam, hiponatremia
Syarat penghentian OAE

 Penghentian OAE dapat didiskusikan setelah minimal 2 tahun bebas

bangkitan
 Gambar EEG normal
 Dilakukan bertahap, pada umumnya 25% dosis semula, setiap bulannya
dalam jangka 3-6 bulan
 Bila digunakan lebih dari 1 OAE, penghentian OAE dimulai dari 1 OAE yang
bukan utama
Terapi lain berupa :

terapi non-farmakologis
-stimulasi N.Vagus
-Diet ketogenik
terapi bedah.
Status epileptikus adalah kondisi kejang berkepanjangan mewakili keadaan
darurat medis dan neurologis utama. International League Againist Epilepsy
mendefinisikan status epileptikus sebagai aktivitas kejang yang berlangsung
terus menerus selama 30 menit atau lebih.
 Klasifikasi

Status epileptikus konvulsi

 Adalah bangkitan berdurasi lebih dari 5 menit atau bangkitan berulang 2x
atau lebih tanpa pulihnya kesadaran diantara bangkitan.
Status epileptikus non konvulsi
 Adalah kondisi saat aktivitas bangkitan EEG memanjang dan memberikan
gejala klinis non motoric termasuk perubahan perilaku.
 Pertahankan patensi jalan napas dan resusitasi,
Stadium I berikan oksigen, periksa fungsi kardiorespirasi,
pasang infus
(0-10 menit)
Penanganan SE
konvulsi
- Pemeriksaan status neurologic
- Pengukuran tekanan darah, nadi, respirasi rate dan suhu
- Monitor status metabolic, AGD dan status hematologi Mengambil 50-
100 cc darah untuk pemeriksaan laboratorium (AGD, Glukosa, fungsi ginjal
dan hati, kalsium, magnesium, pemeriksaan lengkap hematologi, waktu
Stadium II pembekuan dan kadar OAE), pemeriksaan lain sesuai klinis
(0-30 menit) - Pemeriksaan EKG
- Memasangi infus pada pembuluh darah besar dengan NaCl 0,9%. Bila akan
digunakan 2 macam OAE pakai jalur infus
- Pemberian OAE emergensi : Diazepam 0.2 mg/kg dengan kecepatan
pemberian 5 mg/menit IV dapat diulang bila kejang masih berlangsung
setelah 5 menit
- Berilah 50 cc glukosa 50% pada keadaan hipoglikemia
- Pemberian tiamin 250 mg intervena pada pasien alkoholisme
- Menangani asidosis dengan bikarbonat
 - Menentukan etiologi
- Bila kejang berlangsung terus setelah pemberian lorazepam /
Penanganan SE Stadium III (0-60 diazepam, beri phenytoin iv 15 – 20 mg/kg dengan kecepatan < 50
menit) mg/menit. (monitor tekanan darah dan EKG pada saat pemberian)
- Atau dapat pula diberikan fenobarbital 10 mg/kg dengan kecepatan
< 100 mg/menit (monitor respirasi pada saat pemberian)
konvulsi
- Memulai terapi dengan vasopressor (dopamine) bila diperlukan
- Mengoreksi komplikasi

Bila kejang tetap tidak teratasi selama 30-60 menit, pasien dipindah
ke ICU,
Stadium IV (30- -diberi Propofol (2mg/kgBB bolus iv, diulang bila perlu) atau
90 menit) Thiopenton (100-250 mg bolus iv pemberian dalam 20 menit,
dilanjutkan dengan bolus 50 mg setiap 2-3 menit), dilanjutkan
sampai 12-24 jam setelah bangkitan klinis atau bangkitan EEG
terakhir.
-monitor bangkitan dan EEG, tekanan intracranial,
-memulai pemberian antiepilepsi rumatan jangka panjang
 TERAPI SE KONVULSI

SE Dini SE Menetap SE Refrakter

5 menit 30 menit

Pra hospital IGD ICU

Diazepam rectal 10- SE Dini SE Menetap SE Refrakter

20 mg, dapat diulang 0-30 menit
sekali setelah 15 Lorazepam iv 0.1 mg/kgBB
menit (diberikan 4 mg bolus, diulang
ATAU satu kali setelah 10-20 menit)
Midazolam buccal 10 Berikan OAE yang biasa
mg digunakan bila pasien sudah
pernah mendapat terapi OAE
0-60 menit
Phenytoin iv dosis 15-18 mg/kg
dengan kecepatan pemberian 50
mg/mnt
DAN ATAU
bolus Phenobarbital 10-15 mg/kg iv
dengan kec pemberian 100 mg/mnt
30-90 menit
Propofol 1-2 mg/kgBB bolus, dilanjutkan 2-10 mg/kg/jam
dititrasi naik sampai SE terkontrol
ATAU
Midazolam 0.1-0.2 mg/kg bolus, dilanjutkan 0.05-0.5
mg/kg/jam dititrasi naik sampai SE terkontrol
ATAU
Thiopental sodium 3-5 mg/kg bolus, dilanjutkan 3-5
mg/jg/jam dititrasi naik sampai terkontrol

Monitoring EEG

Observasi jalan napas, tekanan darah, temperatur, akses IV, pemeriksaan kimia darah, darah lengkap, glukosa, elektrolit, kadar OAE, toksikologi

* Pedoman Tata Laksana Epilepsi PERDOSSI 2014

 TERAPI SE NON-KONVULSI
Tipe Terapi Pilihan Terapi Lain
SE Lena Benzodiazepin IV/Oral Valproate IV

SE Parsial Complex Klobazam Oral Lorazepam/Fenintoin/Fenobarb

ital IV
SE Lena Atipikal Valproat Oral Benzodiazepin, Lamotrigin,
Topiramat, Metilfenidat,
Steroid Oral

SE Tonik Lamotrigine Oral Metilfenidat, Steroid

SE Non-konvulsif pada pasien Fenitoin IV atau Fenobarbital Anestesi dengan tiopenton,
koma Penobarbital,Propofol atau
Midazolam
 Prognosis

 Risiko kematian mendadak individu dengan pengobatan epilepsy 24 kali lebih

tinggi pada populasi pada umumnya.
 Penyebab kematian pada epilepsy yang tidak dapat dijelaskan (SUDEP:
Sudden unexplained Death in Epilepsy), Hipotesis termasuk didalamnya
arrytmia, asphyxia, dan gagal napas merupakan perkiraan antara 2% dan 17%
dari semua kematian pada individu dengan epilepsy kemungkinan disebabkan
karena SUDEP.
 Factor risiko SUDEP termasuk pengontrolan kejang yang buruk, onset awal
dari kejang, dan riwayat kejang tonik-klonik.
1 Catat
lama 5 Stay calm
and reassure
4 Amankan
area 3 Minta
kejang pertolongan

Lindungi
kepala Segera posisikan pada
2 6 posisi recovery
terimakasih