Aneurisma + AVM ???????

Pembimbing : dr. Rachmanda Haryo, Sp.BS

Aneurisma
• Aneurisma intrakranial merupakan suatu
dilatasi atau menggelembungnya dinding
arteri otak yang mengandung lapisan intima
dan adventisia (tidak mengandung lapisan
muskularis), sehingga dengan demikian
dinding ini relatif menjadi lebih lemah dan
mudah pecah.
Gambar 1. dinding pembuluh darah
An aneurysm is a weak area in a blood vessel that usually enlarges. It’s
often described as a “ballooning” of the blood vessel.
- American Stroke Association -
(ASA,2019)
 Degeneratif
Aneurysms may be associated with
Hipertensi fibromuscular dysplasia, cerebral
arteritis or arterial dissection, but these
Aterosklerosis are very unusual. Some aneurysms are
due to infections, drugs such as
amphetamines and cocaine, or direct
brain trauma from an accident.
ETIOLOGI Infeksi (ASA,2019)

Obat-obatan

AVM
 Epidemiologi
Hasil otopsi Aneurism
Prevalensi Pria : Wanita
Usia multiple
5% dari
5 : 100.000 2-3 : 1
3 – 50 th populasi 15% – 31%
kasus kasus
umum kasus
 Patofisiologi
Percabangan / Terkanan /
Konstan
Anastomosis Turbulensi

Defek tunika Perubahan Lamina elastika

muskularis elastisitas interna lemah

Tekanan
Aneurisma
intraluminal

Aneurysms usually develop at branching points of arteries and are caused by constant pressure from
blood flow. They often enlarge slowly and become weaker as they grow, just as a balloon becomes
weaker as it stretches.
(ASA,2019)
Tempat yang biasanya timbul aneurisma adalah pada daerah
:
• - Sirkulasi anterior pembuluh darah arteri
komunikans anterior dan arteri cerebri media
• - Sirkulasi posterior pembuluh darah arteri
komunikans posterior dan percabangan arteri
basilaris (basilar type aneurism)
 Faktor resiko

• Faktor resiko yang mempermudah terjadinya perdarahan

subarakhnoid akibat pecahnya suatu aneurisma adalah mirip
dengan faktor resiko stroke pada umumnya, seperti :
1. Hipertensi
2. Merokok
3. Penggunaan alat kontrasepsi, dan sebagainya.
 Klasifikasi
• Berdasarkan bentuknya (fusiform, sakuler) Menurut besarnya ( Diameter )

Baby
(< 2 mm) Small
(2-6 mm) Medium
(6-15 mm)

Large
(15-25 mm)
Giant
(> 25 mm)
 Tanda dan Gejala
• - Aneurisma serebri biasanya klinis tidak menimbulkan gejala atau
keluhan apa-apa, sampai saat ia pecah.
• - Nyeri kepala (permulaan perdarahan kecil)  observasi
• - Defisit Neurologis (jika cukup besar hingga menekan struktur vital)
• - Gejala-gejala mirip SOL jika ukuran sangat besar.
Jika ruptur aneurisma serebral  (PSA) Gunakan Skala Hunt-Hess:
Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3 Derajat 4 Derajat 5
Koma dalam,
Asimtomatik Sakit kepala Somnolen Stupor, kekakuan
(tidak bergejala) ringan-sedang, (mengantuk) hemiparesis deserebrasi (angka
atau sakit kepala kaku kuduk, dengan gangguan (lumpuh separuh harapan hidup ±
ringan dan kaku gangguan saraf (-) saraf minimal tubuh), 10%).
kuduk ringan selain kelumpuhan (angka harapan awal deserebrasi,
(angka harapan saraf otak (angka hidup ± 50%). gangguan vegetatif
hidup ±70%) harapan hidup ± (angka harapan
60%). hidup ± 20%).

Derajat 6
Mati batang otak .
Klasifikasi Fisher Grade berdasarkan pemeriksaan CT scan
Derajat 1 Derajat 2 Derajat 3

Tidak ada Pendarahan Pendarahan

perdarahan subaraknoid subaraknoid
dengan ketebalan dengan ketebalan
<1 mm >1 mm

Derajat 4

Pendarahan subaraknoid tanpa memandang tebal pendarahan

tetapi disertai pendarahan intraventrikuler atau perluasan
pendarahan ke jaringan otak (lapisan parenkim otak)
 Pemeriksaan Penunjang

1. Angiografi serebral
2. MRA
3. CT-Scan
4. Transcranial Doppler ultrasonography
 Angiografi Serebral CT-Scan

Tampak gambaran penebalan pada

ujung percabangan pembuluh darah Gambar anak panah tampak lesi
hiperdens dengan batas tegas
http://brainaneurysm.com/image-gallery/
• MRA

Pencitraan dengan Magnetic Resonance Angiogram (MRA) yang menunjukkan sirkulus Willisi
pada area dasar otak yang menunjukkan aneurisma di titik-titik berbeda
Transcranial Doppler ultrasonography

Teknik Transcranial Doppler USG Gambaran Hyperechoic pada aneurysm

Arteri communicans anterior
 Penatalaksanaan
• Beberapa tindakan terhadap aneurisma :
1. Eksklusi aneurisma dari sirkulasi arterial ; kliping leher aneurisma (clipping of
neck), tunggal, tandem atau multipel, ligasi hunterian, klip proksimal simpel
torniker, balon intravaskuler, trapping, oklusi balon pada leher aneurisma,
eksisi+re-anastomosis, aneurimorafi.
2. Augmentasi sistem kolateral : pintas temporalis superfisialis/arteri oksipitalis,
pintas interposisi vena/arteri.
3. Evakuasi massa intra-aneurisma
4. Tindakan lain : wrapping/coating, trombosisintraluminal.
• Dengan memasukkan kateter dari pembuluh darah arteri di femur, dimasukkan terus
sampai ke pembuluh darah di otak yang terkena aneurisma, dan dengan bantuan sinar
X, dipasang koil logam di tempat aneurisma pembuluh darah otak tersebut. Setelah
itu dialirkan arus listrik ke koil logam tersebut, dan diharapkan darah di tempat
aneurisma itu akan membeku dan menutupi seluruh aneurisma tersebut.
• Membedah otak, memasang klip logam kecil di dasar aneurisma, sehingga bagian
dari pembuluh darah yang menggelembung itu tertutup dan tidak bisa dilalui oleh
darah.
 Komplikasi
1. Perdarahan subarachnoid.
2. Perdarahan subarachnoid dan perdarahan intra serebral (60%).
3. Infark serebri (50%).
4. Perdarahan subarachnoid dan subdural.
5. Perdarahan subarachnoid dan hidrosephalus yang sebagian kecil menjadi
hidrosephalus normotensif (30%)
6. Aneurisma a. carotis interna dapat menjadi fistula caroticocavernosum
7. Masuk ke sinus sphenoid bisa timbul epistaksis
8. Perdarahan subdural.
 Prognosis
• Prognosis suatu aneurisma tergantung dari :
1. Usia 6. Tingkat vasospasme
2. Status neurologikus dalam perawatan
7. Adanya perdarahan ulang atau tidak
3. Lokasi aneurisma
8. Tingkat perdarahan subarachnoid
4. Selang waktu antara awal kejadian perdarahan
subarachnoid dengan penatalaksanaan medis 9. Adanya perdarahan intraventrikular atau
5. Adanya hipertensi dan penyakit lain intraparenkimal
 Malformasi Arterio-Venosa (AVM)
• Malformasi Arterio-Venosa merupakan suatu abnormalitas vaskuler
kongenital non-neoplastik dan tampil sebagai lesi massa yang mengandung
anyaman seperti areteri dan vena pada jaringan otak (noninvasif).
• AVM dapat terjadi dimana saja di dalam tubuh, predileksi utama terjadi di
kepala dan leher
 Epidemiologi
Resiko
Pria : Wanita
Usia perdarahan
pertama di
1:1
< 40 tahun usia 20-40
kasus
th

Resiko Mortalitas
perdarahan
++ 2-4% /th ++ 1% /th
 Etiologi
• Penyebab pasti dari AVM tidak diketahui namun diduga terdapat faktor-
faktor yang berperan sehingga komponen pembuluh darah primitif tidak
mengalami atrofi.
• Faktor-faktor tersebut terdiri dari :

CD 31/PECAM
VEGF (Vascular (Platelet
Endothelial Endothelial Cell
Growth Factor) Adhesion
Molecule)
 Patofisiologi

• AVM merupakan suatu hubungan abnormal antara arteri dan vena

di otak. AVM terbentuk pada masa prenatal yang penyebabnya
belum dapat diketahui.
• Pada AVM darah secara langsung mengalir dari arteri ke vena
melalui pembuluh darah yang abnormal sehingga menggangu
aliran normal darah.
• Pada AVM, darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi tidak
sampai ke jaringan oleh karena dari arteriol, darah terus berjalan
sampai ke venul kemudian kembali ke jantung tanpa memberikan
nutrisi pada jaringan.
Perbedaan pembuluh darah normal dengan AVM
Komponen AVM
 Tanda dan Gejala

Kaku
Nyeri kejang Perdarahan
PTIK kuduk
Kepala mendadak “mungkin”
intrakranial

Defisit
Neurologis
nausea, vomiting, incontinence dan dll kelemahan otot, paralysis, hemiparesis, afasia
gangguan penglihatan.
 Klasifikasi

Lokal Massa yang terdiri dari pembuluh-pembuluh vena berukuran kecil, feeder arteri yang
kecil, shunting yang terjadi tergolong moderat

A Memiliki inflow arteri yang besar dan outflow vena yang berdilatasi, multiple di daerah
V Trunkal kepala, leher, dan ekstremitas superior, tampak pada gambar arteriografi, biasanya
termasuk dalam arteri besar karena itu tergolong highflow.
M
inflow arteri besar dan cepat mengisi vena-vena pada arteriografi. Komunikasi arteri dan vena
Difus (fistula arteriovenosa) yang luas ini sering terjadi pada ekstremitas inferior. Pada gambar
arteriografi, AVM ini sulit dilihat karena adanya hubungan yang ekstensif.
• Secara patologi AVM dibagi berdasarkan ukurannya :

• Mikromalformasi dimana ukurannya nidus < 1cm dengan ukuran feeding artery dan
draining vein normal, mikromalformasi ini seringnya pada tindakan intervensi tidak
tampak

• Makromalformasi mempunyai ukuran feeding artery dan draining vein lebih besar
dengan nidus bisa berukuran kecil (<3cm), sedang (3-6cm), dan besar (> 6cm).
 Diagnosis
 CT-scan kepala biasanya merupakan pemeriksaan awal yang dilakukan
karena dapat menunjukan perkiraan dari lokasi perdarahan.
 Namun MRI lebih sensitif dari CT-scan karena dapat memberikan
informasi yang lebih baik tentang lokasi dari malformasi tersebut.
 Untuk mendapatkan gambaran yang lebih spesifik dari pembuluh
darah AVM dapat menggunakan zat kontras radioaktif yang
disuntikkan ke dalam pembuluh darah yang disebut Computed
Tomography Angiogram dan Magnetic Resonance Angiography.
 Gambaran terbaik untuk AVM melalui Cerebral Angiography.
• Gambaran Umum
– Petunjuk diagnostik terbaik “Bag of Black Worm” pada MRI dengan
minimal atau tanpa efek massa.
• Lokasi :
– Bisa terjadi dimanapun di otak dan medula spinalis
– 85% di supratentorial , 15% di fossa posterior
– 98% soliter, sporadik
– Jarang : Multipel AVM
• Ukuran :
– Bervariasi mulai dari mikroskopik hingga besar
– Pada umumnya yang menimbulkan gejala adalah 3-6 cm
• Morfologi : membentuk massa yang terdiri dari pembuluh darah.
 CT Scan
• CT scan kepala yang
menunjukkan
arteriovenous
malformation (AVM)
oksipital kiri, dengan
banyak phleboliths.
 CT Scan
• Arteriovenous malformasi
(AVM) dari otak. CT scan
fossa posterior
menunjukkan pendarahan
pada ventrikel keempat,
dengan ekstensi ke
cerebellum kiri.
 MRI
• Large Parietal
AMV
Terlihat
gambaran Bag of
Black Worm
yang Nampak
seperti kumpulan
cacing berwarna
hitam dalam
sebuah
kantung/tempat.
 MRI
• Gambaran dalam slightly higher
cut, tampilan yang dibesarkan,
arteri melebar dan adanya
cavernous chamber yang
merupakan bagian dari malformasi
vena (panah terbuka). Perhatikan
efek massa dari AVM yang
besarnya tidak biasa ini pada otak.
Biasanya AVM menggantikan
jaringan otak dan menjadi atrofi
disekitarnya. Menyebabkan efek
massa minimal atau bahkan tidak
ada pada kebanyakan AVM.
 Angiography
• Angiogram dari carotid lateral kiri menunjukkan suatu
mixed pial-dural arteriovenous malformation(AVM).
Arterial dan feeders A.oksipitalis meluas ke nidus
melalui cabang distal A.cerebri medius.
• Arteriovenous malformasi (AVM) dari otak.
Angiogram anteroposterior right carotid menunjukkan
pasokan sekunder A.cerebri anterior untuk vaskular
steal. Perhatikan bahwa A.cerebri anterior tidak opak
setelah pemberian suntikan kontras pada ipsilateral
carotid (lihat juga gambar sebelumnya).
• Arteriovenous malformation (AVM) otak. Angiogram
lateral left vertebral menunjukkan sebuah A. Cerebri
posterior sinistra huge feeder pada nidus.
 Penatalaksanaan
• Tujuan dari terapi AVM adalah menghilangkan nidus dari sirkulasi
jaringan yang normal, penanganan terhadap AVM yang ruptur,
menjaga fungsi-fungsi jaringan yang normal serta mencegah terjadinya
komplikasi.
• Adapun indikasi terapi AVM adalah sebagai berikut :
– Hematom berukuran besar yang terbentuk akibat rupturnya AVM
– Resiko untuk terjadinya perdarahan
– Pasien usia muda
– Diameter AVM kurang dari 3 cm
– Terdapat defisit neurologik yang progresif
 Pembedahan
• - Eksisi komplit yang harus dikonfirmasi dengan
pemeriksaan angiografi sebelum dan sesudah operasi.
• - Metode ini merupakan metode pilihan untuk kasus AVM
yang berukuran kecil dan terletak pada area yang non-
eloquent.
• - Pembedahan direkomendasikan untuk AVM grade 1-3,
grade 4 kadang-kadang dapat dipertimbangkan sedangkan
untuk grade 5 tidak dilakukan tindakan pembedahan.
 Radiosurgery
• Indikasi dari terapi radiosurgery adalah adalah AVM yang tidak memenuhi
syarat untuk dilakukan tindakan pembedahan.
• Radiasi dengan menggunakan sinar kobalt dengan dosis 25 Gy dikatakan dapat
mengobliterasi AVM yang berukuran kurang dari 3 cm sampai 75 % dalam 3
tahun pengobatan.
• Prinsip dari radiosurgery adalah menginduksi proses patologis berupa
trombosis pada nidus sehingga menyebabkan penebalan dinding pembuluh
darah secara bertahap sampai akhirnya pembuluh darah akan menutup.
• Terapi dengan metode radiosurgery dikatakan berhasil apabila nidus
menghilang dan kerusakan jaringan normal yang minimal.
• Keuntungannya radiosurgery kurang menyebabkan kerusakan jaringan bila
dibandingkan dengan tindakan pembedahan.
 Embolisasi
• Embolisasi merupakan metode terapi yang bertujuan
menyumbat lumen pembuluh darah pada AVM.
• Selama tindakan embolisasi, pasien tetap sadar tapi dibuat
senyaman mungkin dengan bantuan tim anestesi. Setelah
embolisasi selesai, pasien akan dirawat di ruang intensif
dimana pasien akan dimonitor dengan ketat.
• Pasien biasanya memerlukan 2 sampai 3 kali embolisasi
dengan interval waktu 2 sampai 6 minggu.
 Dengan tuntunan sinar-X, kateter dimasukkan melalui arteri
femoralis dan diarahkan kearea dimana terdapat AVM. Saat area
tersebut bisa dicapai, gulungan kawat (wire coil) akan
ditempatkan untuk menutup lumen pembuluh darah pada AVM.

Materi yang digunakan pada embolisasi harus mudah

dihantarkan melalui kateter, harus mudah terlihat lewat
fluoroskopi, tidak toksik, tidak dapat dihancurkan oleh tubuh
dan harus dapat melekat pada pembuluh darah yang dituju. Saat
ini material yang banyak digunakan adalah acrylics (isobutyl-
cyanoacrylate).
 Diagnosis banding
• Diagnosis banding untuk pasien dengan AVM yang belum
ruptur hanya berdasarkan gambaran angiografi atau MRI
saja mengalami keterbatasan,

• Hemangioma,
• Astrositoma anaplastik
• Glioblastoma multiforme
 Prognosis
• Semua AVM di otak sangat berbahaya
– Resiko terjadinya hemoragi pertama adalah seumur hidup, meningkat
sesuai usia (2-4% per tahun, kumulatif)
– Sebagian besar akan menimbulkan gejala seumur hidup pasien
• Sembuh spontan sangat jarang terjadi (< 1% kasus)
– 75 % merupakan lesi kecil (< 3cm) aliran vena tunggal
– 75 % memiliki ‘spontanneous’ ICH
• Sjamsuhidajat. R., de Jong. W., Bab 22 Jantung, Pembuluh Arteri, Vena, dan
Limfe: Aneurisma dalam Buku Ajar Ilmu Bedah, ed. 1. Jakarta, EGC, 2014.
• http://www.patedu.com/englisha/interactive/cyberknife-radiosurgery-for-
brain-avms/section5_page6
• https://medlineplus.gov/ency/article/001122.htm
• http://brainaneurysm.com/image-gallery/
• https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMra1607407
• https://www.strokeassociation.org/en/about-stroke/types-of-
stroke/hemorrhagic-strokes-bleeds/what-you-should-know-about-cerebral-
aneurysms
If You Can Not Be Intelligent, Be a Good
Person

(Jika Anda Tidak Bisa Menjadi Orang Pandai, Jadilah Orang Baik)

Thank You