CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A218053 / Desember 2019

** Pembimbing / dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.Biomed

Nerve Conduction Studies and EMG in Carpal Tunnel Syndrome:

Do they add value?

Arrinalhaq Andre Sondakh, S.Ked *

dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.Biomed **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN NEUROLOGI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)
* Kepaniteraan Klinik Senior / G1A218053 / Desember 2019
** Pembimbing / dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.Biomed

Nerve Conduction Studies and EMG in Carpal Tunnel Syndrome:

Do they add value?

Arrinalhaq Andre Sondakh, S.Ked *

dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.Biomed **

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN NEUROLOGI
RSUD RADEN MATTAHER PROVINSI JAMBI
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JAMBI
2019
 HALAMAN PENGESAHAN

CLINICAL SCIENCE SESSION (CSS)

Nerve Conduction Studies and EMG in Carpal Tunnel Syndrome:

Do they add value?

Disusun Oleh :
Arrinalhaq Andre Sondakh, S.Ked
G1A218053

Kepaniteraan Klinik Senior

Bagian Neurologi RSUD Raden Mattaher Prov. Jambi

Fakultas Kedokteran dan Ilmu Kesehatan

Universitas Jambi

Laporan ini telah diterima dan dipresentasikan

Pada Desember 2019

Pembimbing

dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.Biomed

 KATA PENGANTAR

Segala puji dan syukur kepada Allah SWT atas segala limpahan rahmat dan
karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah Clinical Science
Session (CSS) yang berjudul “Nerve Conduction Studies and EMG in Carpal
Tunnel Syndrome: Do they add value?” sebagai salah satu syarat menyelesaikan
Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di Rumah Sakit Umum Daerah
Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis mengucapkan terima kasih kepada dr. Nidia Suriani, Sp.S., M.
Biomed yang telah bersedia meluangkan waktu dan pikirannya untuk
membimbing penulis selama menjalani Kepaniteraan Klinik Senior Bagian
Neurologi di Rumah Sakit Umum Daerah Raden Mattaher Provinsi Jambi.
Penulis menyadari bahwa masih banyak kekurangan pada makalah Clinical
Science Session (CSS) ini, sehingga penulis mengharapkan kritik dan saran untuk
menyempurnakan makalah ini. Penulis mengharapkan semoga makalah ini dapat
bermanfaat bagi penulis sendiri dan pembaca.

Jambi, Desember 2019

Penulis

Arrinalhaq Andre Sondakh, S.Ked

Pemeriksaan konduksi saraf dan EMG pada carpal tunnel syndrome: Apakah
mereka memberikan makna?

Masahiro Sonoo, Daniel L. Menkes, Jeremy DP Bland, David Burke

Abstrak

Artikel ilmiah ini merangkum pandangan empat pakar mengenai pemeriksaan

neurofisiologis (EDX) pada pasien dengan kemungkinan carpal tunnel syndrome,
dalam menentukan tatalaksana, dan mengevaluasi ulang. Artikel ini tidak
dimaksudkan sebagai position paper atau review literatur, dan pada artikel ini
sudut pandang heterogen juga disajikan. Pemeriksaan konduksi saraf harus
dilakukan pada pasien dengan kemungkinan carpal tunnel syndrom untuk
membantu diagnosis, dan mungkin perlu diulang dalam interval tertentu pada
mereka yang ditatalaksana secara konservatif. Ada bukti bahwa injeksi
kortikosteroid lokal aman dan efektif untuk banyak pasien, sehingga dapat
mencegah atau menunda tatalaksana bedah dekompresi. Semua pasien harus
menjalani pemeriksaan EDX dahulu sebelum menjalani prosedur invasif apapun
pada CTS (injeksi atau pembedahan). Pemeriksaan needle EMG tidak wajib,
tetapi mungkin diperlukan pada mereka dengan kelainan yang berat dan mereka
yang dicurigai mengalami diagnosis alternatif atau terdapat kelainan lain secara
bersamaan .

Pendahuluan

Carpal tunnel syndrome kemungkinan adalah penyebab rujukan yang paling

sering untuk dilakukan pemeriskaan neurofisiologis, di sini disebut sebagai
pemeriksaan elektrodiagnostik atau EDX. Terdapat banyak miskonsepsi (salah
kaprah) mengenai kondisi, patofisiologi yang mendasari, demografi pasien dan
penatalaksanaan yang optimal. Sudut pandang berbeda antar kelompok pakar, dan
beberapa pembaca jurnal ini mungkin pernah membaca editorial baru-baru ini
yang menyatakan bahwa, dalam carpal tunnel syndrome, pemeriksaan konduksi
saraf mungkin merupakan ''hal buruk yang tidak diperlukan ”( Fowler, 2017 ).
Dipicu oleh review sistematis komprehensif yang dilakukan oleh American
Orthopedic Association ( AAOS, 2016 ), dan untuk menjelaskan Editorial oleh
Fowler (2017) , Para Editor dan Editorial memberikan komentar untuk masalah
ini. Dokumen ini menyajikan pandangan penulis, berdasarkan literatur dan
pengalaman individual . Karya tulis ini bukan review sistematis dan, para penulis
setuju berdasarkan prinsip umum dan kesimpulan, bahwasannya karya tulis ini
bukan dokumen konsensus. Pendapat yang dikemukakan di bawah ini tidak
dirancang untuk membentuk suatu “Guideline”. Dalam membahas masalah,
penulis berasumsi bahwa “praktik terbaik” didasarkan pada pilihan pemeriksaan
dan cara melakukannya, dan merujuk pembaca ke Guideline AANEM (lihat
komentar Sonoo, dan Anon, 1993a, b; Jablecki et al. , 1993, 2002 ). Para penulis
ditugaskan untuk membahas makna pemeriksaan konduksi saraf (NCS) pada CTS.
Pembahasan mengenai pertimbangan manfaat pemeriksaa ultrasound (USG)
berada diluar lingkup pembahasan ini karena (i) merupakan pemeriksaan
pelengkap yang bermakna, (ii) mengkaji anatomi dan bukan fungsi, dan (iii)
kurang bermakna untuk menilai derajat fungsional.

Dalam Pendapat di bawah ini, kami berpendapat bahwa ada tiga alasan utama
untuk melakukan NCS pada CTS: (i) untuk membuat diagnosis neuropati
medianus pada pergelangan tangan (MNW), sehingga mendukung diagnosis klinis
CTS, (ii) untuk menilai derajat keparahan MNW karena dapat membantu dalam
memberi keputusan terapi, dan (iii) untuk mendeteksi abnormalitas yang
menyatakan adanya kondisi lain, jika relevan.

Masahiro Sonoo: Tinjauan pedoman yang ada dan kriteria diagnostik, dan
peran strudy konduksi saraf dalam evaluasi CTS

Beberapa gangguan neurologis dimana tes EDX memberikan kontribusi yang

signifikan memiliki kriteria diagnostik yang disetujui secara luas, seperti
amyotrophic lateral sclerosis (ALS) ( de Carvalho et al., 2008, Brooks et al., 2009
) atau chronic inflamatory semyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP) ( Van
den Bergh et al., 2010 ). Kriteria ini biasanya terdiri dari sub-kriteria mengenai
gejala dan tanda-tanda klinis, tes EDX, pemeriksaan laboratorium pendukung
lainnya, dan eksklusi kelainan lain. Meskipun beberapa pasien tipikal dapat
didiagnosis pasti cukup berdasarkan tanda-tanda klinis saja, tidak ada yang akan
secara terbuka memperdebatkan ''Needle EMG tidak diperlukan untuk diagnosis
ALS ”atau “pemeriksaan konduksi saraf (NCS) tidak berguna untuk mendiagnosis
CIDP”. Berbeda dengan gangguan ini, terdapat pandangan luas oleh para ahli
bedah bahwa pemeriksaan EDX tidak diperlukan sama sekali untuk diagnosis
CTS ( Glowacki et al., 1996, Graham, 2008, Zyluk dan Szlosser, 2013, Fowler,
2017 ). Perbedaan lain adalah bahwa kriteria diagnostik yang diterima secara luas
mempertimbangkan parameter klinis maupun EDX masih kurang untuk CTS.
Menurut saya, saya pertama-tama akan meninjau guideline yang ada dan kriteria
diagnostik untuk CTS, dan kemudian membahas peran yang tepat dari EDX,
khususnya NCS, dalam mendiagnosis CTS.

Guideline yang Ada

Guideline CTS komprehensif terdahulu dibuat oleh American Academy of

Neurology (AAN) pada tahun 1993 ( Anon, 1993a ), yang belum diperbarui
sampai saat ini. Menurut mereka, pemeriksaan EDX diperlukan untuk diagnosis
ketika diagnosis tidak pasti, dan direkomendasikan untuk semua kasus dalam
mengklasifikasikan derajat.

Parameter praktik untuk EDX oleh American Association of Electrodiagnostic

Medicine (AAEM; saat ini American Association of Neuromuscular and
Electrodiagnostic Medicine, AANEM) beserta perhimpunan lain diterbitkan
terkait dengan pedoman klinis di atas ( Anon, 1993b ), dengan review literatur
lengkap ( Jablecki et al., 1993 ). Hal tersebut memberi satu dari tiga grade
rekomendasi untuk setiap teknik NCS. Parameter praktik ini diperbarui pada
tahun 2002 ( Jablecki et al., 2002 ). Khususnya, guideline ini
merekomendasikannya sebagai ''standar praktik'' bahwasannya beberapa
pemeriksaan komparatif atau uji short-segment harus dilakukan ketika hasil
pemeriksaan rutin adalah normal.
Pada tahun 2009, AAOS menerbitkan versi pertama guideline mereka ( Keith et
al., 2009 ). Di sana, tes EDX direkomendasikan sebagai opsi (''dapat dilakukan”)
untuk mendiferensiasikan antar diagnosis, dan sangat dianjurkan ('”harus
dilakukan”) ketika manajemen bedah sedang dipertimbangkan. Pedoman AAOS
yang diperbarui pada 2016 akan dibahas pada bahasan berikutnya.

Kriteria diagnostik yang ada

Hanya ada sedikit kriteria diagnostik yang dipublikasikan untuk CTS. Guideline
AAN ( Anon, 1993a ) memberikan '' kriteria diagnostik”, meskipun hanya
berupada daftar gejala dan tanda-tanda, dan mereka hanya mengatakan bahwa
''kecenderungan CTS meningkat dengan semakin banyak jumlah standar gejala
dan faktor provokatif yang tercantum di bawah” . Rempel et al. mengajukan
kriteria klasifikasi CTS untuk digunakan dalam studi epidemiologi ( Rempel et
al., 1998 ). Kriteria tersebut adalah kriteria konsensus yang dikembangkan melalui
diskusi oleh 12 pakar, sehingga keriteria tersebut adalah pendapat pakar. Namun,
kriteria tersebut adalah satu-satunya kriteria yang mempertimbangkan gejala /
tanda klinis dan tes EDX. Witt et al. juga mengusulkan kriteria yang hanya
berdasarkan gejala dan tanda klinis, juga merupakan pendapat ahli ( Witt et al.,
2004 ).

Graham et al. mengembangkan kriteria yang paling mutakhir hanya berdasarkan

gejala dan tanda klinis ( Graham et al., 2006 ). Mereka pertama - tama memilih 8
kriteria dari 57 kandidat dengan metode Delphi, dan menciptakan 28 = 256
riwayat kasus virtual yang berisi setiap kemungkinan kombinasi dari 8 kriteria.
Kemudian, 16 ahli menilai apakah setiap kasus mengalami CTS atau tidak.
Melalui analisis regresi logistik, mereka membangun kriteria yang terdiri dari 6
item dengan bobot untuk masing-masing (CTS-6). Meskipun menggunakan
prosedur yang rumit, pada dasarnya pendapat ahli tidak berdasarkan pasien
sungguhan.

Graham kemudian berpendapat bahwa penambahan tes EDX ke CTS- 6 tidak

meningkatkan kemungkinan diagnosis ( Graham, 2008 ). Argumen utamanya
adalah bahwa ''Rata-rata” perubahan dalam probabilitas setelah tes NCS adalah
sekitar nol dan karena itu NCS tidak diperlukan untuk sebagian besar pasien.
Namun, data yang disajikan dengan jelas menunjukkan bahwa probabilitas
posttest dari kasus ''individu” dapat mengalami perubahan yang sangat bergantung
pada hasil NCS ( Gbr. 1 ). Misalnya, ketika probabilitas pre-test sebesar 0.85,
probabilitas post-test menggunakan kriteria longgar akan menjadi 0.93 jika NCS
tidak normal, tetapi 0.42 jika NCS normal, jelas menunjukkan bahwa NCS
berkontribusi besar pada diagnosis bahkan ketika probabilitas pre-test cukup
tinggi. Ini adalah konsekuensi sifat dari sensitivitas/spesifisitas NCS yang cukup
baik yang diadopsi dalam studinya, 69% / 97% atau 92% / 63% ( Jackson dan
Clifford, 1989, Stevens, 1987 ). Oleh karena itu, kesimpulan mereka bahwa NCS
tidak terlalu berkontribusi merupakan hal yang salah.

Kurangnya gold standard dan argumen pada guideline AAOS terbaru

Kurangnya gold standard adalah masalah mendasar dalam diagnosis CTS (

Rempel et al., 1998, Kilmer dan Davis, 2002 ). Ada tiga kandidat pemeriksaan
diagnostik yang bisa menjadi standar kriteria : gejala dan tanda klinis, tes EDX,
dan outcome pembedahan. Kurangnya gold standard berarti bahwa tidak ada yang
sempurna, dan negatif palsu maupun positif palsu bisa saja ada. Yang penting di
sini adalah bahwa untuk mengevaluasi sensitivitas dan spesifisitas, yaitu untuk
mengidentifikasi negatif palsu dan positif palsu, standar referensi harus berada di
luar modalitas yang relevan . Misalnya, untuk menilai hasil diagnostik studi EDX,
diagnosis CTS harus didasarkan pada kriteria klinis ( Jablecki et al., 1993 ).
Namun, masalah yang belum terpecahkan adalah bahwa standar referensi luar itu
sendiri mungkin juga memiliki negatif palsu atau positif palsu .
Gambar. 1. Perhitungan probabilitas pre-test dan post-test menggunakan dua studi
(Jackson et al., 1989; Stevens, 1987 ) diadopsi oleh Graham (2008) sebagai
kriteria ketat dan longgar. Dengan menggunakan kriteria longgar, seorang pasien
dengan probabilitas pre-test 0.85 akan mempertahankan probabilitas post-test 0.93
jika NCS tidak normal, tetapi probabilitas post-test akan menurun menjadi 0.42
jika NCS normal. Hasilnya persis sesuai dengan Gambar. 1 dalam Graham (2008)
menggunakan kriteria ketat.

Mengenai gejala dan tanda klinis, CTS adalah sindrom klinis dan apabila subjek
tanpa gejala, nyeri, parestesia atau berkurangnya keterampilan tangan, maka tidak
dapat disebut CTS. Dalam pengertian ini , sensitivitas pada “keberadaan gejala-
gejala di atas” harus 100%, dengan spesifisitas sangat rendah. Sensitivitas dan
spesifisitas pada gejala serta tanda individual telah diselidiki menggunakan tes
EDX sebagai standar rujukan, memberikan berbagai hasil dan umumnya hanya
kekuatan diagnostik menengah untuk setiap kriteria ( de Krom et al., 1990, Katz et
al., 1990, Kuhlman dan Hennessey, 1997, Bland, 2000b, D'Arcy dan McGee,
2000, Hansen et al., 2004 ).

Hasil positif palsu pada Tes EDX pasti dapat terjadi. Nilai spesifisitas yang
disajikan dalam parameter praktik AAEM, 97% hingga 99% ( Jablecki et al., 2002
), tampaknya berlebihan. Hingga 20% positif palsu di antara populasi umum atau
pekerja tangan telah dilaporkan ( Nathan et al., 1994, Atroshi et al., 1999 ).
Sebagian besar 'positif palsu' ini dianggap memiliki neuropati medianus
asimptomatik pada pergelangan tangan (MNW). Mengenai negatif palsu tes EDX,
saya setuju dengan pendapat bahwa tingkat negatif palsu harus cukup rendah,
meskipun tidak nol, jika seseorang menggunakan metode perbandingan yang
sensitif ( Dawson et al., 1999).

Outcome pembedahan adalah kandidat lain untuk standar referensi, meskipun

tidak berlaku untuk kasus yang ditatalaksana secara konservatif. Selanjutnya, efek
plasebo dan komplikasi bedah masing-masing dapat membentuk false positive
dan false negative. Fakta bahwa outcome sering dievaluasi oleh dokter bedah
yang melakukan pembedahan adalah keterbatasan lain dari parameter ini ( Bland,
2001 ).

Guideline AAOS yang direvisi (AAOS, 2016) telah ada, dimana awalnya terkesan
hanya mengandalkan NCS dan mengabaikan sebagian besar pemeriksaan lain.
Namun, setelah dicermati terungkap bahwa studi EDX dinilai sebagai bukti
moderat, bersamaan dengan kuesioner diagnostik seperti CTS-6, di bawah judul
"skala diagnostik". Selain itu, saya sepenuhnya setuju dengan kesimpulan mereka,
yang disajikan di bawah judul Future Research, bahwa '' Menetapkan konsensus
mengenai standar referensi untuk diagnosis CTS adalah tujuan penelitian
terpenting dalam bidang ini ”(p. 188 dari AAOS, 2016 ).

Kurangnya gold standard mengartikan bahwa tidak ada yang bisa mengatakan
bahwa pasien memiliki CTS atau tidak dengan akurasi 100%. Dalam situasi ini,
mempertimbangkan sebanyak mungkin parameter tidak sempurna yang dapat
berkontribusi pada diagnosis adalah cara yang masuk akal dan ilmiah. Dalam
situasi ini, “kriteria diagnostik' 'tidak boleh lebih dari opini ahli, secara inheren.
Namun, harus ada dua poin penting yang harus dipatuhi ketika membuat kriteria
diagnostik sebagai pendapat ahli. Pertama, kita harus mencari standar referensi
terbaik yang mungkin, seperti yang diperdebatkan dalam guideline AAOS yang
direvisi ( AAOS, 2016 ). Kedua, kita harus tidak boleh bias ketika memilih
kandidat tindakan diagnostik. NCS, yang dikatakan dalam studi sebelumnya
memiliki sensitivitas dan spesifisitas cukup tinggi, secara alami harus dianggap
sebagai kandidat yang baik untuk tujuan ini.

Penggunaan NCS dalam praktik

Kebanyakan pakar akan setuju bahwa pasien CTS tipikal hanya dapat didiagnosis
dari gejala dan tanda klinis dengan kepastian yang tinggi. Bahkan dalam kasus
seperti itu, untuk mengkonfirmasi diagnosis secara objektif dengan NCS pasti
bermanfaat. Jarang jika pasien yang saya diagnosa dengan CTS secara klinis
secara tak terduga menunjukkan hasil NCS yang normal. Hal ini jarang,
bertentangan dengan saran mengenai tes EDX , mungkin karena saya secara rutin
menggunakan tes pembanding sensitif seperti metode ring-finger. Dalam kasus
yang jarang tersebut, saya mempertimbangkan kembali diagnosis. Pasien mungkin
terbukti hanya memiliki gangguan konversi, mudah dipengaruhi oleh sugesti
selama pengambilan anamnesis awal dan pemeriksaan neurologis. Sangat jarang,
saya sampai pada kesimpulan bahwa pasien memiliki CTS negatif-EDX yang
sebenarnya. Bahkan dalam kasus seperti itu, tes NCS yang sensitif sering
menunjukkan perbedaan kanan-kiri dalam kisaran normal sesuai dengan dominasi
gejala.

Masuk akal jika versi pertama dari pedoman AAOS sangat merekomendasikan
EDX ketika penatalaksanaan bedah dipertimbangkan ( Keith et al., 2009 ).
Dawson et al. juga merekomendasikan bahwa tes EDX harus dilakukan sebelum
pembedahan, untuk mengkonfirmasi diagnosis sehingga mencegah tindakan
pembedahan yang tidak diperlukan, dan berfungsi sebagai nilai baseline dalam
menentukan kondisi saraf pasca pembedahan, jika pembedahan gagal dalam
meredakan gejala ( Dawson et al. , 1999 ). Johnson membandingkan pembedahan
pada CTS tanpa tes EDX dengan terapi pneumonia tanpa rontgen dada dan kultur
sputum ( Johnson, 1993 ). Kita harus menggunakan secara bebas dua pemeriksaan
diagnostik yang kuat, gejala / tanda klinis dan tes EDX, untuk mengkonfirmasi
diagnosis terutama sebelum intervensi invasif dilakukan.
Apakah NCS menyakitkan? Needle EMG memang menyakitkan dan kita harus
menghindari ini jika memungkinkan: Saya hampir tidak pernah melakukan
Needle EMG dari otot abductor pollicis brevis untuk evaluasi CTS. Saya
melakukan Needle EMG hanya ketika diagnosis tidak pasti dan adanya
kecurigaan gangguan lain, biasanya jika radikulopati servikal masih kuat . Dalam
kasus yang sangat berat dengan potensi aksi otot tidak ada (CMAP), Needle EMG
dari otot medianus proksimal mungkin diperlukan untuk melokalisasi lesi.
Namun, ini sangat jarang jika rekaman dari otot lumbrikal kedua dilakukan (
Boonyapisit et al., 2001 ). NCS kurang nyaman dibandingkan pengambilan
sampel darah pada kebanyakan orang ( Alshaikh et al., 2016 ). Tidak ada yang
akan mencoba mendiagnosis diabetes tanpa mengetahui kadar gula darah hanya
karena pengambilan sampel darah itu menyakitkan.

Saya menduga bahwa perdebatan sengit mengenai EDX dispesifikkans untuk

Amerika Serikat, di mana biaya medis untuk EDX sangat tinggi. Di Jepang biaya
medis masuk akal, atau terlalu rendah, setidaknya untuk NCS. Ahli bedah tangan
biasanya akan mendapatkan data NCS sebelum pembedahan. Masalahnya adalah
kurangnya ahli EDX atau teknisi yang baik di sekitar mereka. Untuk
meningkatkan penggunaan dan meningkatkan kualitas EDX adalah capaian
penting di negara kita, mungkin juga di negara lain.

Daniel Menkes: Peran pemeriksaan elektrodiagnostik dalam diagnosis carpal

tunnel syndrome

American Academy of Orthopaedic Surgeons menerbitkan sebuah artikel yang

membahas penatalaksanaan carpal tunnel syndrome (CTS) berdasarkan bukti yang
dipublikasikan dalam literatur medis ( AAOS, 2016 ). Artikel ini berulang kali
menyatakan bahwa “tes elektrodiagnostik [digunakan] sebagai standar referensi”,
mengutip American Association of Neuromuscular and Electrodiagnostic
Medicine (AANEM, sebelumnya dikenal sebagai American Association of
Electrodiagnostic Medicine, AAEM), dan metode elektrodiagnostik lainnya (
Jablecki). et al., 2002 ). Disebutkan kembali, pemeriksaan konduksi saraf dengan
needle electromyography digunakan sebagai standar referensi untuk diagnosis
carpal tunnel syndrome (CTS). Pemeriksaan ini digunakan sebagai referensi untuk
dibandingkan dengan pemeriksaan lain. Atas dasar ini, rekomendasi AAOS
adalah bahwa, dengan pengecualian atrofi thenar, tanda-tanda diagnosis fisik
individu tidak bermanfaat dalam menegakkan diagnosis CTS. Pemeriksaan
Electrodiagnostic (EDX), dibanding metodologi klinis lainnya, ditentukan sebagai
pemeriksaan yang paling sensitif dan spesifik. Satu-satunya tes elektrodiagnostik
lain yang dikomentari dalam publikasi ini adalah penggunaan perangkat
pemeriksaan konduksi saraf yang dalam review ini menemukan keterbatasan bukti
dalam mendukung penggunaannya. Terlepas dari review literatur yang
komprehensif ini, Fowler berpendapat kontra yang mempertanyakan kebutuhan
EDX (Fowler, 2017). Respons yang tepat membutuhkan review umum dari
masalah yang diangkat oleh Dr. Fowler, diikuti dengan evaluasi bukti. Keberatan
utama Fowler dapat diringkas sebagai berikut; EDX tidak dapat mendefinisikan
kasus neuropati medianus di pergelangan tangan (MNW), pasien dengan CTS
membaik dengan pembedahan bahkan dengan EDX normal, pemeriksaan EDX
menyakitkan, dan ahli neurofisiologi klinis melakukan pemeriksaan di luar
kebiasaan, untuk imbalan keuangan ataupun keduanya. Masing-masing
pernyataan ini akan disangkal.

Banyak literatur tidak membedakan antara CTS dan MNW tetapi ini adalah
perbedaan yang penting. MNW mengacu pada disfungsi saraf medianus pada
ligamentum karpal transversal sedangkan CTS mengacu pada kumpulan gejala
dan tanda-tanda yang dapat terjadi secara independen terlepas dari MNW. Dengan
demikian, mungkin untuk mengalami MNW asimptomatik di mana terdapat
disfungsi saraf median yang signifikan sebagaimana dideteksi oleh EDX. Hal ini
biasanya terjadi dalam keadaan polineuropati yang mendasarinya karena “saraf
yang sakit lebih rentan terhadap kompresi” ( Fowler dan Scadding, 2013 ).
Dengan demikian, pasien tanpa gejala dapat memiliki bukti klinis dan
elektrodiagnostik dari disfungsi saraf medianus yang dihasilkan dari kompresi
pada ligamentum karpal transversal. Kegagalan untuk mengatasi kelainan ini
dapat menyebabkan hilangnya akson yang tidak dapat dipulihkan. Tepatnya,
adalah hal yang mungkin untuk mengalami semua gejala CTS dengan bukti
elektrofisiologis minimal atau bahkan negatif dari MNW. Penting untuk
mendefinisikan penyakit sehingga perbandingan modalitas terapi dapat dilakukan.
The pedoman AAOS memanfaatkan EDX sebagai gold standard untuk
mnegakkan diagnosis MNW. Tidak jelas bagaimana Dr. Fowler mendefinisikan
kasus MNW. Fowler ingat bahwa Hakim Mahkamah Agung AS Potter Stewart
ketika ia menyebutkan bahwa ia tidak dapat mendefinisikan CTS tetapi ia
mengetahuinya ketika ia melihatnya. Ilmu kedokteran membutuhkan objektivitas
untuk membedakan mereka yang mengalami penyakit dan yang tidak. AAOS
menyetujui bahwa diagnosis MNW ditetapkan melalui penggunaan pemeriksaan
EDX yang tepat. Fowler tidak mengusulkan cara alternatif untuk menilai MNW
apalagi mengutip literatur berbasis bukti untuk mendukung posisinya. Dia perlu
mengusulkan definisi CTS yang dapat direproduksi dalam praktik klinis standar .

Keberatan kedua adalah bahwa pasien dengan CTS akan membaik bahkan tanpa
adanya kelainan EDX. Dia mengutip penelitian oleh Glowacki et al. sebagai bukti
tanpa penggunaan EDX dalam CTS ( Glowacki et al., 1996 ). Namun, penelitian
ini memiliki sejumlah kelemahan signifikan. Pertama, masalah mendefinisikan
CTS versus MNW juga menjadi masalah dalam naskah ini. Kedua, statistik hanya
dapat dilakukan ketika semua pengukuran independen. Tidak tepat untuk
menggunakan kedua tangan pada pasien yang sama dan secara otomatis
mengasumsikan bahwa ini adalah pengukuran yang benar-benar independen (
Sainani, 2010 ). Akhirnya, orang harus mempertanyakan apakah resolusi gejala
mencerminkan efek fisiologis atau plasebo. Pembedahan artroskopi untuk
osteoartritis lutut pernah dianggap sebagai standar penatalaksanaan karena banyak
pasien melaporkan perbaikan terhadap nyeri. Namun, Moseley et al. menetapkan
bahwa outcome hilangnya nyeri setelah lavage artroskopi atau debridemen
artroskopi tidak lebih baik daripada prosedur plasebo ( Moseley et al., 2002 ).
Dengan tidak adanya percobaan terkontrol serupa untuk CTS dengan pemeriksaan
EDX non-diagnostik, efek plasebo dari pembedahan tidak dapat dieksklusikan.
Dapat dibayangkan bahwa operasi sham mungkin memiliki tingkat keberhasilan
yang serupa secara statistik pada pasien dengan CTS dan EDX non-diagnostik.
Jika efek plasebo ini terbukti, maka pembedahan harus disediakan untuk pasien
dengan MNW, seperti yang didefinisikan oleh EDX, dimana EDX memiliki
abnormalitas yang signifikan atau yang menunjukkan perburukan pada EDX
kedua meskipun telah mendapat terapi konservatif . Memang, pedoman AAOS
merekomendasikan pendekatan spektrum luas untuk penatalaksanaan MNW dari
non-medis (imobilisasi) hingga farmakologis (oral, phonopheresis, dan injeksi)
atau bahkan pembedahan. Dengan tidak adanya data dari uji operasi sham yang
disarankan untuk CTS tanpa MNW, konsep respon proporsional akan menentukan
bahwa kasus CTS tanpa bukti EDX definitif dari MNW harus mendapat terapi
yang tidak agresif sedangkan pembedahan harus dilakukan untuk pasien yang
memiliki Bukti EDX tegas untuk MNW.

Fowler tidak secara khusus membahas pendekatannya kepada pasien asimtomatik

dengan bukti EDX untuk MNW. Neuropati kompresi awalnya mengakibatkan
disfungsi mielin ketika mielin menyusut pada area kompresi ( Ochoa et al., 1972
). Jika kompresi berlangsung, maka pengurangan akson sekunder terjadi ( Ochoa
dan Marotte, 1973 ). Setelah kompresi dihilangkan, saraf akan remyelinisasi tetapi
perbaikan tidak akan sama seperti keadaan premorbid ( Bonnaud-Toulze dan
Raine, 1980 ). Dengan demikian, EDX mungkin tidak akan pernah kembali
normal. Namun, tujuan EDX adalah untuk mengidentifikasi MDW dan
memonitor perkembangannya sehingga intervensi dapat dilakukan pada waktu
yang tepat.

Tabel 1 Prinsip Penatalaksanaan yang Disarankan.

Tabel terlampir mengusulkan sistem klasifikasi untuk MNW dan penatalaksanaan
yang direkomendasikan berdasarkan konsep respon proporsional. Penulis
berpendapat bahwa intervensi harus didasarkan pada tingkat disfungsi saraf
medianus seperti yang didefinisikan oleh EDX.

Dalam keberatan ketiganya, Fowler menyatakan dengan salah bahwa EDX

dilakukan untuk keuntungan finansial. Biaya EDX bervariasi antar negara tetapi
itu bukan prosedur yang menguntungkan seperti yang disebutkan oleh Dr. Fowler.
Bahkan di Amerika Serikat, ada pengurangan yang signifikan pada biaya EDX di
tahun 2013 dan jumlah pemeriksaan yang dilakukan oleh ahli saraf dan ahli
fisioterapi hampir tidak berubah ( Callaghan et al., 2016 ). Melanjutkan untuk
melakukan pemeriksaan yang diperlukan meskipun terjadi pengurangan dalam
biaya adalah penolakan mendalam dari motivasi finansial yang mendasarinya.
Pemeriksaan EDX terus dilakukan dalam kasus CTS karena merupakan gold
standard saat ini dalam mengidentifikasi bukti kompresi saraf medianus. Hingga
metode diagnostik lainnya terbukti lebih unggul, EDX harus selalu dilakukan
setiap kali ada kecurigaan klinis MNW atau pada pasien dengan polineuropati
yang mendasari yang mengalami peningkatan risiko untuk menimbulkan MNW,
(misalnya polineuropati diabetik).

Fowler juga menyatakan bahwa EDX menyakitkan dan tidak perlu. EDX
umumnya ditoleransi dengan baik oleh sebagian besar individu, terutama
pemeriksaan konduksi saraf, yang non-invasif. Elektromiografi kurang invasif
dibanding proses pengambilan darah ( Alshaikh et al., 2016 ), karena
menggunakan jarum yang lebih kecil. Needle EMG juga merupakan satu-satunya
cara dimana pengurangan akson motorik dapat ditetapkan secara definitif.
Sementara ini belum ada kesepakatan universal mengenai kapan needle
elektromiografi harus dilakukan ( Werner dan Andary, 2011 ), namun
pemeriksaan ini memungkinkan untuk penilaian diagnosis alternatif lain seperti
lesi saraf medianus proksimal atau radikulopati servikal. Penulis melakukan
pemeriksaan ini setiap kali dokter yang merujuk meminta untuk mengeksklusikan
diagnosis banding atau ketika kelainan studi konduksi motorik median
teridentifikasi. Hal ini menjadi dasar usulan untuk klasifikasi MNW seperti yang
digambarkan dalam Tabel 1 .
Sebagai kesimpulan, AAOS sependapat dengan AANEM dan dokter
neurofisiologi klinis lainnya bahwa EDX berperan penting dalam evaluasi MNW.
Saya berpendapat bahwa EDX jauh lebih sensitif dan spesifik dibanding metode
klinis lainnya untuk menentukan keberadaan MNW. Dengan ketiadaan studi
definitif yang menunjukkan efikasi pembedahan pada pasien dengan CTS dengan
hasil pemeriksaan EDX normal atau abnormal minimal, tatalaksana konservatif
harus selalu mendahului intervensi bedah. Namun, intervensi bedah harus
dipertimbangkan ketika ada bukti EDX terhadap perkembangan interval MNW
meskipun telah mendapat tatatalaksana konservatif. Kasus MNW tahap lanjut
harus dipertimbangkan untuk bedah dekompresif dalam upaya untuk mengurangi
pengurangan akson. Untuk pasien tanpa gejala dengan EDX MNW, rekan bedah
kami harus mempertimbangkan median nerve release ketika ada bukti
pengurangan akson yang signifikan seperti yang didefinisikan oleh pemeriksaan
EDX.

Jeremy Bland: Apa tujuan dari pemeriksaan konduksi saraf pada CTS?

Bukan hanya Guideline AAOS terbaru pada CTS ( AAOS, 2016 ) dan
editorialisasi ahli bedah individual ( Fowler, 2017 ) yang ditangani oleh Dr.
Menkes yang mempertanyakan peran NCS dalam penatalaksanaan CTS, begitu
pula banyak kontroversi di USA seperti yang dikatakan oleh Dr. Sonoo. Draf
guideline terbaru dari British Orthopedic Association juga menyarankan bahwa
tidak perlu konfirmasi laboratorium untuk mendiagnosis pre-operatif, dan banyak
karya tulis yang menyatakan bahwa pembedahan carpal tunnel tanpa didahulu
pemeriksaan tetap efektif ( Zyluk dan Szlosser, 2013 ) dan hasil NCS tidak
memiliki nilai prediksi untuk outcome pembedahan ( Concannon et al., 1997 ).
Banyak dokter bedah tangan frustasi jika diberitahu oleh dokter saraf atau pihak
asuransi bahwa mereka harus melakukan NCS pada pasien CTS. Mereka tahu dari
pengalaman pribadi bahwa ketika mereka telah yakin mendiagnosis CTS,
sebagian besar pasien senang dengan outcome pe,nedajam. Pengalaman pribadi
ini merupakan refleksi akurat dari hasil pembedahan biasa dan survei terbaru
menunjukkan bahwa banyak dokter bedah mengoperasi tanpa menentukan NCS (
Lane et al., 2014, Sears et al., 2017 ). Oleh karena itu terdapat konflik pendapat
antara dokter bedah yang tidak melihat nilai dalam NCS sebagai bagian dari
penatalaksanaan rutin pasien CTS dengan dokter saraf yang percaya bahwa
pemeriksaan NCS menambah nilai klinis dan harus dilakukan pada setiap pasien
dengan dugaan CTS sebelum pembedahan.

Penyebab utama kesalahpahaman adalah pandangan sederhana NCS untuk CTS

sebagai uji 'diagnostik' - yaitu, yang mencoba untuk menentukan apakah pasien
memiliki penyakit. Pandangan ini telah memunculkan banyak penelitian yang
berusaha untuk menemukan 'El Dorado' dari metode konduksi saraf diskriminatif
sempurna untuk CTS ( Rosenbaum, 1999 ), sementara fakta bahwa tidak ada tes
semacam itu memungkinkan dokter bedah skeptis dengan mengutip angka negatif
palsu 30% ( Atroshi et al., 2003 ), dan tingkat positif palsu 46% ( Redmond dan
Rivner, 1988 ), sebagai bukti nilai diagnostik tidak reliabel. Penggunaan NCS
untuk diagnosis telah ditangani dengan baik oleh rekan penulis saya. Di sini saya
mendorong penggunaan NCS hanya sebagai salah satu pemeriksaan untuk
digunakan dalam penilaian pasien, dan saya akan mengukur kontribusi mereka
terhadap pengambilan keputusan klinis.

Pertama, NCS dapat mendeteksi patologi lainnya. Fowler bertanya berapa angka
“number needed to treat” (NNT) dari pemeriksaan NCS pada pasien dengan CTS
klasik untuk mengungkapkan diagnosis yang tidak terduga yang memengaruhi
penatalaksanaan pasien ( Bland and Fowler, 2017 ). Saya tahu tidak ada studi
terpublikasi yang secara memadai menjawab pertanyaan ini, sebagian karena
kesulitan dalam mendefinisikan “CTS klasik”. Namun pada 21,000 rujukan ke
klinik saya untuk dugaan CTS, 7% pasien dengan tes normal untuk CTS memiliki
bukti neurofisiologis adanya masalah neurologis lain yang dapat menjelaskan
gejala dan 5% pasien dengan bukti CTS juga memiliki bukti adanya gangguan
neurologis lain yang akan mempengaruhi outcome terapi CTS atau memerlukan
terapi lain, sehingga menunjukkan skor NNT sekitar 8.

Kedua, NCS bisa menjadi alat ukur kuantitatif dari fungsi fisiologis saraf
medianus yang dapat digunakan dalam memandu tatalaksana dan prognostik. Ini
merupakan rentang berkelanjutan dari konduksi murni saraf normal pada pasien
berusia 15 tahun hingga pasien dengan ketiadaan fungsi terukur. Tidak ada tingkat
batasan fungsi sebenarnya dimana pasien harus dianggap “abnormal” dan batas
normal hanyalah konstruksi statistik berdasarkan rentang fungsi yang diukur
dalam populasi sehat asimtomatik. Beberapa orang yang berada di luar rentang
“normal”
akan memiliki kelainan saraf medianus asimtomatik (MNW), yang lain hanya
akan mewakili satu ekstrim dari kisaran normalitas. Meskipun kurangnya
pemisahan yang jelas antara subyek normal dan abnormal, ada hubungan yang
kuat antara fungsi saraf medianus yang diukur dengan NCS dan probabilitas
bahwa individu akan datang dengan sindrom klinis CTS ( Gambar 2 ).

Gambar. 2. Probabilitas CTS diperkirakan dari gejala vs derajat neurofisiologis

CTS pada 2,695 subjek dengan gejala tangan. Probabilitas CTS (sumbu vertikal)
berasal dari algoritma yang digunakan di www.carpal-tunnel.net . Semakin tinggi
skor, semakin khas CTS pada pasien. (Ketika tingkat kelainan NCS meningkat,
menjadi lebih mungkin bahwa dokter akan mengenali masalah sebagai
CTS.Derahar neurofisiologis dinilai seperti pada Bland (2000a) .
Gambar. 3. Hubungan antara derajat neurofisiologis CTS, dinilai seperti pada
Bland (2000a) , dan derajat gejala subyektif pada 29,594 pemeriksaan pada pasien
yang dirujuk dengan kecurigaan CTS (beberapa pasien diuji pada lebih dari satu
kesempatan). SSS = Skor keparahan gejala Boston / Levine untuk tangan kanan
pada saat tes.

Sumber kebingungan lain adalah keberadaan pasien dengan gejala CTS berat
subyektif dengan sedikit atau tidak ada kelainan NCS, atau situasi terbaik dimana
fungsi saraf yang sangat buruk tetapi memiliki sedikit gejala, hal tersebut
berkontribusi pada pemikiran dokter bedah bahwa tes tidak memiliki hubungan
dengan kenyataan. Burke telah menjelaskan alasan korelasi terbatas antara
keparahan gejala dan NCS walaupun masih menyatakan hal sebaliknya ( Mondelli
et al., 2000 ), terdapat korelasi yang sangat signifikan, meskipun lemah, antara
derajat neurofisiologis dan subjektif ( Gambar 3). ).
Gambar 4. Hubungan antara derajat neurofisiologis pra-pembedahan, dinilai
seperti pada Bland (2000a) , dan outcome pembedahan. Opini subyektif
keseluruhan dari efek pada gejala dari tindakan pembedahan untuk 7,410
dekompresi carpal tunnel NHS rutin. Pendapat pasien dikumpulkan 3 bulan
sampai 2 tahun setelah operasi. Jumlah kasus pada masing-masing kelompok
ditunjukkan dalam diagram batang.

Jika setiap pasien dengan CTS klinis yang pada akhirnya membutuhkan tindakan
pembedahan, seperti yang diyakini oleh beberapa dokter bedah, maka pendekatan
yang paling efektif adalah dengan segera melakukan pembedahan. Namun
pembedahan tidak bisa dihindari. Sejarah alami CTS yang tidak ditatalaksana
telah diteliti secara tidak memadai tetapi terdapat bukti bahwa beberapa pasien
dapat membaik tanpa intervensi khusus ( Padua et al., 2001 ), dan beberapa
membaik dengan bidai saja (Gerritsen et al., 2002 ). Suntikan kortikosteroid lokal
tidak diragukan lagi keefektifannya dalam jangka pendek hingga menengah
(Marshall et al., 2007 ) tetapi review ini sudah ketinggalan zaman dan beberapa
penelitian jangka panjang sekarang menunjukkan bahwa sebagian besar pasien
yang ditatalaksana tanpa pembedahan tetap baik selama 5-8 tahun ( Jenkins et al.,
2012, Evers et al., 2017, Hameso dan Bland, 2017 ). Pembedahan juga memiliki
morbiditas jangka panjang yang signifikan ( Bland, 2007 ), beberapa komplikasi
lebih besar dibandingkan tingkat komplikasi untuk injeksi kortikosteroid yang
memiliki tingkat komplikasi serius <0,1% ( Kaile dan Bland, 2018 ). Dengan
demikian ada beberapa pilihan tindakan non-bedah dan banyak pasien lebih
memilih untuk menghindari pembedahan.

Diskusi tentang peran NCS dalam memilih terapi tidak dapat dipisahkan dari
pertimbangan prognosis. NCS bermanfaat karena membantu kita untuk
memprediksi apa yang akan terjadi setelah intervensi. Literatur tentang topik ini
sangat luas dengan beberapa laporan yang menunjukkan bahwa perubahan NCS
yang lebih berat dikaitkan dengan outcome yang lebih buruk ( Iida et al., 2008,
Ezquerra-Hernando et al., 2014 ), beberapa perubahan NCS yang lebih berat
dikaitkan dengan outcome yang lebih baik ( Atroshi et al., 1998, Straub, 1999 ),
dan beberapa menemukan tidak ada hubungan sama sekali ( Concannon et al.,
1997, Watchmaker and Watchmaker, 2017 ). Hasil yang bertentangan dijelaskan
oleh hubungan non-linear antara beratnya NCS dan outcome bedah ( Gambar 4 )
dan oleh banyak penelitian yang lemah. Sebuah penelitian terhadap pasien yang
lebih ringan menemukan bahwa hasil NCS yang lebih berat berkorelasi dengan
prognosis yang lebih baik, sementara satu dari pasien yang lebih berat mengalami
hal sebaliknya. Meruntuhkan kategori derajat NCS yang lebih rendah bisa saja
memiliki prognosis yang baik ataupun buruk, sehingga hasil rata - rata adalah
sama pada tiap kelompok.

Skala keparahan fisiologis untuk CTS harus memungkinkan gradasi yang baik.
Ringan /sedang/berat tidaklah menjelaskan ketajaman pengukuran NCS dan tidak
ada kesepakatan mengenai apa arti istilah-istilah ini ketika mereka digunakan
dalam pelaporan kesimpulan. Pengukuran neurofisiologis individu kurang cocok
untuk pemeriksaan ini. Potensi aksi saraf sensorik menjadi tidak dapat direkam
saat CTS menjadi lebih berat sementara latensi motorik distal tidak sensitif pada
CTS tahap awal dan juga menjadi tidak dapat direkam pada tahap berat ekstrim.
Neurofisiologis akan cukup sulit bagi dokter bedah yang tidak akrab dengan data
elektrofisiologis. Oleh karena itu diperlukan skema penilaian yang sederhana
namun formal. Tiga skema populer dan hubungan satu sama lain ditunjukkan pada
Gambar. 5 .

Dua pendekatan “one size fits-all” untuk tatalaksana telah diajukan; Tatalaksana
setiap orang secara konservatif (bidai dan / atau steroid), lalu pembedahan pada
mereka yang tidak merespon, atau pembedahan pada semua orang. Yang pertama,
meskipun menarik dan banyak digunakan di Inggris, pendekatan ini menghadapi
risiko bagi pasien grade 4-5 (saat pertama berobat) dimana dapat mengalami
perburukan menjadi kelompok dengan prognosis yang lebih buruk selama siklus
pengobatan konservatif. Poin kedua pasien tidak membutuhkan operasi dapat
menjalani pembedahan. Saya menyarankan strategi ketiga berdasarkan
pengukuran derajat CTS, dinilai seperti pada Gambar. 5 . Pasien grade 1 dan 2
ditatalaksana dengan splint dan injeksi kortikosteroid lokal saat awal. Jika mereka
gagal merespons atau relaps dan menjadi grade 3, peluang mereka untuk
mendapatkan outcome yang baik dari pembedahan akan lebih baik dibandingkan
jika mereka langsung dilakukan pembedahan. Pasien grade 4-6 harus langsung
dilakukan pembedahan, meskipun pasien grade 6 harus diingatkan bahwa prospek
pemulihan secara penuh (seperti semula) kurang baik. Pasien grade 3 dapat
ditawari pilihan tatalaksana medis ataupun pembedahan.

Guideline terbaru menyarankan memilih perawatan awal dengan alasan klinis,

pasien dengan kelemahan dan wasting thenar ditawarkan untuk pembedahan
sementara mereka yang tidak dapat ditatalaksana secara konservatif. Namun,
menunggu atrofi thenar, yang sangat berkorelasi dengan NCS grade 5 dan 6,
sebelum dilakukan pembedahan dapat menyebabkan outcome yang buruk.
Dengan tidak adanya kelemahan tenar, yaitu, pada grade 0–4, tidak mungkin
untuk menentukan tingkat neurofisiologis menggunakan gejala klinis dan satu-
satunya cara untuk membuat pilihan tatalaksana yang rasional adalah dengan
melaksanakan NCS. Setelah tatalaksana konservatif telah dicoba pada pasien
dengan derajat lebih ringan, adanya gejala kekambuhan adalah hal yang berbeda
dan akan masuk akal untuk melakukan tindakan pembedahan apa pun hasil
NCSnya, meskipun harus dicatat bahwa kegagalan total dalam merespon injeksi
steroid adalah pertanda prognostik buruk untuk tindakan pembedahan itu sendiri (
Edgell et al., 2003, de Miranda et al., 2015 ).

Ketiga, ketika outcome pembedahan tidak memuaskan, NCS dapat membantu

menentukan alasan kegagalan. Ahli bedah sering bingung dengan fakta bahwa
NCS bisa “abnormal” setelah mereka menatalaksana pembedahan dan pasien
tidak menunjukkan gejala. Burke telah membahas alasannya. Namun NCS tidak
sensitiff terhadap perubahan yang dihasilkan oleh terapi. Pembedahan carpal
tunnel yang sukses sangat berkait dengan peningkatan NCS dan tingkat
keberhasilan 70-90% dikaitkan dengan setidaknya peningkatan dua grade - Gbr. 6
; lihat juga ( Seror, 1992 ). Kegagalan pada pemeriksaan pasca pembedahan untuk
menunjukkan peningkatan ini dibandingkan dengan pemeriksaan pra-pembedahan
menunjukkan CTS grade 5 atau kurang menunjukkan dekompresi yang tidak
adekuat .

Gambar 5. Skema derajat yang populer untuk CTS. Untuk detail kriteria penilaian
berdasarkan NCS, lihat ( Padua et al., 1997, Stevens, 1997, Bland, 2000a ).

Gambar. 6. Perubahan derajat neurofisiologis saat sebelum hingga setelah

pembedahan pada 559 pembedahan vs outcome pembedahan. Tingkat keparahan
neurofisiologis dinilai seperti di Bland (2000a). Kotak hijau menunjukkan
persentase pasien dengan perbaikan pada hasil NCS yang melaporkan bahwa
gejalanya benar-benar hilang atau jauh lebih baik. Kotak merah menunjukkan
persentase pasien dengan perubahan yang melaporkan jika mereka mengalami
perburukan setelah pembedahan.

David Burke: Komentar mengenai CTS dan guideline AAOS

Guideline AAOS didasarkan pada analisis kekuatan bukti dalam literatur, dan ini
penting dalam memandu praktik berbasis bukti. Namun tidak mudah untuk
menerbitkan karya tulis tentang kondisi umum seperti ini kecuali seseorang dapat
menemukan sesuatu yang benar-benar baru dalam laporannya. Perlu diingat
bahwa hal ini dapat menyebabkan artikel terpublikasi menjadi bias dikarenakan
kasus-kasus yang tidak biasa dan studi etiologi, seperti literatur tentang cedera di
tempat kerja, yang dirancang untuk mendukung tenaga kerja manual dan
pergerakan pergelangan tangan berulang.

Guideline menunjukkan bahwa ada bukti kuat pada hubungan antara tenar wasting
dan carpal tunnel syndrome, dan ini tidaklah mengejutkan dalam konteks pasien
yang mengalami gejala sugestif dari carpal tunnel syndrome. Namun ahli saraf
harus khawatir jika kemudian hari terdapat wasting thenar tanpa disertai gejala
tersebut. Pada kasus dimana diagnosis carpal tunnel syndrome sudah ditegakkan
sebelumnya dan wasting thenar baru muncul (atau kehilangan fungsi sensoris
menetap ) hal ini menunjukkan kompresi neuropati yang berat, dan hasil
dekompresi cenderung tidak seperti semula. Dalam guideline, rekomendasi
mengenai demografi, gejala, tanda-tanda fisik , dan manuver provokatif
didasarkan pada setiap gejala yang dipertimbangkan secara terpisah. Namun
dokter tidak bergantung pada tanda dan gejala yang terisolasi tetapi pada
keseluruhan gambaran, dan kurangnya bukti kuat untuk gejala atau tanda saja
tidaklah meniadakan keberadaan gejala tersebut.

Distribusi gejala

Hampir semua dokter akan setuju bahwa seorang wanita muda terbangun di
malam hari akibat kebas diarea distribusi saraf medianus, dysaesthesiae dan / atau
nyeri pada lengan atas, hilang dengan mengibaskan pergelangan tangan
kemungkinan mengalami carpal tunnel syndrome. Tidak jarang saya menemukan
dokter yang mengharapkan gejala 'positif' carpal tunnel syndrome sesuai dengan
distribusi saraf medianus. Namun area nyeri yang dialami bersifat gejala lokal
(berbeda dengan nyeri tekan atau gejala “negatif”), dan telah lama diakui bahwa
ketidaknyamanan proksimal terjadi pada CTS. Ada banyak referensi yang
mengkonfirmasi penyebaran gejala, termasuk nyeri pada bahu dan lengan atas (
Loong, 1977, Torebjörk et al., 1984, Jackson dan Clifford, 1989, Stevens et al.,
1999, Nora et al., 2004, Seror, 2005, Zanette et al., 2007 ). Ada laporan pasien
yang berhasil ditatalaksana dengan dekompresi carpal tunnel, yang melaporkan
nyeri menjalar dari leher ke tangan ( Crymble, 1968 ) dan disertai nyeri bahu (
Kummell dan Zazanis, 1973 ). Seringkali pasien mengatakan bahwa masalah
mereka melibatkan seluruh aspek telapak tangan dan jari, bahkan mati rasa.
Gangguan sensorik melibatkan digiti V pada 39% pasien dengan CTS dan nyeri
dirasakan pada digit V pada 11% ( Clark et al., 2011 ), mengarahkan penulis
untuk menyimpulkan bahwa ''Distribusi gejala atipikal adalah kejadian umum dan
tidak boleh mencegah diagnosis CTS”. Demikian pula Zanette et al. melaporkan
bahwa pola ekstra-medianus dan nyeri proksimal ditemukan pada 33,3% dan
37,5% pasien ( Zanette et al., 2010 ). Sementara pasien dengan gejala terbatas
pada distribusi median dan mereka dengan distribusi ekstramedian dapat
merespon sama baiknya dengan pembedahan ( Claes et al., 2014 ), ada bukti
bahwa pasien dengan paraestesia hanya pada distribusi saraf medianus memiliki
defisit lebih berat dibandingkan pasien yang melaporkan paraesthesiae dalam
distribusi hand glove (Caliandro et al., 2006). Sehubungan dengan mekanisme dan
tatalaksana, Zanette et al. menemukan bukti yang konsisten mengenai “sensitisasi
sentral” , dan menyimpulkan bahwa temuan mereka dapat menjelaskan
“bertahannya gejala sensorik setelah pembedahan dekompresi saraf medianus dan
adanya pola sensorik non-anatomis dalam nyeri neuropatik” ( Zanette et al., 2010
). Kemungkinan “sensitisasi sentral” pada CTS belum terbukti, tetapi
menimbulkan pertanyaan apakah ketiadaan respons memuaskan terhadap
dekompresi diartikan bahwa diagnosis hanya sebatas “suspect” dan pembedahan
tidak diperlukan (yaitu, respons positif terhadap dekompresi mungkin tidak
memenuhi persyaratan Dr. Sonoo untuk “gold standard”).

Ketidaknyamanan saat berkendara jarak jauh, menurut pengalaman saya, juga

umum (karena itu melibatkan dua manuver yang masing - masing meningkatkan
tekanan di carpal tunnel - kontraksi otot fleksor lengan bawah (yang tendonnya
melewati carpal tunnel), dan ekstensi pergelangan tangan (yang meningkatkan
tekanan saat fleksi pergelangan tangan - walaupun Phalen test melibatkan fleksi
pergelangan tangan yang lama). Ekstensi pergelangan tangan jangka panjang
dapat menimbulkan blok konduksi bahkan pada subyek yang sebelumnya sehat,
meskipun lebih mudah timbul pada pasien dengan CTS. Manuver menghasilkan
lesi kompresif fokal pada saraf medianus, analog dengan lesi saraf peroneus yang
dihasilkan dengan menyilangkan kaki seseorang, dan, pada subjek dan pasien
normal , perubahan rangsangan aksonal adalah dari kompresi saraf ( Kiernan et
al., 1999 ). Walaupun pasien diminta untuk berolahraga, saya menekankan bahwa
push-ups, angkat beban atau dumbbell, atau bangkit dari posisi duduk dengan
menopang tangan dilantai adalah kegiatan yang melibatkan dua manuver yang
meningkatkan tekanan di carpal tunnel.

Sindrom carpal tunnel adalah suatu sindrom

Mengingat hal ini, dokter harus melakukan pemeriksaan konduksi saraf dengan
tepat. Pertama, pemeriksaan konduksi saraf tidak dapat menegakkan “carpal
tunnel syndrome”, seperti yang ditunjukkan oleh Dr. Menkes, dan saya enggan
menerapkan istilah-istilah seperti “false positive” dan “false negative” untuk NCS
pada CTS. Para penulis setuju bahwa NCS dirancang untuk menunjukkan MNW
bukan CTS, yaitu untuk menunjukkan lesi yang mendasari yang bertanggung
jawab atas gejala dan tanda-tanda CTS. Mereka mendukung diagnosis CTS, tetapi
bukan menegakkan diagnosisnya. Kedua, kelainan konduksi saraf tidak selalu
simtomatik, seperti halnya bukti radiologis spondylosis servikal tidak berarti
bahwa gejala disebabkan oleh kelainan itu. Dalam hal ini, banyak pasien memiliki
kelainan konduksi saraf yang serupa (meskipun umumnya tidak berat) di sisi lain
mereka, asimtomatik. Sementara kelainan konduksi saraf umumnya membaik
setelah pembedahan dekompresi yang berhasil, namun kondisinya tidak kembali
seperti normal, seperti yang disebutkan oleh Dr. Menkes. Oleh karena itu bisa
sulit untuk menghubungkan kelainan konduksi saraf dengan kekambuhan
kompresi saraf pada pasien yang sebelumnya telah menjalani pembedahan
dekompresi, terutama jika pemeriksaan pra pembedahan tidak dilakukan. Ini
adalah salah satu dari sejumlah alasan mengapa NCS harus dilakukan pada semua
pasien dengan dugaan sindrom carpal tunnel sebelum pembedahan. Sebelum
mereka menjalani pembedahan, sebagian besar pasien ingin tahu bahwa dokter
bedah memang pembedahan berdasarkan bukti adanya abnormalitas dibandingkan
hanya sekedar diagnosis klinis tanpa bukti. Tidak melakukan pemeriksaan
konduksi saraf sebelum pembedahan mengarah pada arogansi klinis; semua
dokter akan melihat pasien yang menjalani dekompresi untuk carpal tunnel
syndrome tetapi mungkin tidak pernah mengalami kondisi tersebut.

Ada beberapa pasien yang saya pikir diagnosisnya mungkin adalah carpal tunnel
syndrome tetapi pada pasien pasien ini pemeriksaan konduksi saraf tidak bersifat
diagnostik sesuai dengan kriteria yang saya gunakan. Dalam pandangan saya ini
bukanlah CTS tanpa MNW: tapi adalah CTS dengan MNW yang belum
ditentukan. Meskipun demikian, pemeriksaan yang masih sesuai: umumnya ada
perbedaan sehingga belum mencapai tingkat yang diperlukan untuk diagnosis, dan
saya meminta untuk menemui pasien lagi untuk pemeriksaan ulang dalam 6-12
bulan, kecuali jika masalahnya selesai.

Mengapa pasien umumnya asimtomatik dan tanpa defisit saat diperiksa?

Dalam CTS, NCS menunjukkan kelainan fokus pada akson bermyelinat besar dari
saraf medianus. Pada saat diperiksa, pasien biasanya asimtomatik, mati rasa dan
dysaesthesia mereda tak lama setelah bangun tidur. Hasil NCS pada pasien ini
sangat tinggi, dan hasilnya tidak mengalami peningkatan setelah pasien diperiksa
kembali saat mereka sedang mengalami gejala yang mengganggu. Pembaca harus
mengingat dua masalah. Pertama, kami tidak memeriksa akson kaliber kecil yang
bertanggung jawab atas nyeri, mungkin ini gejala yang paling mengganggu .
Kedua, pada serat yang dapat diperiksa, akson bermyelin, kami melihat konduksi
melambat di terowongan karpal (dengan atau tanpa kelemahan potensial aksi).
Kami menyinkronkan semua akson secara buatan untuk dilepaskan secara
bersamaan dan jika konduksi melambat 0.5-1.0 ms di seluruh carpal tunnel
mungkin bersifat “diagnostik”. Namun, dalam hal fungsi, perlambatan konduksi
pada derajat ini tidak penting asalkan jumlah akson cukup untuk dapat melakukan
konduksi. Dengan Akson sensoris bermyelin besar pada kulit, perlambatan tidak
akan berpengaruh pada persepsi sentuhan yang membutuhkan penjumlahan
temporal dan spasial dari aktivitas pelepasan akson yang tidak sinkron. Demikian
pula produksi gaya tidak dipengaruhi oleh penundaan konduksi motorik selama
beberapa milidetik, mengingat ketidaksinkronan pelepasan akson motorik dan
bahwa gaya kedutan unit motorik individu tertinggal sekitar 100 ms setelah EMG.
Untuk fungsi normal, masalah penting adalah jumlah akson penghantar, tetapi di
sini kita perlu mempertimbangkan bahwa kehilangan amplitudo / area lecutan
impuls saraf simultan (nerve volley) yang ditimbulkan bisa disebabkan oleh
pembatalan fase pada volley yang terdispersi lebih dari biasanya, dan ini terutama
untuk potensi sensorik. Dengan demikian terdapat korelasi yang signifikan antara
kelainan konduksi dan simptomatologi ( Gbr. 3 ) memberi nilai untuk NCS.
Ketika mati rasa terus terjadi di siang hari, potensi sensorik selalu kecil, dan saya
lebih cenderung akan merekomendasikan penatalaksanaan invasif.

Kapan kita harus merenungkan dekompresi saraf median?

Gejala-gejala sindrom carpal tunnel dapat membaik seiring waktu, dan

penatalaksanaan harus diarahkan untuk (i) mengurangi ketidaknyamanan, dan (ii)
menjaga fungsi saraf. Saya setuju dengan Dr. Menkes dan Dr. Bland bahwa
semakin besar kerusakan saraf yang sudah terjadi, maka semakin besar kebutuhan
untuk dekompresi, dan saya setuju jika pendekatan konservatif dapat dicoba pada
mereka yang memiliki temuan konduksi saraf yang tidak terlalu abnormal.
Pengalaman Dr. Bland dengan injeksi kortikosteroid lokal sangat mengesankan
dan berpengaruh: mereka aman, efektif dan dapat menghasilkan perbaikan temuan
ultrasonografi dan konduksi saraf ( Seror, 1992; Cartwright et al., 2011 ).
Beberapa telah menyimpulkan “Dalam jangka pendek, injeksi steroid lokal lebih
baik daripada dekompresi bedah untuk menghilangkan gejala CTS. Dalam 1
tahun, injeksi steroid lokal sama efektifnya dengan dekompresi bedah untuk
menghilangkan gejala CTS” ( Ly-Pen et al., 2005, Andreu et al., 2014 ), tetapi
kelompok yang sama melaporkan uji coba secara acak terhadap pasien yang
ditatalaksana oleh injeksi kortikosteroid lokal atau dengan dekompresi, dan
menemukan bahwa hanya pembedahan yang menghasilkan peningkatan parameter
neurofisiologis pada follow-up 12 bulan ( Andreu et al., 2014 ), sebuah temuan
yang berbeda dari Cartwright et al. Jika pasien dapat mentolerir ketidaknyamanan
dan amplitudo potensi sensorik dipertahankan, saya puas untuk melihat jika
kondisi akan membaik tanpa interfensi eksternal.

Ringkasan dan rekomendasi

 Carpal tunnel syndrome [CTS] adalah sindrom yang sering tetapi tidak
selalu disebabkan oleh neuropati medianus pergelangan tangan (MNW).
Dengan demikian, ada pasien CTS dengan EDX normal dan pasien
asimtomatik dengan MNW yang terdeteksi oleh EDX.
 NCS menjadi pemeriksaan yang reliabel untuk mendokumentasikan MNW
dan oleh karena itu berkontribusi pada diagnosis CTS.
 Pasien dengan CTS sering melaporkan gejala di luar wilayah saraf
medianus, sedangkan MNW akan menimbuilkan kelainan EDX terbatas
pada saraf median.
 Pemeriksaan konduksi saraf bisa negatif atau menunjukkan kelainan
minimal. Follow-up pemeriksaan pada interval yang sesuai disarankan
pada pasien dengan temuan ringan atau samar-samar. Pasien seperti itu
harus ditatalaksana secara konservatif. Namun, pasien - pasien ini harus
diperiksa jika relaps untuk memastikan bahwa progresi tidak terjadi.
 Setiap pasien dengan dugaan CTS harus menjalani NCS sebelum
penatalaksanaan invasif (misalnya, injeksi kortikosteroid atau
pembedahan). Injeksi kortikosteroid lokal bisa sama efektifnya dengan
dekompresi dalam meringankan gejala, dan ada bukti bahwa EDX dan
kelainan USG berkurang dalam 12 bulan setelah injeksi. Apakah mereka
 seefektif dekompresi bedah dalam jangka panjang (> 12 bulan) masih
belum diketahui.
 Derajat NCS dapat digunakan untuk membantu pilihan penatalaksanaan
awal, tetapi sebaiknya tidak meyatakan keabsolutannya. Faktor pasien
seperti tingkat ketidaknyamanan dan faktor-faktor sosial seperti pekerjaan
menjadi pertimbangan penting.
 Needle EMG tidak wajib pada kasus CTS tetapi dapat dilakukan ketika
secara klinis diindikasikan untuk diagnosis banding atau lokalisasi lesi.
Indikasi untuk needle EMG juga meliputi penetapan seberapa akut dan
berat kelainan tersebut, atau bahwa kelainan itu memang ada di carpal
tunnel. Tahap lanjut mungkin membutuhkan EMG pada otot di luar
eminensia tenar tergantung pada diagnosis banding.
 Pasien dengan outcome bedah yang tidak memuaskan pada 6 minggu
hingga 3 bulan harus menjalani pemeriksaan ulang dan hasilnya
dibandingkan dengan pemeriksaan pra-pembedahan.
 Karena tidak memiliki gold standard untuk diagnosis, dokter harus
menggunakan semua pemeriksaan diagnostik yang sesuai meliputi gejala /
tanda dan NCS untuk meningkatkan akurasi diagnostik. Klaim bahwa
NCS tidak diperlukan untuk diagnosis atau tatalaksana CTS adalah hal
yang tidak berdasar. NCS juga dapat mendokumentasikan keadaan fungsi
saraf sebelum prosedur invasif yang memungkinkan untuk perbandingan
pasca-intervensi bila diperlukan.