PEDOMAN DIAGNOSIS DAN TATALAKSANA

MULTIPEL SKLEROSIS DI INDONESIA

2015

PERHIMPUNAN DOKTER SPESIALIS SARAF INDONESIA

 1

The words dreaMS may end in MS. But MS didn’t end my dreams. Don’t let it end yours
-Kanya Puspokusumo-

1
 2

Ucapan Terima Kasih

Kami panjatakan puji syukur dan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada Allah SWT yang
telah mengijinkan kami untuk menuliskan buku ini.
Kami haturkan pula rasa terima kasih kami yang sebesar-besarnya kepada para penyandang MS
dan penyakit demyelinisasi lainnya di Indonesia yang telah menjadi guru bagi kami untuk
berusaha memahami penyakit ini. Kepada Ibu Kanya Puspokusumo, ketua Indonesia Multiple
Sclerosis Group Indonesia yang selama ini telah bekerja sama dengan kami, memberikan banyak
masukan dan inspirasi, semoga kerjasama ini terus berlanjut dan membawa banyak manfaat bagi
banyak penyandang MS. Kami ucapkan juga terima kasih atas keterlibatan IMSG dan para
penyandang MS dan NMO yang telah hadir pada kegiatan Focus Group Discussion (FGD) yang
kami adakan untuk mendapatkan masukan bagi penulisan buku ini.
Kepada PT. Novartis Indonesia selaku sponsor pencetakan buku ini juga kami ucapkan banyak
terimakasih atas kerjasamanya yang baik.
Selanjutnya kami ucapkan terima kasih kepada semua pihak yang turut berkontribusi dalam
penyusunan buku ini. Mohon maaf kiranya kami tidak dapat menyebutkan satu persatu. Semoga
Allah SWT membalas semua kebaikan ini dengan limpahan berkah dan rahmatnya.

2
 3

Tim Penyusun

Riwanti Estiasari
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Muhammad Hasan Machfoed

Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Jan Purba
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Darma Imran
Departemen Neurologi Fakultas Kedoketeran Universitas Indonesia, Jakarta

Paulus Sugianto
Departemen Neurologi Fakutas Kedokteran Universitas Airlangga, Surabaya

Raka Sudewi
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Udayana, Denpasar

Nurul Komari
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

Sucipto
Departemen Neurologi Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta

3
 4

Daftar Isi
Halaman
Ucapan Terima Kasih 2
Tim Penyusun 3
Daftar Isi 4
Sambutan Ketua Perdossi 5
Sambutan Ketua Pokdi neuroinfeksi dan neuroimunologi 6
Kata Pengantar 7
Glossarium 8
Pendahuluan 11
Metodologi 13
9.1 Tim Penyusun 13
9.2 Keterlibatan Penyandang MS 13
9.3 Penelusuran dan Analisis Literatur 13
Komunikasi dan informasi 15
Gejala Klinis dan Diagnosis 18
10.2 Kriteria Diagnosis 19
10.3 Diagnosis Banding 25
10.3.1 Neuromyelitis Optica (NMO) atau Devic’s Disease 26
10.3.2 Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM) 28
Terapi 31
11.1 Terapi relaps 31
11.2 Terapi jangka panjang 33
11.2.1 Clinically Isolated Syndrome 33
11.2.2 Relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS) 33
11.2.4 Secondary Progressive MS (SPMS) 36
11.2.5 Primary Progressive MS (PPMS) 36
11.3 Pemantauan Terapi 37
11.4 Efek samping 38
11.4.1 Interferon Beta 38
11.4.2 Fingolimod 39
11.4.3 Azatioprin 40
Lampiran Sistem fungsional, Expanded Disability Status Scale 43
Lampiran Kriteria McDonald 2010 47
Daftar Pustaka 48

4
 5

Sambutan Ketua Umum PP PERDOSSI

Assalamualaikum WR, WB
Salam sejahtera bagi kita semua
Alhamdulillah, puji syukur yang setinggi-tingginya kami panjatkan kepada Allah SWT, hanya atas
izinNya lah buku Pedoman Diagnosis dan Tatalaksana Multipel Sklerosis (MS) di Indonesia ini
dapat terselesaikan.
Buku ini merupakan buku Pedoman MS yang pertama kali dikeluarkan oleh PERDOSSI sepanjang
sejarah berdirinya PERDOSSI.
Sebagai wadah bagi Neurolog di seluruh Indonesia sudah menjadi kewajiban bagi PERDOSSI
untuk mengayomi pengembangan ilmu Neurologi di Indonesia termasuk dalam bidang
Neuroimunologi. MS di Indonesia terus berkembang, meskipun jumlahnya tidak banyak namun
penyakit ini berpotensi mengakibatkan kecacatan. Untuk itu dibutuhkan pedoman yang dapat
menjadi pegangan bagi para Neurolog dalam menangani kasus MS sedini mungkin.
Selaku Ketua Umum PP PERDOSSI saya mengucapkan banyak terimakasih dan penghargaan
kepada POKDI Neuroinfeksi dan Neuroimunologi yang telah bekerja keras mempersiapkan buku
Pedoman ini. Selain itu tak lupa saya mengucapkan terimakasih kepada Indonesia Multiple
Sclerosis Group sebagai perkumpulan pasien MS di Indonesia atas peran sertanya dalam
memberikan masukan bagi tim penyusun buku ini terkait permasalahan pelayanan kesehatan MS
di Indonesia.
Akhir kata, teriring doa bersama dengan peluncuran buku ini, semoga buku ini dapat memberikan
manfaat yang sebesar-besarnya dan ikut berperan dalam meningkatkan pelayanan kesehatan bagi
para penyandang MS di Indonesia. Amiin.

Jakarta, 21 Februari 2015

Prof. Dr. dr. Moh Hasan Machfoed, Sp.S(K), M.S

5
 6

Sambutan Ketua Pokdi Neuroinfeksi

Puji syukur patut kita panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena atas berkat dan
karunianya buku “Pedoman Diagnosis dan Talaksana Mu ltipel Sklerosis di Indonesia 2015” bisa
diselesaikan dengan baik oleh Tim penyusun.
Tim penyusun sebagian besar terdiri dari anggota kelompok studi Neuroinfeksi sesuai SK Ketua
Umum Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia No. :063/SK/PP-
PERDOSSI/09/2014 ( PP PERDOSSI).
Saya sangat sependapat dengan apa yang disampaikan oleh Bapak Ketua Umum PP PERDOSSI
bahwa Neuroimunologi akan digabung ke dalam kelompok studi Neuroinfeksi dengan
pertimbangan bahwa respons imun pada sistem saraf sangat berkaitan dengan kejadian infeksi.
Ucapan terimakasih yang setinggi-tingginya kepada tim penyusun dan semua pihak yang telah
berpartisipasi atas kerjasama yang sangat baik selama ini sehingga buku pedoman ini bisa
diwujudkan.
Semoga buku pedoman ini dapat dipakai untuk meningkatkan pelayanan di bidang Neurologi
kepada masyarakat khususnya terkait penyakit multipel sklerosis.

Prof. Dr. dr. A. A. Raka Sudewi, SpS(K)

6
 7

Kata Pengantar

Buku Pedoman Diagnosis dan Tata Laksana Multipel Sklerosis di

Indonesia 2015 ini bertujuan untuk mengenal lebih mendalam

tentang epidemiologi, patologi, tanda klinik, terapi serta prognosis

dari penyakit multipel sklerosis di Indonesia. Buku ini berhasil di

tulis berkat kerjasama yang baik dari seluruh anggota tim serta

masukan dari beberapa teman sejawat lainnya dari Pokdi

Neuroinfeksi PERDOSSI.

Tim penulis menyadari bahwa buku ini belum sempurna. Oleh

sebab itu tim penulis mengharapkan saran dan masukan teman

sejawat untuk dapat menjadi bahan penyempurnaan buku edisi

berikutnya nanti.

Tim penulis mengharapkan buku ini dapat dijadikan sebagai

pedoman umum bagi dokter spesialis saraf, dokter spesialis

lainnya serta dokter umum dalam hal penanggulangan penyakit

multipel sklerosis.

Tim Penulis
7
 8

Glossarium

8
1. Acute disseminated encephalomyelitis
(ADEM)
Adalah penyakit demielinisasi akibat inflamasi
yang diperantarai oleh sistem imun terutama
mempengaruhi substansia alba dari otak dan
medula spinalis. Kelainan ini bermanifestasi
sebagai enselofati dengan onset akut dan defisit
neurologis polifokal, biasanya swa sirna.
2. Aquaporin 4 (AQP4)
Adalah kanal air yang terletak pada astrocytic
foot processes, ginjal dan saluran cerna.
Merupakan target autoimun utama pada
neuromielitis optica.
3. Arnold-Chiari malformation
adalah suatu kelainan kongenital fossa posterior
dimana terjadi kelainan perkembangan anatomi
dari craniocervical junction disertai herniasi
cerebelar dan batang otak serta protrusio ke
dalam foramen magnum dan medulla spinalis
cervical.
4. ACE-Inhibitors
Adalah kelompok obat yang menghambat
kinerja angiotensin-converting enzyme (ACE),
yakni enzim yang berperan dalam sistem renin-
angiotensin tubuh yang mengatur volume
ekstraseluler (misalnya plasma darah, limfa, dan
cairan jaringan tubuh), dan vasokonstriksi arteri.
5. Allupurinol
adalah obat penyakit pirai (gout) yang dapat
menurunkan kadar asam urat dalam darah.
Alopurinol bekerja dengan menghambat xantin
oksidase yaitu enzim yang dapat mengubah
hipoxantin menjadi xantin, selanjutnya
mengubah xantin menjadi asam urat.
6. Aminosalisilat
Adalah obat yang digunakan pada terapi
inflamasi usus (kolitis ulseratif) yang hanya
mengenai usus besar. Kelompok obat ini terdiri
dari jenis mesalazin, olsalazin, balsalazin atau
sulfalazin.
7. Ataxia
gejala klinis yang ditandai dengan kehilangan
koordinasi otot dan keseimbangan. Terdapat 3
tipe: serebelar, sensoris, dan vestibular, (bahasa
Yunani “ataxis” yang artinya tidak teratur atau
tidak terkoordinasi)
8. AV blok
Adalah kelainan jantung akibat kegagalan atau
keterlambatan depolarisasi atrium mencapai
ventrikel. Ada 3 derajat dari AV blok yang
diketahui.
9. Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEP)
Adalah potensial elektrik sebagai respon
terhadap stimulus auditori diukur melalui
elektroda yang ditempatkan pada kulit kepala.
Potensial ini mengambarkan aktivitas neuronal
pada nervus auditori, nucleus koklear, nucleus
olivus superior dan kolikulus inferior pada
batang otak.
10. Central Pontine Myelinolysis (CPM)
Adalah kelainan neurologis yang disebabkan
karena kerusakan berat pada myelin sel saraf
pada pons yang ditandai dengan gejala paralisis
akut, disfagia, disartria atau gejala neurologi
lain
11. Cerebral autosomal dominant arteriopathy
with subcortical infarcts and
leukoencephalopathy (CADASIL)
adalah kelainan yang bersifat autosom dominan
yang dihasilkan dari mutasi gen yang mengkode
reseptor transmembran notch 3, berlokasi di
kromosom 19 dengan gejala klinis meliputi
migarin dengan aura, transient iskemik attack
atau defisit neurologis fokal berhubugan dengan
infark lakunar dan penurunan kognitif.
12. Cerebral vaskulitis
merupakan suatu proses klinis dan patologis
yang disebabkan oleh inflamasi pada pembuluh
darah otak
13. Clinically Isolated Syndrome
Adalah istilah untuk menggambarkan episode
pertama dari proses demyelinisasi yang berupa
gejala neurologis yang berakhir minimal 24 jam
dan tidak disebabkan oleh kondisi lain seperti
infeksi. Pasien dengan CIS harus dilakukan
pemeriksaan lanjutan untuk menilai
kemungkinan ke arah Multipel Sklerosis.

14. CRP (C-Reactive Protein)
adalah suatu protein yang dihasilkan oleh hati,
terutama saat terjadi infeksi atau inflamasi di
dalam tubuh. Namun, protein ini tidak bersifat
spesifik, maka lokasi atau letak organ yang
mengalami infeksi atau inflamasi tidak dapat
diketahui. Pada pasien penderita penyakit
autoimunitas, CRP juga dapat dihasilkan tubuh
dalam jumlah besar
15. DMT (Disease-modifying therapy)
adalah kelompok obat yang bisa mengubah
perjalanan penyakit. Sebuah obat DMT
seharusnya dapat mengurangi jumlah serangan
dan memperlambat progresifitas penyakit.
16. DIS (Dissemination in Space)
Adalah didapatkannya ≥ 1 lesi pada minimal 2
dari 4 area tipikal MS pada gambaran MRI
17. DIT (Dissemination in Time)
Adalah terdapatnya lesi lain yang asimtomatik
yang menyangat atau tidak menyangat kontras
atau adanya lesi baru pada T2 atau yang
menyangat kontras yang dilakukan pada saat
follow-up, tanpa melihat waktu pelaksanaan
MRI sebelumnya
18. Edema macular
Adalah pembengkakan makula mata (daerah di
sentral retina) akibat terkumpulnya deposit
cairan dan protein. Gangguan yang dirasakan
terutama gangguan pada penglihatan sentral
19. Focus Group Discussion
Adalah bentuk dari penelitian kualitatif di mana
sekelompok orang akan ditanyakan pendapat,
persepsi, sikap dan harapan mereka terhadap
suatu produk, jasa, konsep atau ide. Pertanyaan
terbuka ditanyakan dalam diskusi grup di mana
semua peserta bebas untuk mengemukakan
pendapatnya.
20. Friedreich Ataxia
Adalah penyakit autosomal resesif yang
menyebabkan kerusakan progresif pada sistem
saraf, dapat bermanifestasi pada koordinasi
yang buruk seperti gangguan gait atau bisa
disertai gangguan jantung dan skoliosis.
21. Hesitansi
Adalah gejala gangguan berkemih di mana
seseorang harus mengejan sebelum berkemih.
9
22. Indeks imunoglobulin G (IgG)
adalah metode kuantitafif untuk mengukur
kadar imonuglobulin G.
IgG index = (IgGCSF / IgGserum ) /
(albuminCSF / albuminserum)
23. Kriteria Barkhof
adalah kriteria diagnosis untuk multiple
sklerosis yang dikeluarkan tahun 1997.
Memenuhi 3 dari 4 kriteria yaitu lesi menyangat
kontras atau lebih dari 9 lesi T2, 1 lesi
infratentorial, 1 lesi juxtracortical dan 3 lesi
periventrikel.
24. Kriteria McDonald
adalah kriteria diagnosis untuk multiple
sklerosis, pertama kali dikeluarkan april 2001
kemudian direvisi tahun 2005 dan 2010.
25. Lhermitte sign
Adalah sensasi seperti ada listrik yang menjalar
di punggung yang dipicu dengan memfleksikan
kepala
26. Lupus Eritematosus sistemik
Adalah penyakit inflamasi autoimun kronis
dengan etiologi yang belum diketahui serta
manifestasi klinis, perjalanan penyakit dan
prognosis yang sangat beragam. Penyaki ini
terutama menyerang wanita usia reproduksi
dengan angka kematian yang cukup tinggi.
Faktor genetik, imunologik dan hormonal serta
lingkungan diduga berperan dalam patofisiologi
SLE.
27. Miokimia fasialis
gerakan halus dari otot pada 1 sisi wajah yang
tidak dapat dikendalikan
28. Neuritis optik
Adalah inflamasi pada nervus optikus, serabut
saraf yang berfungsi untuk transmisi informasi
visual dari mata ke otak. Gejala paling sering
adalah nyeri pada mata dan gangguan tajam
penglihatan.
29. Neurosifilis
9

Adalah infeksi sifilis pada sistem saraf pusat.
Biasanya terjadi lebih cepat pada kasus sifilis
yang tidak ditangani
30. Oftalmoplegi intranuklear
Adalah kegagalan adduksi yang dihubungkan
dengan nistagmus abduksi pada mata yang
berlawanan
31. Oligoclonal bands
Adalah pita kecil pada daerah gamma globulin
pada elektroforesis cairan serebrospinal
menunjukkan produksi IgG di cairan
serebrospinal.
32. One-and-a-half syndrome
Adalah kelumpuhan gaze konjugat pontin pada
sisi ipsilateral (one) dan internuclear
optalmoplegia pada gaze sisi kontralateral (half)
karena lesi pada nukleus VI atau PPRF dan
MLF ipsilateral.
33. Paraneoplastik sindrom
penyakit atau gejala yang dikarenakan
keberadaan kanker dalam tubuh, bukan
dikarenakan keberadaan sel kanker lokal.
Keadaan ini disebabkan oleh faktor imunitas
humoral yang dikeluarkan oleh sel kanker atau
melalui respons imunitas melawan tumor
34. Retensi urinari
suatu keadaan penumpukan urine di kandung
kemih dan tidak mempunyai kemampuan untuk
mengosongkannya secara sempurna
35. Sindrom Brown-sequard
Adalah gangguan pada fungsi motorik dan
sensorik yang disebabkan hemiseksi lateral dari
medulla spinalis.
36. Sindrom kauda equina
adalah kondisi dimana terjadi kompresi secara
bersamaan pada akar saraf lumbosakral dibawah
level conus medularis, yang
PENDAHULUAN
10
menyebabkan gejala neuromuskuler dan
urogenital.
37. Sjogren Syndrome
Adakah sebuah kelainan autoimun di mana sel
imun menyerang dan menghancurkan kelenjar
eksokrin yang memproduksi air mata dan liur.
38. Skotoma
Adalah berkurang atau hilangnya bagian dari
lapang pandang.
39. Torticolis
kondisi distonia yang ditandai dengan posisi
leher dan kepala yang tidak normal, tidak
simetris bisa disebabkan oleh banyak etiologi.
40. Trigeminal Neuralgia
Adalah kelainan yang ditandai oleh serangan
nyeri berat paroksismal dan singkat dalam
cakupan persarafan satu atau lebih cabang
nervus trigeminus.
41. Urgensi
gejala keinginan tiba-tiba yang kuat untuk
berkemih dan sulit ditahan, dengan atau tanpa
mengompol atau kesulitan menahan buang air
kecil
42. Uveitis
Adalah proses inflamasi pada salah satu atau
semua bagian dari uvea (iris, badan siliar/korpus
siliar, dan koroid). Uvea merupakan lapisan
vaskular mata yang tersusun atas banyak
pembuluh darah yang dapat memberikan nutrisi
kepada mata. Adanya peradangan pada area ini
dapat mempengaruhi elemen mata yang lain
seperti kornea, retina, sklera, dan beberapa
elemen mata penting lainnya.
43. Vertical gaze palsies
Gangguan gerakan bola mata ke atas dan atau ke
bawah.
44. Visual evoked potential (VEP)
pengukuran gelombang otak dengan
menempatkan elektroda pada kulit kepala
kemudian diberikan stimulus cahaya baik
dengan pola dan frekuensi tertentu.
10
 11

Multipel Sklerosis (MS) merupakan penyakit demielinisasi pada sistem saraf pusat yang

diakibatkan oleh proses autoimun. Jumlah kasus MS di Indonesia tidak banyak bila dibandingkan

dengan negara-negara Eropa. Prevalensi MS di Indonesia berkisar antara 1-5/100.000 penduduk.

(1) Meskipun demikian penyakit ini dapat mengakibatkan kecacatan dan membutuhkan biaya

perawatan yang cukup besar. Penegakan diagnosis sedini mungkin dan pemberian terapi yang

tepat dapat membantu mengurangi kemungkinan kecacatan.

Penegakan diagnosis MS di Indonesia masih jauh dari memuaskan. Masih banyak pasien MS yang

harus menunggu bertahun-tahun untuk bisa sampai pada diagnosis MS. Keterbatasan fasilitas di

Indonesia juga turut mempengaruhi kondisi ini. Ditambah lagi dengan ketersediaan obat dengan

pilihan yang sangat minimal.

Untuk itu dibutuhkan suatu pedoman bagi para tenaga kesehatan dalam menangani kasus MS yang

sesuai dengan kondisi di Indonesia yang unik.

Pedoman ini disusun dengan tujuan memberikan panduan bagi para tenaga kesehatan dalam

mendiagnosis MS dan membedakannya dengan penyakit lain terutama Neuromyelitis Optika

(NMO) serta bagaimana melakukan terapi yang sesuai dengan kondisi pasien.

Pedoman ini ditujukan terutama untuk Spesialis Saraf di Indonesia. Selain itu guidelines ini juga

bisa dipergunakan oleh dokter spesialis lain dan dokter umum yang bersinggungan dengan MS.

Pedoman ini diharapkan juga dapat bermanfaat di tingkat layanan primer dengan harapan dapat

menjaring kasus-kasus MS sedini mungkin.

Penyusunan pedoman MS ini masih jauh dari sempurna. Panduan yang dicantumkan disesuaikan

dengan kondisi di Indonesia pada umumya sehingga tidak mencakup semua terapi yang saat ini

sudah digunakan di negara-negara maju. Keterangan tentang obat-obat baru yang belum masuk di

Indonesia kami sajikan dalam bentuk keterangan singkat. Literatur yang digunakan sebagai dasar

11
 12

penyusunan tidak seluruhnya merupakan suatu studi klinis acak terandomisasi. Untuk

menyesuaikan dengan kondisi di Indonesia beberapa literatur dengan tahun terbitan sebelum tahun

2000 kami ikut sertakan.

Besar harapan kami kondisi pelayanan kesehatan MS di Indonesia akan terus membaik di tahun-

tahun mendatang. Untuk itu pedoman ini juga harus mengikuti perkembangan yang terjadi.

Pedoman ini akan direvisi dalam jangka waktu 5 tahun.

METODOLOGI

1. Tim Penyusun

12
 13

Tim penyusun Pedoman Multipel Sklerosis ini dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Ketua

Umum Pengurus Pusat Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia (PP PERDOSSI) nomor:

063/SK/PP-PERDOSSI/09/2014 tentang Pembentukan Tim Penyusun Guideline Penyakit Multiple

Sklerosis.

Tim penyusun yang terbentuk kemudian menentukan tim kecil yang bertugas membuat konsep

pedoman. Tim kecil juga menyusun pertanyaan-pertanyaan yang menjadi dasar dalam pedoman ini

serta menyusun rencana kerja. Hasil kerja tim kecil selanjutnya disampaikan kepada tim penyusun

untuk mendapatkan persetujuan dan kemudian ditindaklanjuti.

2. Keterlibatan Penyandang MS

Keterlibatan penyandang MS dalam penyusunan pedoman ini menjadi bagian yang sangat penting.

Berbagai isu dan masalah dalam penanganan kasus MS di Indonesia dalam perspektif para

penyandang MS menjadi salah satu dasar penyusunan pedoman.

Sebelum penyusunan dimulai, tim penyusun menyelenggarakan Focus Group Discussion (FGD)

dengan Indonesia Multiple Sclerosis Group (IMSG) yang diketuai oleh ibu Kanya Puspokusumo.

3. Penelusuran dan Analisis Literatur

Penelusuran literatur dimulai dengan penyusunan pertanyaan klinis yang sesuai dengan cakupan

pedoman ini. Pencarian literatur dilakukan menggunakan database.

Tabel 1. Database penelusuran literatur

National Guidelines Clearinghouse http://www.guideline.gov/

13
 14

The U.S. National Library of Medicine’s http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/

MedlinePlus
Cochrane Reviews http://www.cochrane.org/
National Library of Medicine http://www.clinicaltrials.gov/
AMED
EMBASE

Sedangkan kategori rekomendasi seperti tercantum pada tabel 2.(2)

Tabel 2. Kategori rekomendasi

Kategori, Kelas Definisi

Kekuatan rekomendasi
A Berdasarkan bukti kategori I
B Berdasarkan bukti kategori II atau rekomendasi yang
diekstrapolasikan dari bukti kategori I
C Berdasarkan bukti kategori III atau rekomendasi yang
diekstrapolasikan dari bukti kategori I dan II
D Berdasarkan bukti kategori IV atau rekomendasi yang
diekstrapolasikan dari bukti kategori I, II atau III
Kualitas literatur
Ia Bukti yang berasal dari meta-analisis atau uji klinis acak terkontrol
Ib Bukti yang berasal dari sedikitnya 1 uji klinis acak terkontrol
IIa Bukti yang berasal dari sedikitnya 1 uji klinis terkontrol tanpa
randomisasi
IIb Bukti yang berasal dari sedikitnya 1 tipe studi quasi-experimental
III Bukti yang berasal dari studi deskriptif non-eksperimental seperti
studi komparatif, studi korelasi dan studi kasus kontrol
IV Bukti yang berasal dari laporan komite para ahli atau pendapat dan
atau pengalaman klinis dari otoritas yang dihormati

Pencarian literatur dilakukan dengan memperhatikan kriteria inklusi dan eksklusi serta rentang

tahun publikasi. Literatur yang didapatkan kemudian ditelaah dengan kritis dan hasilnya ditabulasi

untuk selanjutnya didiskusikan dengan seluruh tim penyusun sebagai dasar pembentukan

pedoman.

KOMUNIKASI DAN INFORMASI

14
 15

Salah satu yang dikeluhakan oleh para pasien MS pada focus group discussion adalah sangat

minimnya informasi yang diberikan oleh pihak layanan kesehatan kepada mereka seputar penyakit

MS. Mulai dari tidak adanya media informasi di layanan kesehatan hingga pengetahuan dokter

yang terbatas sehingga mengakibatkan transfer informasi menjadi sangat kurang.

Pasien MS yang datang berobat umumnya dalam kondisi psikologis yang cukup rentan apalagi

mereka yang masih dalam tahap penegakan diagnosis. Mereka yang telah mencari informasi

tentang MS seringkali datang dengan kondisi menyangkal dan berharap tidak divonis menderita

MS. Untuk itu para dokter perlu lebih cermat, berhati-hati dan menjaga kondisi psikologis pasien

pada saat berkomunikasi. Prinsip-prinsip komunikasi yang baik dapat dilihat pada tabel 3.

Tabel 3. Prinsip Komunikasi yang baik (diadaptasi dari (3))

Yang harus dilakukan dokter
- Lakukan komunikasi dalam suasana yang tenang dan tidak banyak gangguan
- Sepakati terlebih dahulu dengan pasien orang lain yang ikut hadir dalam komunikasi
tersebut
- Mulai dengan menanyakan apa yang telah diketahui atau dipercayainya
- Membangun komunikasi dan memperluas informasi yang diberikan sesuai dengan apa
yang ingin didapat oleh pasien
- Pertimbangkan dengan hati-hati risiko dan keuntungan dari setiap informasi yang
diberikan karena informasi yang telah disampaikan tidak dapat ditarik kembali
- Sesuaikan komunikasi dengan pasien berdasarkan
o Situasi
o Kemampuan komunikasi dan kognitif
o Budaya
- Batasi informasi yang diberikan sesuai dengan pengetahuan yang dikuasai. Untuk
informasi lebih lanjut yang tidak dikuasai anjurakan pasien untuk dirujuk
- Jelaskan dengan spesifik setiap pilihan yang diberikan
o Kemungkinan keluarannya
o Risiko dan keuntungannya
- Tawarkan dukungan informasi
o Dalam bentuk lain seperti brosur, buklet dll
o Oleh orang lain (perawat spesialis jika ada)
o Pada waktu yang lain (pertemuan lanjutan)

15
 16

- Pertimbangkan dukungan emosional jika diperlukan, terutama jika informasi yang

diberikan mengakibatkan tekanan psikologis
- Dokumentasikan hal-hal yang telah dijelaskan dan informasikan kepada staf medis lain
yang terlibat termasuk kepada dokter umum atau dokter keluarga yang mungkin akan
terlibat

Mengingat MS merupakan penyakit kronik maka hubungan dokter dan pasien MS harus dibangun

sedemikian rupa agar menjadi suatu bentuk kerjasama yang baik. Salah satu strategi yang dapat

diterapkan dalam menangani penyakit kronik adalah “ collaborative care”.

Dalam konsep ini pasien diposisikan sebagai mitra. Dokter harus dapat membangun motivasi dan

kerjasama dengan pasien. Memberikan dukungan bagi pasien dan keluarganya untuk ikut

mengambil bagian dalam menyepakati dan membuat keputusan medis. Untuk itu dokter perlu

memberikan informasi seoptimal mungkin terkait dengan penyakit yang diderita pasien. Gejala

klinis neurologi dan penyebabnya tidak selalu mudah dipahami oleh orang awam. Misalnya,

seorang dokter harus dapat menjelaskan tentang hemiparesis bahwa masalahnya tidak pada

ektremitas namun ada di sistim saraf pusat karena itu diperlukan pemeriksaan imaging otak. Pasien

MS dan keluarga perlu mendapatkan pemahaman tentang berbagai bentuk perjalanan penyakit

misalnya apa itu perjalanan penyakit yang akut, kronik , remisi-eksaserbasi, progresif dan lain-

lain. Diagnosis klinis merupakan proses yang dinamik karena itu sebaiknya menyampaikan

informasi diagnosis sebagai probabilitas.

Sangat penting untuk memahami aspek emosional dari penyakit kronik yang dialami oleh pasien.

Pemahaman tentang masalah ini hanya dapat dicapai bila terdapat pertukaran informasi yang

efektif antara dokter-pasien melalui kecakapan komunikasi yang sensitif. Kegagalan memahami

dampak emosional MS bagi pasien akan mengakibatkan hilangnya motivasi dan kerjasama pasien

sebagi mitra dalam collaborative care

16
 17

Tujuan yang diharapkan dicapai dalam hubungan dokter-pasien dalam perawatan collaborative

pasien MS :

1. Membangun hubungan dokter-pasien yang harmonis atau membangun raport

2. Membuat diagnosis yang tepat

3. Memahami dan memberikan dukungan psikologis, emosional, sosial dan ekonomi

4. Merencanakan evaluasi perjalanan penyakit dan pengobatan

Hubungan dokter – pasien merupakan proses yang komp leks dan rumit . Dapat disimpulkan tiga

hal yang berlangsung pada interaksi ini adalah: pengumpulan data klinis yang berkualitas,

membangun hubungan yang harmonis dan memberikan edukasi serta motivasi bagi pasien dan

keluarganya.

17
 18

GEJALA KLINIS DAN DIAGNOSIS

Diagnosis MS ditegakkan secara klinis dan tidak ada satu pun pemeriksaan definitif untuk MS.

Penegakan diagnosis memerlukan pemeriksaan neurologis dan pengamatan klinis dalam kurun

waktu tertentu.(3)(4) Pada pusat layanan kesehatan dengan fasilitas yang lengkap sekalipun, tidak

mudah untuk dapat menegakkan diagnosis MS pada stadium yang sangat dini. Hal ini penting

untuk dijelaskan pada pasien agar terjalin kerjasama yang baik antara dokter dan pasien dalam

proses penegakan diagnosis.

Umumnya pasien MS datang dengan gejala dan tanda neurologis dengan pola klinis remisi dan

eksaserbasi. Diagnosis MS harus dipertimbangkan pada pasien yang datang dengan episode

pertama gejala neurologis atau tanda yang menyokong suatu proses demielinisasi dan tidak ada

kemungkinan penyebab lainnya.(5) Episode pertama dari manifestasi klinis demyelinisasi ini

disebut Clinically Isolated Syndrome (CIS).(6)

Pasien dengan tersangka CIS harus dilakukan pemeriksaan lanjutan untuk menegakkan diagnosis

MS.(7)

Manifestasi klinis CIS yang perlu dicurigai sebagai gejala MS meliputi:(7)

- Menurunnya ketajaman penglihatan pada satu mata yang dapat disertai dengan nyeri pada

pergerakan mata

- Pandangan ganda

- Gangguan sensorik dan atau kelemahan

- Gangguan keseimbangan

- Lhermitte sign positif

18
 19

Pada kasus CIS, MS dicurigai pada pasien yang umumnya memiliki usia kurang dari 50 tahun,

memiliki riwayat remisi eksaserbasi dan gejala berlangsung lebih dari 24 jam serta dapat bertahan

selama beberapa hari atau minggu untuk kemudian dapat mengalami perbaikan.

Kriteria diagnosis MS yang paling sering dipakai pada saat ini adalah McDonald Criteria of the

International Panel on Diagnosis of MS.

Kriteria MCDonald yang direvisi pada tahun 2010 untuk menentukan diagnosa MS adalah sesuai

dengan tabel di bawah ini.

Tabel 4. Kriteria McDonald 2010(4)

Gejala klinis Data tambahan yang dibutuhkan untuk menegakkan

≥2 serangan; terdapat ≥2 lesi atau
1 lesi dengan riwayat serangan
sebelumnya
≥ 2 serangan; terdapat bukti klinis
1 lesi
1 serangan, terdapat bukti klinis ≥ 2 DIT (Dissemination in Time):
lesi
1 serangan, terdapat bukti klinis
untuk 1 lesi (clinically isolated
syndrome)
diagnosis
Tidak ada.*
DIS (Dissemination in Space) :
Pada gambaran MRI didapatkan ≥1 lesi pada minimal 2
dari 4 area tipikal MS yaitu periventrikuler,
jukstakortikal, infratentorial dan medula spinalis
Terdapatnya lesi lain yang asimtomatik yang menyangat
atau tidak menyangat kontras. Atau
Adanya lesi baru pada T2 atau yang menyangat kontras
yang dilakukan pada saat follow-up, tanpa melihat waktu
pelaksanaan MRI sebelumnya
DIS dan DIT
DIS:
Pada gambaran MRI didapatkan ≥1 lesi pada minimal 2
dari 4 area tipikal MS yaitu periventrikuler, jukstakortikal,
infratentorial dan medula spinalis
DIT:
Terdapatnya lesi lain yang asimtomatik yang menyangat
atau tidak menyangat kontras. Atau
Adanya lesi baru pada T2 atau yang menyangat kontras
yang dilakukan pada saat follow-up, tanpa melihat waktu
pelaksanaan MRI sebelumnya
19
 20

Gejala neurologis progresif yang Progresivitas penyakit dalam satu tahun terakhir
menyerupai MS (Primary Ditambah dua dari 3 kriteria :
Progressive MS) 1. DIS pada otak ≥1, berdasarkan potongan T2
minimal 1 area khas MS (periventrikuler,
jukstakortikal atau infratentorial)
2. Terdapat DIS pada medulla spinalis ≥ 2
3. Terdapatnya hasil positif pada cairan
serebrospinal (CSS) (oligoclonal band (OCB)
dan atau peningkatan IgG)
*Tetapi apabila pada pemeriksaan MRI kepala tidak ditemukan kelainan yang sesuai dengan MS maka
diagnosis MS perlu dipertimbangkan kembali
Serangan atau relaps atau eksaserbasi adalah suatu gejala klinis neurologis yang dapat berlansung saat ini
atau pernah dialami sebelumnya mencerminkan inflamasi demyelinisasi akut pada sistem saraf pusat tanpa
disertai demam atau tanda infeksi dengan durasi minimal 24 jam. Gejala tersebut dapat berasal dari
anamnesis atau dari pemeriksaan fisik.

Pemeriksaan MRI
DIS (Disseminated Lesion in Space) tampak pada potongan T2 setidaknya pada 2 dari 4 area:

1. Periventrikular

2. Juxtacortical

3. Infratentorial

4. Medula spinalis

Penyangatan terhadap kontras tidak dibutuhkan lagi. Jika terdapat sindrom batang otak atau

medula spinalis tertentu, lesi simtomatik ini dieksklusi dari kriteria dan tidak dihitung.

DIT (Lesion Dissemination in Time) dapat ditegakkan apabila :

1. Terdapatnya lesi lain yang asimtomatik yang menyangat atau tidak menyangat kontras.

dengan pemberian gadolinium kapan pun,

Atau

2. Adanya l Lesi baru pada T2 atau yang menyangat kontras pada MRI yang dilakukan pada

saat follow-up, tanpa melihat waktu pelaksanaan MRI sebelumnya.

20
 21

Seringkali pasien datang dengan gejala dan tanda yang belum lengkap sehingga dapat

menimbulkan keraguan pada saat penegakan diagnosis MS. Pada kondisi tersebut sangat

dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut yang bertujuan untuk menyingkirkan

kemungkinan diagnosis lain dan mendapatkan data-data yang mendukung DIT dan DIS. Pada

evaluasi hasil pemeriksaan MRI jika memungkinkan interpretasi MRI dikonfirmasi dengan ahli

neuroradiologi.(5)(3) Untuk evalusi DIS, selain dengan MRI dapat juga dilakukan dengan

pemeriksaan evoked potensial (EP). Dalam hal ini visual evoked potential (VEP) menjadi pilihan

pertama.(3)(8)(9)(10)

MRI merupakan pemeriksaan yang cukup sensitif untuk mendeteksi lesi MS. Dibandingkan

dengan CT Scan, MRI jauh lebih superior dan bermanfaat dalam menegakkan diagnosis MS.

Pemeriksaan MRI juga dapat mereduksi jumlah pemeriksaan penunjang lainnya. Pada kasus-kasus

dengan lesi MS yang cukup khas pemeriksaan OCB tidak lagi menjadi suatu keharusan demikian

pula dengan pemeriksaan VEP apabila kriteria DIT dan DIS telah terpenuhi. Meskipun demikian

di Indonesia fasilitas MRI belum tersebar merata. Jumlah pusat pelayanan kesehatan yang

memiliki MRI masih sedikit. Pemeriksaan MRI juga membutuhkan biaya yang cukup besar.

Sedangkan jumlah CT scan dibandingkan MRI lebih banyak tersedia dengan biaya yang jauh lebih

rendah dari MRI. CT scan meskipun tidak dapat mendeteksi lesi MS namun masih memiliki peran

dalam menyingkirkan kemungkinan diagnosis lain.

Pemeriksaan EP bertujuan untuk mengukur aktifitas elektrik otak terhadap rangsangan pada jalur

saraf sensoris yang spesifik. EP bisa mendeteksi penurunan konduksi elektrik yang disebabkan

oleh kerusakan akibat demyelinisasi sepanjang jaras walaupun tingkat kerusakan tersebut sangat

21
 22

kecil sehingga tak tampak pada pemeriksaan klinis. Diagnosis untuk MS bisa dilakukan bila

terdapat cukup bukti adanya proses demyelinisasi pada 2 area yang berbeda pada sistim saraf

pusat. Pemeriksaan EP bisa membantu memastikan adanya proses demyelinisasi yang kedua

walaupun secara klinis tak tampak. Terdapat tiga tipe pemeriksaan EP yang dipakai untuk

membantu diagnosa MS yaitu VEP , Brainstem Auditory Evoked Potentials (BAEP) dan Sensory

Evoked Potentials (SEP). Pada saat ini hanya VEP yang dipakai untuk menegakkan diagnosa MS

karena dianggap paling bermanfaat untuk menentukan gangguan transmisi sepanjang jalur saraf

optik. Movassat dkk yang meneliti perubahan VEP pada penderita MS menemukan adanya

kelainan pola dan waktu pada gelombang P100 dan P2 pada 84,5% penderita MS.(8)

Meskipun VEP berguna untuk menegakkan diagnosis MS tetapi penyakit lain juga bisa

memberikan hasil yang sama sehingga hasil ini tidak spesifik untuk MS. Pemeriksaan penunjang

lain diperlukan sebelum menentukan diagnosa MS.

Pemeriksaan CSS dilakukan untuk membantu menentukan diagnosis MS dan menyingkirkan

kemungkinan diagnosis lainnya terutama infeksi intrakranial. Pada CSS akan didapatkan

peningkatan indeks imunoglobulin G (IgG) atau ditemukannya ≥2 OCB yang bisa menunjukkan

adanya proses demyelinisasi akibat inflamasi.(11)(12)(13) Pemeriksaan IgG dan OCB memiliki

sensitivitas yang tinggi tetapi tidak spesifik untuk MS. OCB juga dapat ditemukan pada penyakit

lainnya seperti Lupus Eritematosus Sistemik, paraneoplastik sindrom, neurosarcoidosis,

meningitis, neurosifilis, massa intrakranial, lesi vaskular juga pada penyakit neurologi herediter.

(14)

Dengan demikian hasil CSS harus dikaitkan dengan temuan klinis dan pemeriksaan lainnya.

Penegakan diagnosis MS tidak bisa hanya dari hasil CSS yang positif baik untuk OCB maupun

IgG index.

22
 23

Peran CSS yang lebih penting adalah untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis lainnya.

Tingginya angka kejadian infeksi di Indonesia mengharuskan setiap Neurolog untuk

mempertimbangkan kemungkinan infeksi sebelum menegakkan diagnosis MS.

Perjalanan penyakit MS dapat dibagi ke dalam beberapa subtipe. Penentuan subtipe penting untuk

menentukan jenis terapi dan prognosis (Tabel 5).

Tabel 5. Subtipe Multipel Sklerosis(15)(16)

1. Relapsing remitting MS (RRMS).(17)(3)
RRMS merupakan subtipe tersering dari MS. Subtipe ini ditandai dengan episode relaps
atau serangan. Dikatakan relaps apabila episode tersebut terjadi setelah 30 hari atau lebih
setelah kondisi klinis yang stabil. Serangan-serangan awal umumnya tidak atau minimal
dalam menimbulkan gejala sisa. Subtipe ini dapat berkembang menjadi secondary
progressive MS sehingga gejala sisa pasca-relaps menjadi lebih berat.
2. Secondary progressive MS (SPMS)(18)(19)
Sekitar 75% pasien dengan subtipe RRMS akan berkembang menjadi SPMS.
Perkembangan menjadi SPMS dapat terjadi 20 tahun setelah diagnosis RRMS. Pada subtipe
ini terjadi perburukan defisit neurologis yang progresif. Perjalanan penyakit dapat disertai
dengan relaps maupun tanpa relaps, remisi minimal maupun plateau. Faktor risiko
progresifitas menjadi SPMS diantaranya adalah:
- Usia saat onset yang lebih tua
- Interval antara relaps pertama dan kedua yang pendek
- Lesi T2 yang banyak dan bertambah
- Defisit motorik yang tidak mengalami remisi komplit
3. Primary progressive MS (PPMS)(18)(20)
Pada subtipe ini tidak terdapat episode relaps. Penyakit berkembang gradual dan semakin
progresif. Onset PPMS umumnya muncul pada usia yang lebih tua dibandingkan dengan
RRMS. PPMS ditegakkan apabila memenuhi kriteria berikut ini:
- Progresivitas penyakit telah berlangsung selama 1 tahun atau lebih
- Ditambah dua dari 3 kriteria

o DIS pada otak ≥1, berdasarkan potongan T2 minimal 1 area khas MS

(periventrikuler, jukstakortikal atau infratentorial)
o Terdapat DIS pada medula spinalis ≥2
o Terdapatnya hasil positif pada CSS (pita oligoklonal dan atau peningkatan
IgG)
4. Progressive relapsing MS (PRMS)(18)

23
 24

Frekuensi subtipe ini sangat jarang. Penyakit berkembang progresif tetapi ada beberapa
episode perburukan yang berespon dengan baik terhadap steroid.
5. Benign MS(18)(21)
Subtipe ini ditemukan pada 5-8% kasus MS. Ditandai dengan disabilitas yang minimal
dengan nilai EDSS umumnya kurang dari 3.5 dan berlangsung lebih dari 20 tahun selama
durasi sakit. Diagnosis beningn MS lebih bersifat retrospektif. Hingga saat ini belum
diketahui faktor-faktor yang dapat menjadi prediktor benign MS.

Algoritma penegakan diagnosis MS dapat dilihat pada gambar 1.

Gambar 1. Algoritma penegakan diagnosis MS

24
 25

Diagnosis Banding Multipel Sklerosis

Pada setiap kasus CIS perlu selalu dipertimbangkan kemungkinan diagnosis lain. Tidak semua CIS
memiliki karakteristik yang akan berkembang menjadi MS. Tabel 6 memperlihatkan kemungkinan
diagnosis banding CIS.(22)
Tabel 6. Diagnosis banding CIS (22)
CIS yang sering ditemukan
pada MS
Nervus optikus
Neuritis optik unilateral
Nyeri pada pergerakan mata
Pandangan kabur parsial
terutama di area sentral
Normofundus atau edema ringan
Batang otak/ serebelum
Oftalmoplegi intranuklear
bilateral
Ataxia dan nistagmus
multidireksional
Paresis nervus abdusen
Hipestesi fasial
Medula Spinalis
Mielopati parsial
Gejala Lhermitte’s
Deafferented hand
Baal
Inkontinensia uri, urgensi dan
disfungsi ereksi
Paraplegi spastik progresif
(asimetris)
Hemisfer serebri
Gangguan kognitif subkortikal
ringan
Hemiparesis
CIS yang lebih jarang
ditemukan pada MS
Neuritis optik bilateral simultan
Tidak disertai nyeri
Tidak ada persepsi cahaya
Papiledema sedang sampai berat
tanpa perdarahan
Uveitis (ringan, posterior)
Oftalmoplegi intranuklear
unilateral, paresis fasialis,
miokimia fasialis
Tuli
One-and-a-half syndrome
Trigeminal Neuralgia
Spasme tonik paroksismal
Mielitis transversa komplit
Radikulopati, arefleksia
Hipestesia nyeri dan suhu
segmental
Sindrom Brown-Sequard Parsial
Inkontinesia alvi
Paraplegi spastik progresif
(simetirs)
Epilepsi
Hemianopia
CIS atipikal, tidak ditemukan
pada MS
Neuropati optikus progresif
Nyeri orbita berat dan kontinyu
Kehilangan penghlihatan
persisten
Neuroretinitis (papiledema
dengan macular star)
Uveitis (berat, anterior)
Oftalmoplegi eksternal komplit,
vertical gaze palsies
Sindrom teritori vaskular
Paresis nervus okulomotorius
Neuropati trigeminal sensorik
progresif
Distonia fokal, torticolis
Lesi teritori arteri spinalis
anterior
Sindrom kauda equina
Nyeri spinal terlokalisasi
Sindrom Brown-sequard
komplit
Retensi urin akut
Ensefalopati
Buta kortikal

Diagnosis banding MS lainnya yang perlu dipertimbangkan dapat dilihat pada tabel berikut ini:

25
 26
Tabel 7. Diagnosis Banding Multipel Sklerosis. (18)(23)

Vascular Cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and

leukoencephalopathy (CADASIL), Cerebral vaskulitis, infark lakunar
Infeksi Tuberkulosis, HIV, Sistiserkosis, Sifilis
Trauma
Autoimun Neuromyelitis Optica (NMO), Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM),
Systemic Lupus Erythematosus (SLE), Sjogren Syndrome (SS), Sarcoidosis
Metabolik/Toksik Defisiensi vitamin B12, Central Pontine Myelinolysis (CPM)
Idiopatik/genetik Degenerasi spinoserebelar, Friedreich Ataxia, Arnold-Chiari malformation
Neoplasma CNS lymphoma, glioma, paraneoplastic encephalomyelitis, metastatic cord
compression
Psikiatri Reaksi konversi

Neuromyelitis Optica (NMO) atau Devic’s Disease (24)(25)(22)

Membedakan MS dan NMO adalah sangat penting. Kedua penyakit ini memiliki beberapa gejala

yang mirip dan tumpang tindih. Prevalensi NMO di Asia jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di

Eropa.(24) Selain itu respon terhadap terapi terutama disease-modifying therapy (DMT) dari

keduanya sangat berbeda. Oleh karenanya sebelum memutuskan memulai DMT pada pasien MS

yakinkan lagi bahwa kemungkinan NMO sudah tersingkir.

Serangan neuritis optik pada NMO umumnya lebih berat dibandingkan dengan MS. Neuritis optik

bilateral atau neuritis optik (NO) yang berkembang cepat lebih sering ditemukan pada NMO.

Demikian pula dengan gambaran papil edema dan papil atrofi. Lapisan retina pada NMO juga

lebih tipis dibandingkan dengan MS.

Seperti halnya pada NO, mielitis pada NMO juga lebih berat dibandingkan dengan MS. Pada

NMO umumnya mielitis berupa mielitis transversa dengan level sensorik simetris dan disfungsi

sfingter. Sedangkan mielitis pada MS umumnya mielitis transversa parsial dengan gejala yang

lebih ringan dan gangguan sensorik yang asimetris.

26
 27

Mielitis pada NMO yang rekuren dapat disertai dengan mual dan cegukan akibat dari ekspansi lesi

ke medula. Gejala batang otak lainnya yang dapat timbul adalah muntah, vertigo, gangguan

pendengaran, kelumpuhan otot wajah, neuralgia trigeminal, diplopia, ptosis dan nistagmus.

Pemeriksaan MRI medula spinalis pada NMO memperlihatkan lesi yang meluas lebih dari 3

segmen vertebra. Lesi yang lebih pendek juga bisa ditemukan pada awal relaps atau sebagai residu

dari stadium atrofi. Lesi terutama terletak di servikal dan torakal pada bagian sentral dari

substansia grisea. Lesi tampak hiperintens pada T2 dan hipointens pada T1. Lesi servikal dapat

meluas hingga ke batang otak. Pada kondisi relaps lesi akan menyangat kontras.

Lesi medula spinalis MS sangat jarang yang meluas hingga melebihi 2 segmen vertebra.

Umumnya lesi terlihat pendek, asimetris dan terletak di segmen posterior pada penampang medula

spinalis. Lebih dari 50% MRI otak NMO normal pada awal penyakit. Dengan berjalannya waktu

dapat ditemukan lesi di substansia alba. Distribusi lesi otak NMO sesuai dengan area yang

memiliki ekspresi aquaporin 4 (AQP4) tinggi seperti sel ependim, hipotalamus dan batang otak.

Dapat juga ditemukan lesi yang tidak spesifik ataupun yang mirip dengan lesi MS.

Sebagian besar hasil pemeriksaan CSS pasien NMO memperlihatkan pleositosis dengan dominasi

monosit atau limfosit. Pleositosis lebih sering ditemukan pada lesi panjang lebih dari 3 segmen.

Sedangkan OCB bervariasi antara 0-37% terdeteksi pada CSS pasien NMO.

Kriteria diagnostik yang dipergunakan untuk menegakkan diagnosis NMO merujuk pada kriteria

NMSS dibawah ini (tabel 8).(24)

Tabel 8. Kriteria diagnostik NMO(24)

Kriteria mayor (harus terpenuhi semuanya, tetapi dapat tidak terjadi bersamaan)
1. Neuritis optika pada 1 atau kedua mata
2. Mielitis transversa, komplit atau inkomplit tetapi pada gambaran radiologi
didapatkan lesi medula spinalis yang lebih dari 3 segmen pada T2 dan hipointens
pada T1 yang dilakukan pada episode mielitis akut
3. Tidak ada bukti sarkoidosis, vaskulitis, SLE atau SS ataupun penyebab lainnya

27
 28

Kriteria minor (minimal 1 terpenuhi)

1. MRI kepala terbaru normal atau memperlihatkan abnormalitas yang tidak sesuai
dengan kriteria Barkhof yang dipergunakan pada kriteria McDonald, meliputi:
Lesi otak pada T2 yang tidak spesifik dan tidak memenuhi kriteria
Barkhof
Lesi pada medula dorsalis, baik yang meluas ataupun tidak sampai ke
medula spinalis
Lesi hipotalamus dan atau lesi batang otak
Abnormalitas yang berupa signal linear sepanjang periventrikular/ korpus
kalosum tetapi tidak berbentuk ovoid dan tidak meluas ke parenkim
dalam bentuk Dawson finger
2. IgG-NMO/antibodi Aquaporin-4 positif (serum atau CSS)

Acute disseminated encephalomyelitis (ADEM)(26)(27)(22)

ADEM, penyakit demielinisasi lainnya yang juga harus dibedakan dari MS dan NMO. Perbedaan

ADEM dengan MS yang banyak dikenal adalah pada perjalanan penyakitnya yang monofasik.

ADEM disertai dengan ensefalopati atau koma dengan gejala multifokal seperti gejala serebelum,

gangguan motorik, gangguan sensorik, neuritis optika ataupun mielitis. Umumnya ADEM

didahului dengan episode infeksi atau pasca-vaksinasi. Pada gambaran MRI tampak lesi multifokal

simetris atau lesi otak yang difus. Meskipun lebih dikenal dengan perjalanan penyakitnya yang

monofasik, ADEM juga dapat mengalami rekurensi.

Kriteria diagnostik ADEM seperti di bawah ini:

1. Ensefalopati subakut (penurunan kesadaran, perubahan kesadaran/ perilaku atau gangguan

kognitif)

2. Berkembang dalam kurun waktu 1 minggu sampai 3 bulan. Timbul gejala baru yang

meliputi sindrom demielinisasi fokal/multifokal seperti neuritis optika atau mielitis dalam

3 bulan pertama setelah onset. Gejala baru ini tidak dipisahkan oleh suatu periode remisi

komplit dari gejala awal.

3. Disertai dengan perbaikan meskipun gejala sisa berupa defisit neurologis tetap ada

28
 29

4. Gambaran MRI terutama memperlihatkan lesi substansia alba yang sesuai dengan klinis

yang bersifat:

a. Akut

b. Multipel, jarang berbentuk lesi soliter yang besar

c. Di supra atau infratentorial atau keduanya

d. Umumnya salah satu lesi berukuran cukup besar (diameter 1-2cm)

e. Tidak selalu menyangat kontras (penyangatan kontras bukan suatu keharusan)

f. Dapat disertai dengan lesi ganglia basalis tetapi bukan suatu keharusan.

29
 30

* Diagnosis Multipel Sklerosis harus dipertimbangkan ketika seorang pasien datang

dengan episode pertama gejala neurologis atau tanda yang sugestif suatu proses
demielinisasi dan tidak ada kemungkinan penyebab lainnya
* Diagnosis MS merupakan diagnosis klinis yang ditegakkan berdasarkan riwayat
perjalanan penyakit dan lesi di susunan saraf pusat yang menggambarkan dissemination
in time dan dissemination in space
* Diagnosis MS tidak dapat ditegakkan hanya berdasarkan pemeriksaan MRI semata
gambaran klinis dan riwayat penyakit harus mendukung ke arah MS
* Pemeriksaan CT scan hanya dipergunakan untuk menyingkirkan kemungkinan diagnosis
lain
* Pemeriksaan cairan otak dilakukan terutama untuk menyingkirkan kemungkinan infeksi
otak
* Diagnosis MS harus selalu dibedakan dari NMO dan ADEM

30
 31

TERAPI

Tujuan utama terapi pasien MS adalah

1. Mempercepat kesembuhan episode eksaserbasi

2. Menurunkan jumlah serangan atau jumlah lesi pada MRI

3. Memperlambat progresifitas penyakit

Terapi relaps(28)(3)(29)(30)(31)(32)(33)

Beberapa bukti ilmiah baik meta-analisis maupun studi klinis terandomisasi memperlihatkan

efektivitas dari glukokortikoid dalam terapi relaps. Metilprednisolon (MP) IV atau oral dengan

dosis 500mg per hari selama 5 hari harus dipertimbangkan dalam pengobatan relaps (level A).

Selain itu terapi dengan MP IV 1gram per hari selama 3-5 hari juga dapat dipertimbangkan sebagai

alternatif.(3)

Dosis tapering oral sering kali dipergunakan pada pemakaian MP meskipun demikian hingga saat

ini tidak ada studi klinis terandomisasi yang membuktikan efektifitasnya. Sebuah studi kelas III

membuktikan tidak ada perbedaan laju kesembuhan pada 152 pasien yang mendapat terapi MP

dosis tinggi diikuti dengan prednison tapering dengan 112 pasien yang hanya mendapatkan MP

dosis tinggi saja.(34)

Terdapat beberapa studi klinis yang membandingkan efektifitas MP IV dan oral pada kasus MS

relaps.(35)(36) Sebuah studi kelas I membandingkan efek MP IV 500mg per hari dengan MP oral

500mg per hari selama 5 hari pada 35 pasien. Tidak didapatkan perbedaan kesembuhan yang

signifikan setelah 5 dan 28 hari pada kedua kelompok.(35) Review Cochrane menyimpulkan MP

oral dan IV memiliki efektifitas yang sama pada keluaran klinis, radiologis dan bioaviabilitas.

Meskipun demikian masih belum banyak bukti yang membuktikan ekuivalensi antara kedua terapi

ini.(37)

31
 32

Pasien dengan neuritis optika juga disarankan untuk mendapatkan terapi MP IV. Studi yang

dilakukan oleh Optic Neuritis Study Group mendapatkan pasien neuritis optika yang diterapi

dengan MP IV memiliki risiko yang lebih kecil untuk berkembang menjadi MS dalam 2 tahun

berikutnya.(38)

* Relaps adalah suatu periode gangguan neurologis akut yang berlangsung lebih dari
24 jam dan tidak disebabkan oleh sebab lain seperti infeksi ataupun perubahan
suhu. Relaps juga dapat berupa perburukan gejala neurologis yang sebelumnya
sudah stabil selama minimal 30 hari
* Pasien dengan relaps direkomendasikan untuk mendapatkan terapi
Metilprednisolon IV 500-1000mg selama 3-5 hari (Level A)
* Alternatif terapi untuk relaps yang direkomendasikan adalah Metilprednisolon oral
500-1000mg selama 3-5 hari (Level A). Pemberian dapat dilakukan dengan dosis
tunggal atau terbagi
* Pasien dengan relaps neuritis optika disarankan untuk mendapatkan terapi
Metilprednisolon IV (Level A)

32
 33

Terapi Jangka Panjang

Clinically Isolated Syndrome

Hampir 2/3 dari pasien CIS memiliki lesi multipel pada gambaran MRI yang sesuai dengan lesi

MS.(39)(40) Pasien CIS dengan lesi otak pada pemeriksaan MRI memiliki risiko untuk

berkembang menjadi MS sebanyak 50-98%.(41)

Beberapa studi memperlihatkan efektifitas dari interferon-β (IFNβ) dan glatiramer asetat (GA).

(42)(43)(44)(45)(46) Sebuah studi meta-analisis mendapatkan IFNβ memperlambat konversi CIS

menjadi definit MS dengan rasio odd (OR) 0.53. Selain itu studi ini juga memperlihatkan terapi

IFNβ menurunkan jumlah lesi pada MRI.(46)

Relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS)

Terapi Lini pertama

IFNβ baik 1a maupun 1b telah terbukti efektif pada RRMS. Obat ini dapat menurunkan relaps rate

dan mengurangi jumlah lesi pada MRI. (47)(48) (49)(43)(50)(51)(52)

Pilihan lainnya yang juga efektif untuk terapi RRMS adalah glatiramer acetat (GA). Bukti-bukti

kelas I memperlihatkan GA dapat menurunkan frekuensi serangan baik klinis maupun radiologis

pada pasien dengan RRMS (A).(53)(54)

Fingolimod, satu-satunya sediaan oral untuk terapi MS, juga direkomendasikan untuk RRMS.

Fingolimod merupakan modulator reseptor sfingosin-1-fosfat. Obat ini bekerja dengan menyerap

limfosit yang bersirkulasi dalam kelenjar getah bening.(55) Pada uji fase II dan 2 studi pivotal fase

3, fingolimod terbukti efektif untuk RRMS.(56) Pemanjangan masa observasi dari 6 bulan hingga

3 tahun pada uji fase 2 tetap memperlihatkan efektifitas fingolimod dalam menurunkan ARR dan

aktivitas penyakit yang dilihat dari jumlah lesi pada gambaran MRI.(56)

33
 34

Studi fase III fingolimod, FREEDOMS, merupakan uji klinis terkontrol pada pasien RRMS

dengan jumlah sample 1272 orang. Pada studi ini fingolimod berhasilkan menurunkan ARR

menjadi 55% untuk dosis 0.5mg dan 60% untuk dosis 1.25mg. Selain itu risiko progresifitas

disabilitas juga menurun dalam 24 bulan yang mulai terlihat sejak 6 bulan pertama.(57)

Studi fase III lainnya, TRANSFORMS, memperlihatkan ARR pada penggunaan fingolimod lebih

rendah dibandingkan dengan IFNβ-1a intramuskular.(58)

Tabel 9. Terapi Disease Modifying Drug (DMD) Lini pertama untuk RRMS
Nama Obat Dosis Cara Level
pemberian
IFNβ-1b (Betaferon) 250mg selang 1 hari sc I
IFNβ-1a (Avonex) 30mg 1x/minggu im I
IFNβ-1a (Rebif) 22 atau 44mg sc I
3hari/minggu
Glatiramer Acetat (Copaxone) 20mg 1x/hari sc I
Fingolimod (Gilenya) 0.5mg 1x/hari po I

Terapi Lini kedua

Terapi lini kedua dipergunakan pada kasus-kasus yang mengalami kegagalan atau intoleran dengan

terapi lini pertama. Obat-obat yang tergolong dalam terapi lini kedua dapat dilihat pada tabel

berikut ini:

Tabel 10. Terapi Lini kedua untuk RRMS(59)(23)

Nama Obat Dosis Cara pemberian Level

Mitoxantrone hydrochloride 12mg/m2 luas permukaan iv I
(Novantrone) tubuh setiap 3 bulan
Natalizumab (Tysabri) 300mg setiap 4 minggu iv I
Fingolimod (Gilenya) 0.5mg 1x/hari po I

34
 35

Uji klinis Mitoxantrone pada pasien RRMS yang mengalami perburukan atau SPMS

2
memperlihatkan Mitoxantrone 12mg/m setiap 3 minggu bermakna menurunkan jumlah relaps,

progresifitas disabiliti dan lesi baru pada T2 bila dibandingkan dengan plasebo.(60)

Natalizumab merupakan antibodi monoklonal yang bekerja dengan menghambat lekosit integrin

a4 sehingga mencegah migrasi limfosit dan monosit melewati sawar darah otak. Uji klinis fase III

memperlihatkan efikasi Natalizumab untuk terapi RRMS.(61)(62)

Penelitian tersebut dihentikan karena alasan keamanan. Beberapa kasus progressive multifocal

leukoencephalopathy (PML) mulai bermunculan di antara subjek penelitian. Berdasarkan kejadian

tersebut natalizumab hanya direkomendasikan pada RRMS yang tidak berespon dengan terapi lini

pertama atau bisa menjadi pilihan pertama pada pasien RRMS yang agresif.(63)

Pilihan terapi lainnya

Azathioprine

Uji klinis terandomisasi yang membandingkan efikasi dari Azathioprin dibandingkan dengan IFNβ

mendapatkan efikasi Azathioprin tidak lebih inferior dibandingkan dengan IFNβ.(64) Selain itu

Azathioprin efektif dalam menurunkan jumlah lesi inflamasi di otak pada gambaran MRI dengan

efek samping yang dapat ditoleransi.(65) Azathioprin meskipun cukup efektif namun hingga saat

ini belum termasuk dalam pilihan terapi lini pertama untuk MS. Hal ini didasarkan pada adanya

peningkatan risiko kanker pada pemakaian Azathioprin. Akan tetapi intervention review yang

dilakukan pada pemakaian Azathioprin sebagai terapi MS memperlihatkan tidak ada peningkatan

risiko kanker. Efek samping jangka panjang diduga berhubungan dengan lama durasi yang lebih

dari 10 tahun dan total kumulatif dosis lebih dari 600g.(66)

35
 36

Micofenolat mofetil (MMF)(67)(16)

Studi open label pada progresif MS yang membandingkan MMF dengan plasebo memperlihatkan

efikasi dari MMF dan efek samping yang dapat ditolerir. Selain itu studi lain juga memperlihatkan

kombinasi antara MMF dan IFNβ pada RRMS menunjukkan efikasi yang lebih superior

dibandingkan dengan IFNβ saja. Meskipun demikian pemakaian MMF pada MS hingga saat ini

masih kontroversi dan memerlukan data penelitian yang lebih besar.

Secondary Progressive MS (SPMS)

Tujuan pengobatan pada SPMS adalah memperlambat atau menstabilkan disabilitas dan

memperbaiki kualitas hidup.

Pasien pada fase SPMS umumnya lebih sulit diterapi dibandingkan dengan RRMS. Studi

SPECTRIMS memperlihatkan IFNβ-1a sc bermakna dalam menurunkan kejadian relaps dan lesi

MRI pada pasien SPMS.(68)(69)

Obat lain yang dapat dipergunakan pada SPMS adalah Mitoxantron. Studi MIMS memperlihatkan

efikasi Mitoxantron untuk SPMS.(60)

Primary Progressive MS (PPMS)

Tujuan pengobatan PPMS adalah menstabilkan penyakit, terapi suportif dan meningkatkan

kualitas hidup. Hingga saat ini belum ada obat yang direkomendasikan untuk PPMS termasuk

IFNβ maupun Glatiramer Asetat.(59)(70)

36
 37

Pemantauan terapi
Pemantauan respon terapi dianjurkan meliputi aspek klinis dan MRI.

Pemeriksaan MRI sebaiknya diulang 6-12 bulan setelah terapi dimulai untuk mengevaluasi adanya

lesi aktif yang baru. Apabila dalam periode tersebut didapatkan 2 atau lebih lesi aktif yang baru

disertai dengan relaps atau peningkatan disabilitas, maka perubahan terapi harus dipertimbangkan.

Apabila lesi aktif tidak disertai dengan aktivitas klinis seperti relaps atau peningkatan disabilitas

maka pasien harus dipantau dengan ketat. Jika dalam pemantauan tersebut terjadi perburukan

klinis maka perubahan terapi harus dipertimbangkan.(59)

Pada pasien yang tidak ditemukan lesi aktif, maka evaluasi klinis dan MRI harus dilakukan

kembali pada bulan berikutnya.(59)

Untuk evaluasi klinis dianjurkan menggunakan Expanded Disability Status Scale (EDSS)

(lampiran 1).(71)

Gambar 2. Algoritma pemantauan terapi

37
 38

Gambar 3. Algoritma Terapi MS

Efek samping obat

Interferon-β

Beberapa efek samping IFNβ telah dilaporkan. Reaksi pada lokasi penyuntikan dapat terjadi pada

awal terapi. Tehnik penyuntikan yang benar dapat mengurangi risiko efek samping tersebut. Efek

samping lainnya yang cukup sering adalah flu-like symptoms. Keluhan ini umumnya bersifat

sementara dan dapat diminimalisir dengan melakukan titrasi dosis pada awal pemberian. Pasien

38
 39

yang akan mendapatkan IFNβ juga perlu ditanyakan riwayat gangguan psikiatri sebelumnya.

Kejadian depresi, ide bunuh diri dan bunuh diri pernah dilaporkan pada pemakaian IFNβ. Pasien

yang memiliki riwayat gangguan tersebut harus mendapatkan perhatian khusus selama terapi.

Apabila selama terapi gejala psikiatri muncul maka penghentian IFNβ perlu dipertimbangkan.

Gangguan fungsi hepar dan pansitopenia juga dilaporkan pada pemakaian IFNβ. Pemantaun fungsi

hepar dan darah perifer lengkap perlu dilakukan pada 1, 3 dan 6 bulan awal pemakaian obat.

Selanjutnya evaluasi dilakukan setiap 6-12 bulan atau sesuai dengan gejala klinis. Fungsi tiroid

juga perlu dievaluasi pada pasien yang memiliki riwayat gangguan fungsi tiroid sedikitnya setiap 6

bulan sekali. Efek samping IFNβ lainnya yang pernah dilaporkan adalah kejang, limfadenopati dan

reaksi anafilaktik.(70)(72)(73)

Fingolimod

Efek samping yang sering timbul pada pemakaian Fingolimod 0.5mg/hari berdasarkan studi

FREEDOMS (vs plasebo) adalah infeksi saluran nafas bawah (10% vs 6%), nyeri kepala (25% vs

23%), infeksi virus influenza (13%vs10%), abnormalitas fungsi hepar (16%vs5%), nyeri

punggung (12%vs7%), diare (12%vs7%) dan hipertensi (6%vs4%). Efek samping yang lebih

serius yang juga dilaporkan pada studi FREEDOMS adalah bradikardia (0.9%vs0.2%) dan

atrioventricular (AV) blok (0.2%). Penurunan denyut jantung muncul kurang lebih 2 jam setelah

dosis awal dan mencapai maksimal setelah 5 jam (menurun 8 denyut/menit dari rata-rata denyut

jantung istirahat). Pemeriksaan EKG pada hari pertama terapi memperlihatkan AV blok derajat I

pada 5% pasien dengan fingolimod dan 1% pada plasebo. Bradikardi dan AV blok membaik

dengan sendirinya dengan dilanjutkannya terapi.(57)

39
 40

Karsinoma sel basal dilaporkan pada pemakaian fingolimod 0.5mg/hari pada 0.9% pasien. Selain

itu limfosit menurun 70%. Efek samping lainnya adalah edema makular yang dilaporakan pada

studi TRANSFORMS.

Berdasarkan efek samping yang dilaporkan, pemakaian Fingolimod perlu memperhatikan

beberapa hal berikut ini.

* EKG harus dilakukan pada 6 jam pertama awal terapi

* Pemakaian fingolimod harus dihindari pada kehamilan dan menyusui

* Darah perifer lengkap harus diperiksa sebelum dan secara berkala selama terapi. Hal ini

diperlukan untuk memantau tanda infeksi.

* Vaksinasi Varicella Zoster harus dilakukan 1 bulan sebelum memulai terapi apabila

antibodi terhadap varicella zoster negatif

* Selama terapi fingolimod, tekanan darah dan fungsi hepar harus terpantau

* Pemeriksaan oftalmologi juga dianjurkan dilakukan sebelum terapi dan 3-4 bulan

berikutnya mengingat adanya risiko edema makular. Risiko ini meningkat pada pasien

dengan DM dan atau riwayat uveitis.

Azathioprin(66)(74)

Azathioprin dapat mengakibatkan gangguan hematologi dan gastrointestinal. Gejala

gastrointestinal yang muncul berupa anoreksia, mual, muntah dan nyeri abdomen. Sedangkan

3
masalah hematologi yang banyak dilaporkan adalah leukopenia (leukosit <3000/mm ). Selain itu

dilaporkan juga kejadian anemia makrositik pada pemakaian Azathioprin.

Gangguan fungsi hepar juga cukup banyak didapatkan (kedua setelah hematologi). Efek samping

lainnya yang juga dilaporkan adalah infeksi paru-paru (pneumonia), infeksi saluran kemih,

40
 41

karsinoma dan bunuh diri. Risiko keganasan meningkat pada terapi jangka panjang (lebih dari 10

tahun) atau jumlah dosis kumulatif yang mencapai 600gram.

Untuk pemakaian Azathioprin perlu dilakukan pemantauan seperti tabel berikut ini:
Tabel 11. Pemantuan pada terapi dengan Azathioprin

Darah perifer lengkap dan Setiap minggu pada 6 minggu pertama

fungsi hepar Selanjutnya tiap 2 minggu sampai dicapai dosis optimal selama
6 minggu, kemudian setiap bulan. Jika stabil selama 6 bulan,
maka pemantauan dapat dilakukan tiap 3 bulan
Fungsi ginjal dan elektrolit Setiap 6 bulan atau bila ada indikasi lain
CRP dan LED Setiap 3 bulan
Perubahan dosis Setelah perubahan dosis, DPL dan fungsi hepar dievaluasi dalam
2 minggu. Selanjutnya pemantauan seperti disebutkan di atas
TPMT heterozigot Periksa DPL dan fungsi hepar setiap bulan

Terapi dianjurkan untuk dihentikan dan dievaluasi kembali apabila (Tabel 12):
Tabel 12. Pertimbangan penghentian terapi Azathioprin

Leukosit <3500
Neutrofil <2000
Trombosit <150.000
SGOT dan SGPT meningkat 2x lipat dari batas atas nilai normal
MCV>105fl
Timbul kemerahan dan ulkus mukosa mulut
Perdarahan
Radang tenggorokan berat

Interaksi obat yang dapat terjadi seperti berikut ini:

a) Allupurionol, dosis Azathioprin harus diturunkan 25% dari dosis original

b) Warfarin, Azathioprin menghambat efek warfarin

c) Karbamazepin, Fenitoin, Sodium Valproat, Azathioprin akan menurunkan absorbsi obat-

obat tersebut

d) ACE-Inhibitors, interaksi kedua obat ini dapat mengakibatkan anemia. Dianjurkan

mengganti ACE-Inhibitors

41
 42

e) Aminosalisilat (mesalazin, olsalazin, balsalazin atau sulfalazin), dapat mengakibatkan

toksisitas sumsum tulang

f) Kotrimoksazol dan trimetoprim, dapat menyebabkan hematotoksisitas yang mengancam

nyawa

42
 43

Lampiran 1
Sistem fungsional dan Expanded Disability Status Scale (EDSS)(71)
Sistem Fungsional.

Fungsi Piramidal

0. Normal.

1. Tanda abnormal tanpa disabilitas.

2. Disabilitas minimal.

3. Paraparesis atau hemiparesis ringan atau sedang; monoparesis berat.

4. Paraparesis atau hemiparesis yang berat; quadriparesis sedang; atau monoplegia.

5. Paraplegia, hemiplegia, atau quadriparesis yang berat.

6. Quadriplegia.

V. Tidak diketahui.

Fungsi Serebelum

0. Normal.

1. Tanda abnormal tanpa disabilitas.

2. Ataksia ringan.

3. Ataksia sedang pada truncal atau ekstremitas.

4. Ataksia berat, semua anggota badan.

5. Tidak bisa untuk melakukan gerakan terkoordinasi oleh karena ataksia.

V. Tidak diketahui.

X. Digunakan pada setiap angka saat kelemahan (tingkat 3 atau lebih pada piramidal) mengganggu penilaian.

Fungsi Batang Otak

0. Normal.

1. Hanya tanda-tanda saja.

2. Nistagmus sedang atau disabilitas ringan lainnya.

3. Nistagmus berat, kelemahan berat ekstraokular, atau disabilitas sedang pada saraf kranial lainnya.

4. Disartria berat atau disabilitas berat

5. Ketidakmampuan untuk menelan atau bicara.

V. Tidak diketahui.

Fungsi Sensoris (direvisi tahun 1982)

43
 44

0. Normal.

1. Vibrasi atau hanya ketidakmampuan untuk menilai figure-writing, dalam satu atau dua ekstremitas.

2. Gangguan sensoris yang ringan pada sentuhan atau rasa sakit atau position sense, dan/atau penurunan vibrasi yang
sedang pada satu atau dua anggota ekstremitas atau penurunan vibrasi, figure writing pada tiga atau empat
ekstremitas.

3. Gangguan sensoris yang sedang pada sentuhan atau rasa sakit atau position sense, dan/atau vibrasi yang hilang pada
satu atau dua ekstremitas; atau gangguan sensoris yang ringan pada sentuhan atau rasa sakit dan/atau gangguan
sensoris yang sedang dalam semua tes proprioseptif pada tiga atau empat ekstremitas.

4. Gangguan sensoris yang berat pada sentuhan atau rasa sakit atau hilangnya propriosepsi, baik sendiri maupun
digabungkan, pada satu atau dua ekstremitas; atau gangguan sensoris yang sedang pada sentuhan atau rasa sakit
dan/atau penurunan proprioseptif parah dalam lebih dari dua anggota badan.

5. Kehilangan sensasi dalam satu atau dua anggota badan; atau penurunan menengah dalam sentuhan atau rasa sakit
dan/atau gangguan sensoris propriosepsi yang berat pada sebagian besar tubuh di di bawah kepala.

6. Gangguan sensoris yang pada dasarnya hilang pada seluruh bagian tubuh di bawah kepala.

V. Tidak diketahui.

Fungsi Usus dan Kandung Kemih (direvisi tahun 1982)

0. Normal.

1. Gangguan ringan berupa hesitansi, urgensi, atau retensi urinari.

2. Gangguan sedang berupa hesitansi, urgensi, retensi dari usus atau kandung kemih, atau inkontinensia urin.

3. Inkontinensia urin yang sering.

4. Butuh kateterisasi yang hampir terus menerus.

5. Hilangnya fungsi kandung kemih.

6. Hilangnya fungsi usus dan kandung kemih.

V. Tidak diketahui.

Fungsi Visual (atau Optik)

0. Normal.

1. Skotoma dengan ketajaman visual (dikoreksi) lebih baik daripada 20/30.

2. Mata yang lebih buruk dengan skotoma berketajaman visual maksimal (dikoreksi) 20/30 sampai 20/59.

3. Mata lebih buruk dengan skotoma yang besar, atau gangguan sedang pada lapangan pandang, tetapi dengan
ketajaman visual maksimal (dikoreksi) 20/60 sampai 20/99.

4. Mata lebih buruk dengan gangguan berat pada lapangan pandang dan ketajaman visual maksimal (dikoreksi) 20/100
sampai 20/200; derajat 3 ditambah ketajaman maksimal mata lebih baik 20/60 atau kurang.

5. Mata lebih buruk dengan ketajaman visual maksimal (dikoreksi) kurang dari 20/200; tingkat 4 ditambah ketajaman
maksimal mata yang lebih baik 20/60 atau kurang.

6. Tingkat 5 ditambah ketajaman visual maksimal mata yang lebih baik 20/60 atau kurang.

44
 45

V. Tidak diketahui.

X. Ditambahkan untuk tingkat 0 sampai 6 untuk keberadaan temporal pallor.

Fungsi Serebral (atau Mental)

0. Normal

1. Hanya perubahan suasana hati (tidak mempengaruhi skor DSS).

2. Gangguan ringan pada status mental.

3. Gangguan sedang pada status mental.

4. Gangguan berat pada status mental (sindrom otak kronis - sedang).

5. Demensia atau sindrom otak kronis – berat atau i nkompeten.

V. Tidak diketahui.

Fungsi Lain.

0. Tidak ada.

1. Temuan neurologis lainnya yang dikaitkan dengan MS (tentukan).

V. Tidak diketahui.

Expanded Disability Status Scale (EDSS_

0 = Pemeriksaan neurologis normal (semua derajat 0 dalam Functional System [FS]; Cerebral derajat 1
diterima).

1,0 = Tidak ada disabilitas, tanda minimal dalam satu FS (contohnya, derajat 1 pada semua FS, dengan
mengecualikan Cerebral derajat 1).
1,5 = Tidak ada tanda minimal disabilitas pada lebih dari satu FS (lebih dari satu FS dengan derajat 1 dengan

mengecualikan Cerebral derajat 1).

2,0 = Disabilitas minimal dalam satu FS (satu FS derajat 2, lainnya 0 atau 1).

2,5 = Disabilitas minimal dalam dua FS (dua FS derajat 2, lainnya 0 atau 1).

3,0 = Disabilitas sedang dalam satu FS (satu FS derajat 3, lainnya 0 atau 1), atau disabilitas ringan dalam

tiga atau empat FS (tiga/empat FS derajat 2, lainnya 0 atau 1) meskipun sepenuhnya ambulatori.
3,5 = Ambulatori penuh, tetapi disabilitas sedang dalam satu FS (satu derajat 3) dan satu atau dua FS

dengan derajat 2; atau dua FS derajat 3; atau lima FS derajat 2 (lainnya 0 atau 1).
4,0 = Ambulatori penuh tanpa bantuan, mandiri, bisa bangun dan beraktivitas selama kira-kira 12 jam

sehari meskipun mengalami disabilitas yang relatif parah, terdiri dari satu FS derajat 4 (lainnya 0 atau
1), atau kombinasi derajat lebih rendah yang melampaui batas tahap sebelumnya. Bisa berjalan tanpa
bantuan atau istirahat kira-kira 500 meter.
4,5 = Ambulatori penuh tanpa bantuan, bangun dan beraktivitas hampir sepanjang hari, bisa bekerja sehari

penuh, terkadang memiliki keterbatasan pada aktivitas sehari-hari atau membutuhkan bantuan minimal;
yang dicirikan oleh disabilitas yang relatif parah, biasanya terdiri dari salah satu FS dengan derajat
45
 46

4 (lainnya 0 atau 1) atau kombinasi derajat lebih rendah yang melampaui batasan tahap sebelumnya.
Bisa berjalan tanpa bantuan atau istirahat kira-kira 300 meter.

5,0 = Ambulatori tanpa bantuan atau istirahat sejauh kira-kira 200 meter; disabilitas yang cukup parah
untuk mengganggu aktivitas sehari penuh (misalnya, untuk bekerja sehari penuh tanpa ketentuan
khusus). ( Ekuivalen FS yang biasa adalah satu FS derajat 5 sendiri, lainnya 0 atau 1; atau kombinasi
derajat di bawahnya yang biasanya melampaui spesifikasi untuk tahap 4,0.)
5,5 = Ambulatori tanpa bantuan atau istirahat selama kira-kira 100 meter; disabilitas yang cukup parah

untuk menghalangi aktivitas sehari penuh. (Ekuivalen FS yang biasa adalah satu derajat 5 sendiri, lainnya
0 atau 1; atau kombinasi derajat di bawahnya yang biasanya melampauinya untuk tahap 4,0.)
6,0 = Bantuan konstan yang berselang atau unilateral (tongkat, tongkat ketiak, atau penahan) yang

dibutuhkan untuk berjalan kira-kira 100 meter dengan atau tanpa istirahat. (Ekuivalen FS yang biasa
adalah kombinasi dengan lebih dari dua FS derajat 3+.)
6,5 = Bantuan bilateral konstan (tongkat, tongkat penyangga, atau penopang) yang dibutuhkan untuk

berjalan sekitar 20 meter tanpa istirahat. (Ekuivalen FS yang biasa adalah kombinasi dengan lebih dari
dua FS derajat 3+.)
7,0 = Tidak bisa berjalan melebihi kira-kira 5 meter bahkan dengan bantuan, pada dasarnya terbatas hanya

pada kursi roda; memutar roda kursi roda standar sendiri dan bergerak sendiri; bangun dan beraktivitas
kira-kira 12 jam sehari. (Ekuivalen FS yang biasa adalah kombinasi dengan lebih dari satu FS derajat
4+; kadang-kadang, Piramidal derajat 5 sendiri.)
7,5 = Tidak bisa berjalan lebih dari beberapa langkah, hanya terbatas pada kursi roda; membutuhkan

bantuan untuk berpindah; bisa memutar roda sendiri tetapi tidak bisa melakukannya sehari penuh;
terkadang bisa membutuhkan kursi roda bermotor. (Ekuivalen FS yang biasa adalah kombinasi dengan
lebih dari satu FS derajat 4+.)
8,0 = Pada dasarnya, terbatas hanya di kasur atau kursi atau berjalan dengan bantuan kursi roda, tetapi

bisa bangun dari kasur sendiri hampir sepanjang hari; mempertahankan banyak fungsi yang mandiri;
biasanya dapat menggunakan lengan dengan efektif. (Ekuivalen FS yang biasa adalah kombinasi,
biasanya derajat 4+ di berbagai sistem.)
8,5 = Pada dasarnya, terbatas hanya di tempat tidur hampir sepanjang hari; bisa menggunakan lengan/kedua

lengan dengan efektif; bisa melakukan beberapa kegiatan secara mandiri. (Ekuivalen FS yang biasa
adalah kombinasi, biasanya derajat 4+ di berbagai sistem.)
9,0 = Pasien tidak berdaya; masih bisa berkomunikasi dan makan. (Ekuivalen yang biasa adalah

kombinasi, kebanyakan derajat 4+.)

9,5 = Pasien yang sepenuhnya tidak berdaya; tidak bisa berkomunikasi secara efektif atau

makan/menelan. ( Ekuivalen FS yang biasa adalah kombinasi, hampir semua derajat 4+.)

10. = Kematian karena MS.

46
 47

Lampiran 2.

Kriteria McDonald 2010(4)

Clinical Presentation
a
≥2 attacks ; objective clinical
evidence of ≥2 lesions or
objective clinical evidence of 1
lesion with reasonable historical
evidence of a prior attackb
a
≥2 attacks ; objective clinical
evidence of 1 lesion

a
1 attack ; objective clinical
evidence of ≥2 lesions

a
1 attack ; objective clinical
evidence of 1 lesion (clinically
isolated syndrome)

Insidious neurological progression

suggestive of MS (PPMS)

Additional Data Needed for MS Diagnosis

Nonec

Dissemination in space, demonstrated by:

≥1 T2 lesion in at least 2 of 4 MS-typical regions of the CNS
d
(periventricular, juxtacortical, infratentorial, or spinal cord) ; or
a
Await a further clinical attack implicating a different CNS site
Dissemination in time, demonstrated by:
Simultaneous presence of asymptomatic gadolinium-
enhancing and nonenhancing lesions at any time; or
A new T2 and/or gadolinium-enhancing lesion(s) on follow-up
MRI, irrespective of its timing with reference to a baseline scan;
or Await a second clinical attacka
Dissemination in space and time, demonstrated by:
For DIS:
≥1 T2 lesion in at least 2 of 4 MS-typical regions of the CNS
(periventricular, juxtacortical, infratentorial, or spinal cord) d; or
Await a second clinical attacka implicating a different CNS site;
and For DIT:
Simultaneous presence of asymptomatic gadolinium-enhancing
and nonenhancing lesions at any time; or
A new T2 and/or gadolinium-enhancing lesion(s) on follow-up
MRI, irrespective of its timing with reference to a baseline scan; or
Await a second clinical attacka
 1 year of disease progression (retrospectively or prospectively
d
determined) plus 2 of 3 of the following criteria :
1. Evidence for DIS in the brain based on 1 T2 lesions in the MS-
characteristic (periventricular, juxtacortical, or infratentorial) regions
2. Evidence for DIS in the spinal cord based on 2
T2 lesions in the cord
3. Positive CSF (isoelectric focusing evidence of oligoclonal
bands and/or elevated IgG index)
If the Criteria are fulfilled and there is no better explanation for the clinical presentation, the diagnosis is ‘‘MS’’; if
suspicious, but the Criteria are not completely met, the diagnosis is ‘‘possible MS’’; if another diagnosis arises during the
evaluation that better explains the clinical presentation, then the diagnosis is ‘‘not MS.’’
a
An attack (relapse; exacerbation) is defined as patient-reported or objectively observed events typical of an acute inflammatory
demyelinating event in the CNS, current or historical, with duration of at least 24 hours, in the absence of fever or infection. It
should be documented by contemporaneous neurological examination, but some historical events with symptoms and evolution
characteristic for MS, but for which no objective neurological findings are documented, can provide reasonable evidence of a
prior demyelinating event. Reports of paroxysmal symptoms (historical or current) should, however, consist of multiple episodes
occurring over not less than 24 hours. Before a definite diagnosis of MS can be made, at least 1 attack must be corroborated by
findings on neurological examination, visual evoked potential response in patients reporting prior visual disturbance, or MRI
consistent with demyelination in the area of the CNS implicated in the historical report of neurological symptoms.
b
Clinical diagnosis based on objective clinical findings for 2 attacks is most secure. Reasonable historical evidence for 1
past attack, in the absence of documented objective neurological findings, can include historical events with symptoms and
evolution characteristics for a prior inflammatory demyelinating event; at least 1 attack, however, must be supported by
objective findings. cNo additional tests are required. However, it is desirable that any diagnosis of MS be made with access
to imaging based on these Criteria. If imaging or other tests (for instance, CSF) are undertaken and are negative, extreme
caution needs to be taken before making a diagnosis of MS, and alternative diagnoses must be considered. There must be
no better explanation for the clinical presentation, and objective evidence must be present to support a diagnosis of MS.
d
Gadolinium-enhancing lesions are not required; symptomatic lesions are excluded from consideration in subjects with
brainstem or spinal cord syndromes.
MS - multiple sclerosis; CNS - central nervous system; MRI - magnetic resonance imaging; DIS - dissemination in space; DIT -
dissemination in time; PPMS - primary progressive multiple sclerosis; CSF - cerebrospinal fluid; IgG - immunoglobulin G.

47
 48

Daftar Pustaka
1. Atlas-of-MS.pdf [Internet]. [cited 2015 Feb 3]. Available from: http://www.msif.org/wp-content/uploads/2014/09/Atlas-
of-MS.pdf
2. Eccles M, Mason J. How to develop cost-conscious guidelines. Health Technology Assessment 2001; 5(16): 1-83
3. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (Great Britain), Royal College of Physicians of London., Chartered
Society of Physiotherapy (Great Britain). Multiple sclerosis: national clinical guideline for diagnosis and management in
primary and secondary care. London: Royal College of Physicians; 2004.
4. Polman CH, Reingold SC, Banwell B, Clanet M, Cohen JA, Filippi M, et al. Diagnostic criteria for multiple sclerosis:
2010 Revisions to the McDonald criteria. Ann Neurol. 2011 Feb;69(2):292–302.
5. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (Great Britain), Royal College of Physicians of London., Chartered
Society of Physiotherapy (Great Britain). Multiple sclerosis: Management of multiple sclerosis in primary and secondary
care. London: Royal College of Physicians; 2003.
6. Marcus JF, Waubant EL. Updates on Clinically Isolated Syndrome and Diagnostic Criteria for Multiple Sclerosis.
The Neurohospitalist. 2013 Apr 1;3(2):65–80.
7. National Collaborating Centre for Chronic Conditions (Great Britain), Royal College of Physicians of London., Chartered
Society of Physiotherapy (Great Britain). Multiple sclerosis: Management of multiple sclerosis in primary and secondary
care. London: Royal College of Physicians; 2014
8. Movassat M, Piri N, AhmadAbadi MN. Visual evoked potential study in multiple sclerosis disease. Iranian
Journal of Ophthalmology 2009;21(4):37–44.
9. Fuhr P, Borggrefe-Chappuis A, Schindler C, Kappos L. Visual and motor evoked potentials in the course of multiple
sclerosis. Brain 2001; 124: 2162-2168
10. Beer S, Rösler KM, Hess CW. Diagnostic value of par aclinical tests in multiple sclerosis: relative sensitivities and specificities for
reclassification according to the Poser committee criteria. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995;59(2):152–9.
11. Freedman MS, Thompson EJ, Deisenhammer F, Gtovannont G, Grimsley G, Ketr G, Ohman S, Racke MK, Sharief M,
Sindic CJ, Sellebjerg F, Tourtellotte WW. Recommended Standard of Cerebrospinal Fluid Analysis in the Diagnosis of
Multiple Sclerosis. A Concencus Statement. Arch Neurol 2005; 62: 865-870
12. Miller D, Weinshenker B, Filippi M, Banwell B, Cohen J, Freedman M, et al. Differential diagnosis of suspected
multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler J. 2008 Nov 1;14(9):1157–74.
13. Siddiqui I, Aleem S, Kayani N, Baig S. CSF Oligoclonal Bands in Multiple Sclerosis. JPMA 2002; 52:351
14. Awad A, Hemmer B, Hartung H-P, Kieseier B, Bennett JL, Stuve O. Analyses of cerebrospinal fluid in the diagnosis
and monitoring of multiple sclerosis. J Neuroimmunol. 2010 Feb 26;219(1-2):1–7.
15. Vukusic S, Confavreux C. Natural history of multiple sclerosis: risk factors and prognostic indicators. Curr Opin
Neurol. 2007;20(3):269–74.
16. Goldenberg MM. Multiple sclerosis review. Pharm Ther. 2012;37(3):175.
17. Barnett MH, Prineas JW. Relapsing and remitting multiple sclerosis: Pathology of the newly forming lesion. Ann Neurol.
2004 Apr;55(4):458–68.
18. Malik O, Donnelly A, Barnett M 2014. Fast Fact: Multiple Sclerosis. Edisi ke-3. Oxford (UK). Health Press
19. Koch M, Kingwell E, Rieckmann P, Tremlett H, UBC MS Clinic Neurologists. The natural history of secondary
progressive multiple sclerosis. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2010;81(9):1039–43.
20. Giovannoni G. Primary Progressive Multiple Sclerosis. ACNR 2012; 12(3): 1-4
21. Arpaci E, Mavioglu H, Gedizlioglu M, Ce P, Ture S. Benign Multiple Sclerosis: A Retrospective Survey and Evaluation of
Descriptive Clinical Criteria. Journal of Neurological Sciences [Turkish] 2007: 24: 264-269
22. Miller D, Weinshenker B, Filippi M, Banwell B, Cohen J, Freedman M, et al. Differential diagnosis of suspected
multiple sclerosis: a consensus approach. Mult Scler J. 2008 Nov 1;14(9):1157–74.
23. Kes VB, Zavoreo I, Šeri ć V, Solter VV, Cesarik M, Hajnšek S, et al. Recomme ndations For Diagnosis And
Management Of Multiple Sclerosis. Acta Clin Croat. 2012;51(1):117–35.
24. Sellner J, Boggild M, Clanet M, Hintzen RQ, Illes Z, Montalban X, et al. EFNS guidelines on diagnosis and management of
neuromyelitis optica: Diagnosis and management of neuromyelitis optica. Eur J Neurol. 2010 Jun 7;17(8):1019–32.
25. Neuromyelitis Optica Study Group (NEMOS), Trebst C, Jarius S, Berthele A, Paul F, Schippling S, et al. Update on the
diagnosis and treatment of neuromyelitis optica: Recommendations of the Neuromyelitis Optica Study Group
(NEMOS). J Neurol. 2014 Jan;261(1):1–16.
26. Young N, Weinshenker B, Lucchinetti C. Acute Disseminated Encephalomyelitis: Current Understanding and
Controversies. Semin Neurol. 2008 Feb;28(1):084–94.
27. Alexander M, Murthy JMK. Acute disseminated encephalomyelitis: Treatment guidelines. Ann Indian Acad
Neurol. 2011;14(5):60.
28. Kira J, Yamasaki R, Yoshimura S, Fukazawa T, Yokoyama K, Fujihara K, et al. Efficacy of methylprednisolone pulse
therapy for acute relapse in Japanese patients with multiple sclerosis and neuromyelitis optica: A multicenter retrospective
analysis - 1. Whole group analysis. Clin Exp Neuroimmunol. 2013 Dec;4(3):305–17.
29. Gilhus NE, Brainin M, Barnes MP, editors. European handbook of neurological management. 2nd ed. Chichester, West
Sussex, UK: Wiley-Blackwell; 2010.
30. Durelli L, Cocito D, Riccio A, Barile C, Bergamasco B, Baggio GF, Perla F, Delsedime M, Gusmaroli G, Bergamini L.
High-dose intravenous methylprednisolone in the treatment of multiple sclerosis. Neurology 1986; 36: 238
31. Filipovic SR, Drulovic J, Stojsavljevic N, Levic Z. The effects of high-dose intravenous methylprednisolone on event-
related potentials in patients with multiple sclerosis. J Neurol Sci 1997; 152(2): 147-153

48
 49

32. Milligan NM, Newcombe R, Compston DA. A double-blind controlled trial of high dose methylprednisolone in patients
with multiple sclerosis: 1. Clinical effects. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1987;50(5):511–6.
33. Sellebjerg F, Frederiksen JL, Nielsen PM, Olesen J. Double-blind, randomized, placebo-controlled study of oral, high-
dose methylprednisolone in attack of MS - PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2015 Jan 19]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9710030
34. Perumal JS, Caon C, Hreha S, Zabad R, Tselis A, Lisak R, Khan O. Oral prednisone taper following intravenous steroids
fails to improve disability or recovery from relapses in multiple sclerosis. Eur J Neurol 2008; 15(7): 677-80
35. Alam SM, Kyriakides T, Lawden M, Newman PK. Methylprednisolone in multiple sclerosis: a comparison of oral
with intravenous therapy at equivalent high dose. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1993;56(11):1219–20.
36. Barnes D, Hughes RAC, Morris RW, Wade-Jonnes O, Brown P, Britton T, Francis DA, Perkin GD, Rudge P, Swash M,
Katifi H, Farmer S, Frankel J. Randomised trial of oral and intravenous methylprednisolone in acute relapses of multiple
sclerosis. Lancet 1997; 349: 902-906
37. Burton JM, O’Connor PW, Hohol M, Beyene J. Oral ver sus Intravenous Steroids for Treatment of Relapses in Multiple Sclerosis.
In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons,
Ltd; 2009 [cited 2015 Jan 21]. Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD006921.pub2
38. Group ONS, others. Multiple sclerosis risk after optic neuritis: final optic neuritis treatment trial follow-up. Arch
Neurol. 2008;65(6):727.
39. Frohman EM, Goodin DS, Calabresi PA, Corboy JR, Coyle PK, Filippi M, et al. The utility of MRI in suspected MS
Report of the Therapeutics and Technology Assessment Subcommittee of the American Academy of Neurology.
Neurology. 2003;61(5):602–11.
40. Brex PA, Miszkiel KA, O’Riordan JI, Plant GT, Moseley IF, Thompson AJ, et al. Assessing the risk of early multiple sclerosis in
patients with clinically isolated syndromes: the role of a follow up MRI. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2001;70(3):390–3.
41. O’riordan JI, Thompson AJ, Kingsley DP, MacManus DG, Kendall BE, Rudge P, et al. The prognostic value of brain
MRI in clinically isolated syndromes of the CNS. A 10-year follow-up. Brain. 1998;121(3):495–503.
42. Comi G, Fillippi M, Barkhof F, Durelli L, Edan G, Fernandez O, Hartung HP, Seeldrayers, Sorensen PS, Rovaris M,
Martinelli, Hommes OR. Effect of early interferon treatment of conversion to definite multiple sclerosis: a randomised
study. Lancet 2001; 357: 1576-1582
43. Jacobs LD, Beck RW, Simon JH, Kinkel RP, Brownscheidle CM, Murray TJ, et al. Intramuscular interferon beta-1a
therapy initiated during a first demyelinating event in multiple sclerosis. N Engl J Med. 2000;343(13):898–904 .
44. Kappos L, Polman CH, Freedman MS, Edan G, Hartung HP, Miller DH, et al. Treatment with interferon beta-1b delays
conversion to clinically definite and McDonald MS in patients with clinically isolated syndromes. Neurology.
2006;67(7):1242– 9.
45. Comi G, Martinelli, Rodegher M, Moiola L, Bajenaru O, Carra A, Elovaara I, Fazekas F, Hartung HP, Hillert J, King J,
Komoly S, Lubetzki P, Montalban X, Myhr KM, M Ravnborg M, Rieckmann P, Wynn D, Young C, Filippi M. Effect of
glatiramer acetate on conversion to clinically definite multiple sclerosis in patients with clinically isolated syndrome
(PreCISe study): a randomised, double-blind, placebo-controlled trial. Lancet 2009; 374: 1501-1511
46. Clerico M, Faggiano F, Palace J, Rice GP, Tintorè Subirana M, Durelli L. Recombinant interferon beta or glatiramer acetate
for delaying conversion of the first demyelinating event to multiple sclerosis. In: The Cochrane Collaboration, editor.
Cochrane Database of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2008 [cited 2015 Jan 22].
Available from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD005278.pub3
47. Paty DW, Li D, others. Interferon beta-1b is effective in relapsing-remitting multiple sclerosis II. MRI analysis results
of a multicenter, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Neurology. 1993;43(4):662–662.
48. Brown MG, Kirby S, Skedgel C, Fisk JD, Murray TJ, Bhan V, et al. How effective are disease-modifying drugs in
delaying progression in relapsing-onset MS? Neurology. 2007;69(15):1498–507.
49. Rudick RA1, Goodkin DE, Jacobs LD, Cookfair DL, Herndon RM, Richert JR, Salazar AM, Fischer JS, Granger CV, Simon
JH, Alam JJ, Simonian NA, Campion MK, Bartoszak DM, Bourdette DN, Braiman J, Brownscheidle CM, Coats ME, Cohan
SL, Dougherty DS, Kinkel RP, Mass MK, Munschauer FE, Priore RL, Whitham RH, et al. Impact of interferon beta-1a on
neurologic disability in relapsing multiple sclerosis. The Multiple Sclerosis Collaborative Research Group (MSCRG).
Neurology 1997; 49(2):358-63
50. Interferon beta-1b in the treatment of multiple sclerosis: final outcome of the randomized controlled trial. The IFNB
Multiple Sclerosis Study Group and The University of British Columbia MS/MRI Analysis Group - PubMed - NCBI
[Internet]. [cited 2015 Jan 23]. Available from: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7617182
51. Ebers GC, PRISMS (Prevention of Relapses and Disability by interferon Beta-1a Subcutaneously in Multiple Sclerosis)
Study Group. Randomised double-blind placebo-controlled study of interferon Beta-1a in relapsing/remitting multiple
sclerosis. Lancet 1998; 352:1498-1504
52. Evidence of interferon beta-1a dose response in relapsing-remitting MS: the OWIMS Study. The Once Weekly Interferon
for MS Study Group.- PubMed - NCBI [Internet]. [cited 2015 Jan 23]. Available from:
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10489026
53. Johnson KP1, Brooks BR, Cohen JA, Ford CC, Goldstein J, Lisak RP, Myers LW, Panitch HS, Rose JW, Schiffer RB, Vollmer T,
Weiner LP, Wolinsky JS. Extended use of glatiramer acetate (Copaxone) is well tolerated and maintains its clinical effect on multiple
sclerosis relapse rate and degree of disability. Copolymer 1 Multiple Sclerosis Study Group.Neurology 1998; 50: 701-8
54. Comi G1, Filippi M, Wolinsky JS. European/Canadian multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled study of
the effects of glatiramer acetate on magnetic resonance imaging--measured disease activity and burden in patients with
relapsing multiple sclerosis. European/Canadian Glatiramer Acetate Study Group. Ann Neurol 2001: 49: 290-7

49
 50

55. Mehling M1, Johnson TA, Antel J, Kappos L, Bar-Or A. Clinical immunology of the sphingosine 1-phosphate
receptor modulator fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis. Neurology 2011;76(8 Suppl 3):S20-7.
56. Comi G1, O'Connor P, Montalban X, Antel J, Radue EW, Karlsson G, Pohlmann H, Aradhye S, Kappos L; FTY720D2201
Study Group. Phase II study of oral fingolimod (FTY720) in multiple sclerosis: 3-year results. Mult Scler 2010
Feb;16(2):197-207
57. Kappos L, Radue E-W, O’Connor P, Polman C, Hohlfeld R, Calabresi P, et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod
in relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362(5):387–401.
58. Cohen JA, Barkhof F, Comi G, Hartung H-P, Khatri BO, Montalban X, et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon
for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2010;362(5):402–15.
59. Río J, Comabella M, Montalban X. Multiple sclerosis: current treatment algorithms: Curr Opin Neurol. 2011 Jun;24(3):230–7.
60. Hartung HP1, Gonsette R, König N, Kwiecinski H, Gus eo A, Morrissey SP, Krapf H, Zwingers T; Mitoxantrone in Multiple
Sclerosis Study Group (MIMS). Mitoxantrone in progressive multiple sclerosis: a placebo-controlled, double-blind,
randomised, multicentre trial. Lancet 2002;360(9350):2018-25.
61. Polman CH, O’Connor PW, Havrdova E, Hutchinson M, Kappos L, Miller DH, et al. A randomized, placebo-controlled
trial of natalizumab for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354(9):899–910.
62. Rudick RA, Stuart WH, Calabresi PA, Confavreux C, Galetta SL, Radue E-W, et al. Natalizumab plus interferon beta-1a
for relapsing multiple sclerosis. N Engl J Med. 2006;354(9):911–23.
63. Kappos L, Bates D, Hartung H-P, Havrdova E, Miller D, Polman CH, et al. Natalizumab treatment for multiple
sclerosis: recommendations for patient selection and monitoring. Lancet Neurol. 2007;6(5):431–41.
64. Massacesi L, Tramacere I, Amoroso S, Battaglia MA, Benedetti MD, Filippini G, et al. Azathioprine versus Beta Interferons
for Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis: A Multicentre Randomized Non-Inferiority Trial. Ruprecht K, editor. PLoS
ONE. 2014 Nov 17;9(11):e113371.
65. Massacesi L, Parigi A, Barilaro A, Repice AM, Pellicanò G, Konze A, et al. Efficacy of azathioprine on multiple sclerosis
new brain lesions evaluated using magnetic resonance imaging. Arch Neurol. 2005;62(12):1843–7.
66. Casetta I, Iuliano G, Filippini G. Azathioprine for multiple sclerosis. In: The Cochrane Collaboration, editor. Cochrane Database
of Systematic Reviews [Internet]. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2007 [cited 2015 Feb 1]. Available
from: http://doi.wiley.com/10.1002/14651858.CD003982.pub2
67. Neuhaus O, Kieseier BC, Hartung H-P. Immunosuppressive agents in multiple sclerosis. Neurotherapeutics. 2007;4(4):654–60.
68. Randomized controlled trial of interferon-beta-1a in secondary progressive MS [Internet]. [cited 2015 Jan 29]. Available
from: http://www.neurology.org/content/56/11/1505
69. Li DK1, Zhao GJ, Paty DW; University of British Columbia MS/MRI Analysis Research Group. The SPECTRIMS.
Study Group. Randomized controlled trial of interferon-beta-1a in secondary progressive MS: MRI results. Neurology
2001;56(11):1505-13.
70. Chu YR, Talley-Rostov AR. Cataract Surgery: New Options, New Challenges New lens options are presenting both
surgeons and patients with choices that until now were very straighforward. Earn one hour of CME credit. Rev
Ophthalmol. 2006;13(7):71.
71. Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis an expanded disability status scale (EDSS).
Neurology. 1983;33(11):1444–1444.
72. MS_Monograph.pdf [Internet]. [cited 2015 Feb 1]. Available from:
http://www.freece.com/Files/Classroom/ProgramSlides/025feb83-fc05-4bb5-876c-8dec9e5e226d/MS_Monograph.pdf
73. Jankovic SM. Injectable interferon beta-1b for the treatment of relapsing forms of multiple sclerosis. J Inflamm Res. 2010;3:25.
74. Azathioprine and 6 mercaptopurine.pdf [Internet]. [cited 2015 Feb 7]. Available from:
http://www.westessexccg.nhs.uk/Downloads/Your%20NHS/Medicines%20Optimisation/Shared%20Care%20LATEST/Guidelin
es/Azathioprine%20and%206%20mercaptopurine.pdf

50

Index
A
ACE-Inhibitors ........................................ 8, 45
ADEM ........................................ 8, 28, 30, 32
Algoritma ............................................. 25, 40
Allupurinol .................................................. 9 Focus Group Discussion
Aminosalisilat ......................................... 9, 45
AQP4 .................................................. 8, 29
Arnold-Chiari malformation ........................... 8, 28
Ataxia ......................................... 9, 10, 27, 28
AV blok ................................................ 9, 42
Avonex .................................................... 37
Azathioprin ................................. 38, 43, 44, 45
B
BAEP..................................................................9, 23
Benign MS................................................................25
Betaferon................................................................. 36
C Indeks imunoglobulin G (IgG)...................................10
CADASIL............................................................9, 27
Central Pontine Myelinolysis.................................9, 28
Cerebral vaskulitis......................................................9
Clinically Isolated Syndrome........................... 9, 19, 35
collaborative care...............................................17, 18
Copaxone...........................................................37, 53
CRP.................................................................... 9, 44
CT scan..............................................................23, 32
D Juxtacortical.............................................................21
Darma Imran..............................................................3
Deafferented hand.....................................................27
demyelinisasi.....................2, 9, 11, 19, 21, 23, 24, 30
Disease-modifying therapy.......................................... 9
Dissemination in Space
DIT.................................................................9, 20
Dissemination in Time
DIT..........................................................10, 20, 22
Distonia fokal...........................................................27
DM....................................................................43, 53
E
Edema macular ........................................... 10
EKG................................................... 42, 43
Expanded Disability Status Scale
EDSS ....................................... 5, 40, 46, 48
51
F
fingolimod..............................................36, 42, 43, 53
flu-like symptoms......................................................41
FGD..........................................................2, 10, 14
FREEDOMS...................................................... 36, 42
G
Gilenya....................................................................37
H
Hesitansi..................................................................10
I
IFNβ..........................................35, 36, 37, 38, 39, 41
Indonesia Multiple Sclerosis Group
IMSG...........................................................2, 6, 14
infeksi...........9, 10, 21, 23, 24, 30, 32, 34, 42, 43, 44
INFORMASI............................................................16
Infratentorial.............................................................21
Interferon-β..............................................................41
J
Jan Purba...................................................................3
K
Kanya Puspokusumo.........................................1, 2, 14
Komunikasi..........................................................4, 16
L
Leukosit...................................................................44
Lhermitte’s...............................................................27
M
McDonald..............................5, 10, 20, 30, 50, 51, 53
Medula spinalis.........................................................21
Metilprednisolon.................................................33, 34
Micofenolat mofetil
MMF....................................................................38
Mitoxantron..............................................................39
Mitoxantrone......................................................37, 53
51
 52
Riwanti Estiasari ............................................ 3

MRI 9, 10, 20, 21, 22, 29, 30, 31, 32, 33, 35, 36,
38, 39, 40, 50, 51, 52, 53, 54 S
N Secondary Progressive MS (SPMS) ................. 4, 39

natalizumab........................................................38, 53 SGOT
Natalizumab.......................................................37, 53 SGPT................................................... 44
Neuritis optik................................................10, 26, 28 Sindrom Brown-Sequard ................................. 27
Neuromyelitis Optica Sjogren Syndrome
NMO......................................................... 4, 28, 52 SS 11, 28
Neutrofil.................................................................. 44 Skotoma ............................................... 11, 48
Nurul Komari.............................................................3 Spasme tonik paroksismal ................................ 27
Sucipto ...................................................... 3
O Systemic Lupus Erythematosus
SLE..................................................... 28
Oftalmoplegi intranuklear....................................10, 27
oligoclonal band T
OCB....................................................................21
One-and-a-half syndrome.................................... 10, 27 tekanan darah ............................................. 43

terapi 7, 9, 12, 24, 28, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 39, 40,
P 41, 42, 43, 44
Terapi Jangka Panjang ................................. 35
Paraneoplastik sindrom..............................................11
Paulus Sugianto..........................................................3
TRANSFORMS ...................................... 36, 43
Trombosit .................................................
PERDOSSI......................................................5, 7, 14 44
Periventrikular..........................................................21
pneumonia................................................................44 U
Primary Progressive MS (PPMS)........................4, 39 uveitis ..................................................... 43
Prof. Dr. dr. Moh Hasan Machfoed, Sp.S(K), M.S..........6

R V
Vaksinasi.................................................. 43
Raka Sudewi..............................................................3
Rebif........................................................................37
Relaps......................................................................34
Vertical gaze palsies ...................................... 11
Relapsing-remitting multiple sclerosis (RRMS)...4, 35 Visual evoked potential
VEP ................................................ 11, 51

52