Journal Reading

Neurological manifestations and COVID-19:

Experiences from a tertiary care center at the Frontline
Diajukan untuk Memenuhi Tugas dan Melengkapi Salah Satu Syarat
Dalam Menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter
Bagian Ilmu Neurologi RSUD Deli Serdang

Pembimbing :
dr. Anita Surya, M.Ked(Neu), Sp.S

Disusun oleh :
Khairidho Rezeki Sembiring 2008320001
Wirdani Fadhila Srg 2008320027
Asmaul Habibi 2008320028
Taufiq Asri Munandar 2008320033

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ILMU NEUROLOGI
RSUD DELI SERDANG LUBUK PAKAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UMSU
2020
 BAB 1
PENDAHULUAN

1.1 Metode pencarian literatur

Pencarian literatur dalam telaah jurnal ini dilakukan melalui portal Science
Direct yaitu pada address (http://sciencedirect.com). Kata kunci yang digunakan
untuk penelusuran jurnal yang akan ditelaah ini adalah “neurological
manifestation AND COVID-19”, dengan rentang waktu 2015-2020. Setelah
dimasukkan kata kunci pada search engine keluar 32.011 hasil penelusuran.
Jurnal ilmiah ini merupakan nomor 1 dari 32.011 hasil penelusuran.

1.2 Abstrak
Tujuan: Untuk melaporkan manifestasi neurologis yang terlihat pada pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) dari pusat
medis akademik besar di Chicago, Illinois.
Metode: Peneliti meninjau secara retrospektif catatan data 50 pasien dengan
COVID-19 yang dievaluasi oleh layanan neurologi dari 1 Maret 2020 - 30 April
2020. Pasien dikategorikan menjadi 2 kelompok berdasarkan waktu
pengembangan manifestasi neurologis: "Neuro first” yaitu kelompok memiliki
manifestasi neurologis pada penilaian awal, dan kelompok "COVID first"
mengembangkan gejala neurologis lebih dari 24 jam setelah rawat inap.
Demografi, komorbiditas, keparahan penyakit dan gejala neurologis dan diagnosis
dari kedua kelompok dianalisis. Analisis statistik dilakukan untuk
membandingkan kedua kelompok.
Hasil: Sebanyak 50 pasien (48% Afrika-Amerika dan 24% Latino) dimasukkan
dalam analisis. Manifestasi neurologis yang paling sering diamati adalah
ensefalopati (n = 30), penyakit serebrovaskular (n = 20), gangguan kognitif (n =
13), kejang (n = 13), cedera otak hipoksia (n = 7), dysgeusia (n = 5). ), dan
kelainan gerakan ekstraokuler (n = 5). Kelompok "COVID-19 first" memiliki
lebih banyak bukti gangguan fisiologis pada saat kedatangan dengan perjalanan
penyakit yang lebih parah / kritis (83,3% vs 53,8%, p 0,025).
Kesimpulan: Manifestasi neurologis COVID-19 sangat bervariasi dan dapat
terjadi sebelum diagnosis atau sebagai komplikasi infeksi virus. Meskipun
komorbiditas dan demografi dasar serupa, pasien COVID-19 yang
mengembangkan gejala neurologis kemudian di rawat inap memiliki perjalanan
penyakit yang lebih parah. Berbeda dari penelitian sebelumnya, peneliti mencatat
persentase yang tinggi dari individu Afrika-Amerika dan Latin pada kedua
kelompok.
 BAB 2
DESKRIPSI JURNAL
2.1 Deskripsi umum
Judul : “Neurological manifestations and COVID-19: Experiences from
a tertiary care center at the Frontline”
Penulis : Pranusha Pinna, Parneet Grewal1, Julianne P. Hall, Tachira
Tavarez, Rima M. Dafer, Rajeev Garg, Nicholas D. Osteraas,
Danielle R. Pellack, Anjali Asthana, Kelsey Fegan, Vikram Patel,
James J. Conners, Sayona John, dan Ivan Da Silva.
Publikasi : Journal of the Neurological Sciences 415 (2020) 116969
Penelaah :
Khairidho Rezeki Sembiring/2008320001
Wirdani Fadhila Srg/2008320027
Asmaul Habibi/2008320028
Taufiq Asri Munandar/2008320033
Tanggal telaah: 15 Desember 2020

2.2 Deskripsi konten

Penyakit coronavirus 2019 (COVID-19) yang disebabkan oleh sindrom
pernafasan akut parah coronavirus 2 (SARS-CoV-2) pertama kali muncul di kota
Wuhan, China dan sejak itu menyebar ke 215 negara. Sampai dengan tanggal
pengiriman manuskrip ini, lebih dari 4,8 juta kasus telah dikonfirmasi di seluruh
dunia dengan jumlah yang terus meningkat. Gejala COVID-19 yang paling sering
dilaporkan termasuk demam, batuk, dispnea, mialgia, kelelahan, produksi dahak,
sakit tenggorokan, diare, dan sakit kepala, dengan mayoritas populasi mengalami
perjalanan ringan atau tidak rumit. Kurang dari 5% pasien yang terinfeksi
mengalami komplikasi serius termasuk gagal napas, syok septik, dan/atau
keterlibatan multi-organ. Kasus keterlibatan neurologis pada pasien dengan
COVID-19 telah dilaporkan dari kohort di Wuhan, Cina dan Strasbourg, Prancis.
Namun, belum ada rangkaian kasus pasien COVID-19 yang cukup besar dengan
manifestasi neurologis yang dilaporkan dari populasi pasien yang beragam di
Amerika Serikat.

Mengingat jumlah kasus yang terus meningkat, membiasakan dokter

dengan berbagai fitur neurologis yang dapat diamati pada pasien ini sangatlah
penting. Beberapa laporan menunjukkan bahwa orang Amerika Afrika dan Latin
cenderung memiliki perjalanan penyakit yang lebih parah, serta individu dengan
status sosial ekonomi yang lebih rendah. Dalam manuskrip ini, peneliti
menyajikan temuan dari pusat penanganan tersier peneliti yang merupakan
penghubung utama ke kota metropolitan Chicago, Illinois dan pinggirannya, dan
yang secara teratur merawat populasi pasien yang kurang terlayani dan beragam
dengan status sosial ekonomi yang lebih rendah.
 BAB 3
TELAAH JURNAL
3.1 Fokus penelitian
Fokus utama dalam jurnal jelas yaitu melaporkan manifestasi neurologis yang
terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit dengan penyakit Coronavirus
2019 (COVID-19) dari pusat medis akademik besar di Chicago, Illinois.
3.2 Gaya dan sistematika penulisan
Sistematika penulisan disusun dengan rapi. Komponen jurnal ini sudah terdiri
dari pendahuluan, bahan dan metode, hasil, diskusi (pembahasan) dan
kesimpulan. Tata bahasa dalam literatur cukup mudah dipahami dan sesuai
dengan kaidah bahasa.
3.3 Penulis
Pranusha Pinna, Parneet Grewal1, Julianne P. Hall, Tachira Tavarez, Rima
M. Dafer, Rajeev Garg, Nicholas D. Osteraas, Danielle R. Pellack, Anjali
Asthana, Kelsey Fegan, Vikram Patel, James J. Conners, Sayona John, dan Ivan
Da Silva.
3.4 Judul
“Neurological manifestations and COVID-19: Experiences from a tertiary
care center at the Frontline”. Judul tersebut sudah cukup jelas dan tidak ambigu.

3.5 Abstrak
Abstrak adalah ringkasan singkat tentang isi dari artikel ilmiah, tanpa
penambahan tafsiran atau tanggapan penulis. Abstrak dalam jurnal ini sudah
mencakup tujuan, bahan dan metode, hasil, dan kesimpulan. Abstrak dalam
penelitian ini sudah cukup representatif dan mewakili konten dari jurnal yang
dapat memudahkan pembaca untuk menarik benang merah dari jurnal yang
diberikan.

3.6 Masalah dan tujuan

Pada jurnal ini dicantumkan poin khusus untuk rumusan masalah.
Permasalahan atau arah dari penulisan tampak implisit hadir pada penjelasan
berfokus melaporkan manifestasi neurologis yang terlihat pada pasien yang
dirawat di rumah sakit dengan penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) dari pusat
medis akademik besar di Chicago, Illinois.
3.7 Literatur/ tinjauan pustaka
Penulisan jurnal ini menggunakan literatur yang ada pada temuan-temuan
penelitian sebelumnya. Semua artikel yang digunakan dalam penulisan jurnal ini
dapat diakui keabsahannya.
3.8 Hipotesa
Desain penelitian pada jurnal ini adalah penelitian deskriptif retrospektif,
sehingga hipotesa tidak disertakan dalam penelitian ini, yang intinya melaporkan
manifestasi neurologis yang terlihat pada pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan penyakit Coronavirus 2019 (COVID-19) dari pusat medis akademik besar
di Chicago, Illinois.
3.9 Metode
Penelitian ini merupakan penelitian yang meninjau secara retrospektif catatan
data 50 pasien dengan COVID-19 yang dievaluasi oleh layanan neurologi dari 1
Maret 2020 - 30 April 2020. Pasien dikategorikan menjadi 2 kelompok
berdasarkan waktu pengembangan manifestasi neurologis: kelompok "Neuro first"
memiliki manifestasi neurologis setelah penilaian awal, dan kelompok "COVID
first" mengembangkan gejala neurologis lebih dari 24 jam setelah rawat inap.
Demografi, komorbiditas, keparahan penyakit dan gejala neurologis dan diagnosis
dari kedua kelompok dianalisis. Analisis statistik dilakukan untuk
membandingkan kedua kelompok.
3.10 Populasi dan Sampel
Pasien dengan total 50 pasien dengan COVID-19 yang dikonfirmasi
dimasukkan dalam analisis ini dari total 650 pasien yang dirawat di rumah sakit
dengan COVID-19 pada saat pengumpulan data, dengan perkiraan prevalensi
manifestasi neurologis 7,7%.

3.11 Data dan Analisis Data

Demografi termasuk usia, jenis kelamin, ras dan etnis, dan penyakit penyerta
yang sudah ada sebelumnya diambil dari sistem rekam medis elektronik (EMR).
Tanda-tanda vital masuk diperoleh baik dari catatan gawat darurat atau dari
ringkasan transfer rumah sakit luar. Tes laboratorium termasuk jumlah sel darah
lengkap (CBC) dengan penilaian diferensial, fungsi hati dan ginjal, protein C-
reaktif (CRP), kadar feritin, kreatinin kinase (CK), D-Dimer, dan laktat
dehidrogenase (LDH) ditinjau. Tingkat keparahan COVID-19 didefinisikan
sebagai ringan, teratur, atau parah/kritis berdasarkan "Novel Coronavirus
Pneumonia Diagnosis and Treatment Plan" edisi ke-7. Pasien dikelompokkan
menjadi empat kategori: ringan (gejala klinis minor dan tidak adanya peradangan
paru pada rontgen dada), reguler (demam dan gejala saluran pernapasan, dengan
peradangan paru yang terlihat pada pencitraan), parah (sesak napas, RR> 30 napas
/ min atau sPO2 <93% saat istirahat) dan kritis (ventilasi mekanis, syok, atau
kegagalan gabungan dari organ lain yang memerlukan pemantauan ICU).

Grafik ditinjau untuk gejala atau tanda neurologis yang mempengaruhi sistem
saraf pusat atau perifer. Pasien kemudian dikategorikan menjadi dua kelompok:
“Neuro first” dengan manifestasi neurologis setelah penilaian awal, dan “COVID
first” yang mengembangkan gejala neurologis lebih dari 24 jam setelah dirawat di
rumah sakit karena COVID-19. Data penelitian dikelola menggunakan REDCap,
alat perekam data elektronik yang diselenggarakan di institusi peneliti.

Pengujian statistik digunakan untuk mendeteksi perbedaan antara kelompok

dan hubungan variabel individu dengan kelompok klinis yang telah dipilih
sebelumnya. Kelompok kohort dibandingkan menggunakan uji-t Student untuk
variabel kontinyu parametrik, uji U Mann-Whitney untuk variabel kontinu non-
parametrik, dan uji eksak Fisher untuk variabel dikotomis. Semua analisis
dilakukan dengan menggunakan perangkat lunak statistik SPSS (v. 21, Chicago
IL, USA) yang tersedia secara komersial. Signifikansi ditetapkan pada p <0,05
untuk perbandingan statistik.

3.12 Hasil Penelitian

Sebanyak 50 pasien dengan COVID-19 yang dikonfirmasi dilibatkan
dalam analisis ini. Ada 650 pasien yang dirawat di rumah sakit dengan COVID-19
pada saat pengumpulan data, dengan perkiraan prevalensi manifestasi neurologis
7,7%. Demografi, penyakit penyerta yang sudah ada sebelumnya, dan tingkat
keparahan COVID-19 disajikan. Ada 58% laki-laki (n = 29) dalam kohort dengan
usia rata-rata 59,6 ± 14,3 tahun. Sebagian besar pasien adalah orang Afrika-
Amerika dengan 48% (n = 24) pasien dan Latin pada 24% (n = 12). Secara
keseluruhan, hipertensi (60%), diabetes melitus tipe 2 (DM) (60%), dan obesitas
(42%) sering terjadi dengan prevalensi yang sama pada kedua kelompok.
Kelompok "COVID first" memiliki kasus yang lebih parah/kritis dibandingkan
dengan "Kelompok Neuro first (83,3% vs 53,8%, p = 0,025), dan lebih cenderung
memerlukan intubasi dan ventilasi mekanis (83,3% vs 50%, hal. 0,029).

Banyak manifestasi neurologis diamati pada kohort dari 50 pasien.

Sebagai catatan, beberapa pasien memiliki lebih dari satu manifestasi neurologis.
Gejala yang paling sering diamati adalah perubahan status mental (60% atau n =
30). Peristiwa serebrovaskular terjadi pada 40% (n = 20) pasien, dibagi sebagai
stroke iskemik pada 20% (n = 10), perdarahan intraserebral (ICH) pada 8% (n =
4), perdarahan subarachnoid non-aneurisma (SAH) di 8% (n = 4), dan serangan
iskemik transien 4% (n = 2). Kejang onset baru atau kejang breakthrough juga
umum terjadi, terjadi pada 26% pasien (n = 13), diikuti oleh sakit kepala dan
kelainan kognitif masing-masing sebesar 24% (n = 12), khususnya gangguan
memori jangka pendek.

Karakteristik sakit kepala dan pola kejang tidak ditentukan. Cedera otak
iskemik hipoksia terjadi pada 14% (n=7) pasien. Dua pasien (4%) memiliki
sindrom ensefalopati posterior reversibel (PRES). Gejala sistem saraf tepi (PNS)
sering terjadi, khususnya tanda-tanda kemungkinan disautonomia yang terjadi
pada 12% (n = 6) pasien, diikuti oleh cedera otot dengan peningkatan kadar CK
pada 12% (n = 6), dysgeusia pada 10% (n = 5), dan hiposmia 6% (n = 3).
Kelumpuhan wajah perifer unilateral terisolasi diamati pada 6% (n = 3), dan
kelainan gerakan otot ekstraokular pada 10% (n = 5).
 Disautonomia didefinisikan sebagai fluktuasi yang cepat pada tanda-tanda
vital. Hanya satu pasien yang melaporkan paresthesia, dan satu pasien memiliki
gangguan koordinasi dan ataksia gaya berjalan tanpa patologi SSP yang jelas.
PRES hanya dilaporkan dalam kelompok "COVID first". Kelompok ini memiliki
persentase yang tinggi untuk perubahan status mental, kejang, dan cedera otak
anoksik hipoksia. Kelompok "neuro first" paling sering memiliki kelainan
kognitif, perubahan status mental, dan sakit kepala. Prevalensi perubahan status
mental dan cedera otak anoksik hipoksia lebih tinggi pada kelompok “COVID
pertama” (p = 0,047, p = 0,049).

Kelompok "COVID first" memiliki tingkat pernapasan yang lebih tinggi

dan saturasi oksigen yang lebih rendah saat presentasi (23,5 vs 18, p 0,003 dan
92,5 vs 96, p 0,022). Nilai laboratorium dari rawat inap ditampilkan. Penanda
inflamasi dan koagulasi termasuk d-dimer, ferritin, LDH, CRP, bersama dengan
temuan laboratorium lainnya dibandingkan antara kedua kelompok. Kelompok
"COVID-first" memiliki jumlah sel darah putih maksimum yang lebih tinggi
secara signifikan (18,01 vs 10,72 K/U, p 0,0415), d-dimer (12,82 vs 7,27 ng/L, p
0,043), CRP (332 vs 232 mg/L , p = .032), LDH (869 vs 494 U / L, p = .011) dan
CK (1430 vs 578 U / L, p = .047).

3.13 Pembahasan

Peneliti menemukan bahwa pusat kesehatan tersier peneliti merawat

pasien dari Chicago, Illinois. Area ini secara tradisional dikenal kurang terlayani
dalam hal penanganan kesehatan dengan status sosial ekonomi pasien yang lebih
rendah. Beberapa manifestasi neurologis diamati pada pasien COVID-19 yang
mempengaruhi SSP dan PNS. Mayoritas pasien dalam kohort peneliti adalah
orang Amerika keturunan Afrika dan Latino lanjut usia, yang menyoroti
perbedaan ras/etnis yang terlihat dengan infeksi virus ini. Gambaran neurologis
yang umum meliputi perubahan status mental, kejadian serebrovaskular, kejang,
gangguan memori jangka pendek, dan cedera otot. Untuk menentukan perjalanan
penyakit dan hasil, peneliti membagi kelompok peneliti menjadi kelompok
"Neuro first" dan COVID first". Meskipun tidak ada perbedaan dalam demografi
dasar dan komorbiditas, kelompok “COVID first” lebih sakit, memiliki tanda-
tanda vital abnormal saat masuk, memiliki penanda inflamasi dan koagulopati
yang tinggi dan lebih mungkin memerlukan intubasi dan penanganan ICU.

Kelompok "COVID first" memiliki lebih banyak kasus perubahan status

mental, cedera iskemik hipoksia, dan kejang dibandingkan dengan kelompok
"Neuro first". Ini bisa mencerminkan keparahan penyakit sistemik yang terlihat
pada pasien ini. Dalam analisis retrospektif pada populasi Asia oleh Mao, dkk.,
Prevalensi manifestasi neurologis pada COVID-19 adalah 36,4%, yang secara
signifikan lebih tinggi daripada kohort peneliti. Terlepas dari perbedaan ras,
populasi pasien peneliti serupa dengan populasi yang terkena dampak parah dalam
hal usia (58,2 ± 15,0 vs 59,6 ± 14,3) dan jenis kelamin (50,0% vs 58% laki-laki).
Pasien peneliti memiliki persentase lebih tinggi dari penyakit penyerta yang sudah
ada termasuk hipertensi (60% vs 36,4%) dan DM 2 (60% vs 17,0%), keduanya
telah dilaporkan terkait dengan hasil yang lebih buruk. Tidak seperti populasi
yang dijelaskan oleh Mao, dkk., Kelompok peneliti memiliki persentase
perubahan status mental yang lebih tinggi (60% vs 14,8%), diikuti oleh sakit
kepala (24% vs 13%). Komplikasi serebrovaskular lebih sering terjadi pada
populasi pasien peneliti (20% vs 2,8%). Perbedaan ini mungkin disebabkan oleh
pengambilan sampel selektif dari populasi pasien peneliti.

Sebuah penelitian dari Strasbourg, Prancis melaporkan beberapa gejala

dan tanda neurologis pada pasien COVID-19, termasuk agitasi (69%), tanda
saluran kortikospinalis (67%) dan sindrom diseksekutif (36%). Temuan ini tidak
spesifik untuk mekanisme penyakit yang mendasari berbeda dengan temuan
peneliti. Beberapa kondisi yang dilaporkan yang tidak peneliti amati dalam
kelompok peneliti adalah ensefalitis nekrotikans hemoragik, sindrom Guillain
Barre, sindrom Miller Fisher dan polineuritis cranialis. Mekanisme manifestasi
neurologis pada COVID-19 cenderung beragam. Angiotensin converting enzyme
(ACE2) yang merupakan situs target SARS-CoV-2 diekspresikan oleh sel glial
dan neuron yang membuat otak menjadi target potensial virus. Ada spekulasi
bahwa manifestasi sistem saraf dapat terjadi karena penyebaran virus melalui
saraf perifer, jalur hematogen, kerusakan endotel langsung, atau sebagai akibat
dari keadaan hiperkoagulasi.

3.14 Analisa PICO

P: Total 50 pasien yang didiagnosis dengan COVID-19 (48% Afrika Amerika dan
24% Latino) di pusat akademik penanganan tersier besar yang terletak di sisi barat
Chicago, Illinois.

I: Identifikasi usia, jenis kelamin, ras dan etnis, dan komorbiditas yang sudah ada
sebelumnya dan tes laboratorium termasuk jumlah sel darah lengkap (CBC)
dengan penilaian diferensial, fungsi hati dan ginjal, protein C-reaktif (CRP), kadar
feritin, kreatinin kinase ( CK), D-Dimer, dan lactate dehydrogenase (LDH) pasien.

C: Identifikasi keparahan COVID-19 didefinisikan sebagai ringan, teratur, atau

parah / kritis berdasarkan "Novel Coronavirus Pneumonia Diagnosis and
Treatment Plan" edisi ke-7 dan ditinjau untuk gejala atau tanda neurologis yang
memengaruhi sistem saraf pusat atau perifer.

O: Manifestasi neurologis COVID-19 sangat bervariasi dan dapat terjadi sebelum

diagnosis atau sebagai komplikasi infeksi virus. Meskipun komorbiditas dan
demografi dasar serupa, pasien COVID-19 yang mengembangkan gejala
neurologis kemudian di rawat inap memiliki perjalanan penyakit yang lebih parah.
Berbeda dari penelitian sebelumnya, peneliti mencatat persentase yang tinggi dari
individu Afrika-Amerika dan Latin pada kedua kelompok.
 BAB 4

KESIMPULAN

Sebagai kesimpulan, menurut peneliti, mekanisme manifestasi neurologis

pada COVID-19 cenderung beragam. Angiotensin converting enzyme (ACE2)
yang merupakan situs target SARS-CoV-2 diekspresikan oleh sel glial dan neuron
yang membuat otak menjadi target potensial virus. Ada spekulasi bahwa
manifestasi sistem saraf dapat terjadi karena penyebaran virus melalui saraf
perifer, rute hematogen, kerusakan endotel langsung, atau sebagai akibat dari
manifestasi neurologis keadaan hiperkoagulasi yang umum terjadi pada pasien
COVID-19 dan dapat muncul secara bervariasi. dalam perjalanan penyakit. Beban
COVID-19 dan manifestasi neurologisnya pada sistem penanganan kesehatan
diperkirakan akan meningkat pesat. Oleh karena itu, pengenalan segera terhadap
kondisi neurologis ini sangat penting dalam menangani pasien ini dengan cepat.