REFERAT

ENSEFALOPATI

Pembimbing

dr. EDY PURNOMO, Sp.S

KELOMPOK J31

Juliatika 201820401011120
Syamsul amar hidayat 201820401011165

SMF NEUROLOGI
RS BHAYANGKARA KEDIRI
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2019
 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan puji syukur ke hadirat Tuhan yang Maha Esa, atas
berkat dan rahmatnya yang telah dikaruniakan kepada saya, sehingga saya dapat
menyelesaikan referat SMF NUEROLOGI dengan judul “ENSEFALOPATI”
Pada kesempatan ini saya ingin mengucapkan terimakasih kepada semua pihak,
rekan sejawat, dan yang terutama dr. edi purnomo Sp,S yang telah meluangkan
waktunya untuk membimbing penulis sehingga referat kasus ini dapat selesai
dengan baik.

Penulis menyadari referat ini banyak kekurangannya. Oleh karena itu

kritik dan saran kami harapkan demi memperbaiki kekurangan atau kekeliruan
yang mungkin ada. Semoga referat ini dapat menambah khazanah keilmuan di
bidang ilmu neurologi, ensefalopati.

Akhir kata, penulis mengharapkan tugas ini dapat bermanfaat bagi semua
pihak.

Wassalamu ’alaikum Wr. Wb.

Kediri , 4 maret 2019

Penulis
 LEMBAR PENGESAHAN

Referat neurologi dengan judul

“Ensefalopati” yang disusun oleh :

Kelompok J - 31

Juliatika 201820401011120
Syamsul amar hidayat 201820401011165

Telah disetujui dan memenuhi sebagian syarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik

Neurologi RS Bhayangkara kediri.

Mengetahui,

Pembimbing

dr. Edy Purnomo, Sp.S

 DAFTAR ISI

Halaman

KATAPENGANTAR .......................................................................................... ii

DAFTARISI ......................................................................................................... iii

BAB I PENDAHULUAN

1.1 Pendahuluan ........................................................................................ 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi ............................................................................................... 4

2.2 Etiologi ............................................................................................... 7

2.3 Faktor predisposisi ............................................................................. 8

2.4 Klasifikasi........................................................................................... 9

2.5 Epidemiologi ...................................................................................... 9

2.6 Patogenisis .......................................................................................... 10

2.7 Patofisiologi ....................................................................................... 12

2.8 Penegakan disgnosis ........................................................................... 17

2.9 Penatalaksanaan ................................................................................. 21

2.10Diagnosis banding .............................................................................. 24

2.11 Komplikasi ........................................................................................ 25

BAB III KESIMPULAN ..................................................................................... 25

DAFTARPUSTAKA ........................................................................................... 27

4
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Ensefalopati merupakan istilah yang umum digunakan untuk
menjelaskan perubahan dari fungsi otak yang mana kelainan tersebut merupakan
hasil dari kegagalan sistemik, metabolik dan pengaruh toksik (Roos, 2012).
Ensefalopati terdiri dari beberapa jenis, antara lain : ensefalopati hepatikum,
ensefalopati uremikum, ensefalopati hipertensi, ensefalopati Wernicke, dan
ensefalopati toksik metabolic (Kerr, 2011). Akan tetapi akan dibahas 2 dari
ensefalopati tersebut, yaitu ensefalopati uremikum dan ensefalopati hipertensi.
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,
penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Ensefalopati
hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat hipertensi
essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60 juta orang yang
menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi emergensi. Mortalitas
dan morbiditas dari penderita ensefalopati hipertensi bergantung pada tingkat
keparahan yang dialami. Selain itu, diteliti bahwa insiden hipertensi essensial
pada orang kulit putih sebanyak 20-30%, sedangkan pada orang kulit hitam
sebanyak 80%. Sehingga orang kulit hitam lebih beresiko untuk menderita
ensefalopati hipertensi (Evans et al., 2001).

5
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Definisi
Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan
kelainan fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif
atau statis (Behrman, et al., 2007). Ensefalopati merupakan istilah yang
umum digunakan untuk menjelaskan perubahan dari fungsi otak yang
mana kelainan tersebut merupakan hasil dari kegagalan sistemik,
metabolik dan pengaruh toksik (Roos, 2012).
Ensefalopati adalah disfungsi kortikal dengan karakteristik
perjalanan akut hingga subakut (jam hingga beberapa hari), yang mana
terdapat fluktuasi dari tingkat kesadaran, atensi minimal, kadang muncul
halusinasi dan delusi serta perubahan tingkat aktivitas psikomotor (Atri, et
al., 2008).
Ensefalopati terdiri dari beberapa jenis, antara lain : ensefalopati
hepatikum, ensefalopati uremikum, ensefalopati hipertensi, ensefalopati
Wernicke, dan ensefalopati metabolic (Kerr, 2011). Akan tetapi akan
dibahas 2 dari ensefalopati tersebut, yaitu ensefalopati uremikum dan
ensefalopati hipertensi.
Ensefalopati uremikum adalah salah satu dari banyaknya
manifestasi uremia yang mana ensefalopati ini melibatkan korteks otak
(Kim, et al., 2013). Gejala yang dapat timbul antara lain delirium dan
koma, sakit kepala, gangguan visus, tremor dan kejang (Brouns dan De
Deyn, 2004).
Ensefalopati hipertensi adalah gangguan akut dan berat yang
berkembang terutama pada pasien dengan hipertensi maligna atau
eklampsia dan pasien dengan immunosuppressive drug therapy. Gejala
yang dapat muncul terutama berhubungan dengan sistem saraf pusat,
seperti sakit kepala, kejang dan gangguan visual (Karampekios, et al.,
2004).

6
 Ensefalopati metabolik adalah gangguan neuropsikiatrik akibat
penyakit metabolik otak (Dorland, 2010). Ensefalopati metabolik adalah
pengertian umum keadaan klinis yang ditandai dengan :

1. Penurunan kesadaran sedang sampai berat

2. Gangguan neuropsikiatrik : kejang, lateralisasi
3. Kelainan fungsi neurotransmitter otak
4. Tanpa disertai tanda-tanda infeksi bakterial yang jelas.
2.2 Etiologi dan Faktor Predisposisi

1. Etiologi
Secara klinis, diagnosis ensefalopati digunakan untuk
menggambarkan disfungsi otak difus yang disebabkan oleh gangguan
faktor sistemik, metabolik, atau toksik (Roos, 2012). Etiologi
ensefalopati pada anak meliputi penyebab infeksi, toksis (misalnya
karbon monoksida, obat, timah hitam), metabolik dan iskemik
(Behrman, et al., 2007).
Ensefalopati uremikum biasanya timbul pada pasien dengan gagal
ginjal akut maupun kronik (Lohr, 2012). Ensefalopati uremikum dapat
timbul oleh karena uremia, defisiensi tiamin, dialisis, gangguan
elektrolit dan toksisitas obat (Brouns dan De Deyn, 2004). Sedangkan
ensefalopati hipertensi biasanya disebabkan oleh lonjakan tekanan
darah yang tinggi pada pasien hipertensi kronik (Susanto, 2013).
Etiologi terjadinya ensefalopati metabolik dibagi menjadi
intoksikasi obat atau ketergantungan obat, abnormalitas elektrolit dan
glukosa, disfungsi organ mayor (seperti hepar, ginjal, paru, dan
endokrin), defisiensi nutrisi, terpapar terhadap toksin,sindrom
paraneoplastik (Varelas & Graffagrino, 2013).

7
Tabel 2.1 Etiologi Ensefalopati Metabolik (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin,
2003)

Etiologi
Hipoksia - Anemia
- Penyakit Paru
- Hipoventilasi alveolar
Iskemia - Penyakit kardiovaskuler (termasuk cardiac arrest)
- Aritmia
- Penyakit mikrovaskular
- Hipotensi
- Hipertensi
Penyakit - Penyakit hepar
Sitemik - Penyait ginjal
- Penyait pankratikus
- Malnutrisi (defisiensi vitamin)
- Disfungsi endokrin (hipoglikemia atau hiperglikemia dan
keadaan hiperosmolar)
- Gangguan keseimbangan cairan, asam basa, dan elektrolit
- Vaskulitis
- Infeksi dan sepsis
- Keganasan (Sindrom paraneoplastik)
Agen Toksik - Alkohol, sedatif (barbiturat, narkotik, da obat penenang)
- Pengobatan psikiatri (antidepresan trisiklik, obat-obat
antikolinergik, Fenotiazin, MAO Inhibitor
- Logam berat
- Organofosfat, bensin
- Obat-obat lain (Kortikosteroid, penisilin, anti konvulsan)
Selain itu, terdapat beberapa faktor risiko yang berhubugan dengan
terjadinya ensefalopati metabolik, antara lain (Varelas & Graffagrino, 2013):

a. Usia tua (> 70 tahun)

b. Jenis kelamin laki-laki

8
 c. Status fungsional buruk
d. Malnutrisi
e. Penyalahgunaan zat kimia
f. Kondisi kesehatan pre-morbid atau gangguan kognitif
g. Polypharmacy termasuk pengobatan yang berefek terhadap
neurootransmitter (seperti antikolinergik atau dopaminergik)
h. Kondisi fisik terbatas
i. Gangguan penglihatan atau pendengaran
j. Riwayat delirium sebelumnya

2.3 Faktor Predisposisi

Faktor predisposisi ensefalopati tergantung berdasarkan jenis
ensefalopati tersebut. Faktor predisposisi ensefalopati uremikum antara
lain sebagai berikut (Bucurescu, 2012) :
a. Penyakit serebrovaskuler
b. Dialisis
c. Penyakit jantung
d. Anemia
e. Obat-obatan yang dapat menganggu fungsi ginjal
f. Hipertensi dan diabetes mellitus
g. Infeksi
Sedangkan faktor predisposisi untuk ensefalopati hipertensi antara
lain sebagai berikut (Susanto, 2013) :
a. Glomerulonefritis akut
b. Hipertensi renovaskuler
c. Ensefalitis, meningitis
d. Eklampsia, preeclampsia
e. Trauma kepala, infark serebri

9
2.4 Klasifikasi
Perbedaan ensefalopati dan ensefalitis

2.5 Epidemiologi

Ensefalopati merupakan istilah klinis tanpa menyebutkan etiologi

dimana anak mengalami gangguan tingkat kesadaran pada waktu
dilakukan pemeriksaan. Insiden dari ensefalopati sulit untuk ditentukan
karena ensefalofati berkorelasi dengan berbagai penyakit. Beberapa
penyebab ensefalopati memiliki angka insiden yang berbeda-beda. Di
amerika serikat, hampir semua pasien dengan kadar CrCl (Creatinine
Clearance) kurang dari 10% kadar normal mempunyai kemungkinan
untuk berkembang menjadi ensefalopati. Namun, mungkin dengan gejala
tidak jelas. Dalam satu studi pediatrik, ensefalopati terjadi pada 40% anak-
anak dengan tingkat BUN (Blood Urea Nitrogen) lebih dari 90 mg/dl.
Karena peningkatan ini, kemungkinan anak-anak ini mengalami kejang
akan meningkat (Utomo et al., 2006).
Angka kejadian ensefalopati secara umum belum banyak diteliti,
penelitian dilakukan pada masing masing jenis ensefalopati. Ensefalopati
hipertensi banyak ditemukan pada usia pertengahan dengan riwayat
hipertensi essensial sebelumnya. Menurut penelitian di USA, sebanyak 60
juta orang yang menderita hipertensi, kurang dari 1 % mengidap hipertensi
emergensi. Mortalitas dan morbiditas dari penderita ensefalopati hipertensi
bergantung pada tingkat keparahan yang dialami. Selain itu, diteliti bahwa

10
 insiden hipertensi essensial pada orang kulit putih sebanyak 20-30%,
sedangkan pada orang kulit hitam sebanyak 80%. Sehingga orang kulit
hitam lebih beresiko untuk menderita ensefalopati hipertensi (Evans et al.,
2001).

2.6 Patogenesis dan Patofisiologi

1. Ensefalopati Uremikum
Patogenesis ensefalopati uremikum sangat kompleks. Akumulasi
metabolit, gangguan hormonal, gangguan metabolisme, dan
ketidakseimbangan neurotransmitter eksitator dan inhibitor menjadi
faktor yang berpengaruh dalam patogenesis ensefalopati uremikum.
Gagal ginjal dapat mengakibatkan akumulasi substansi organik yang
berpotensi menjadi neurotoksin uremik, meskipun tidak dijelaskan lebih
lanjut mengenai metabolit yang dapat mengakibatkan uremia. Salah
satu metabolit yang diketahui meningkat oleh karena gagal ginjal
tersebut adalah urea dan senyawa guanidine. Menumpuknya kadar urea
di dalam plasma menyebabkan ketidakseimbangan dari
neurotransmitter otak. Gangguan metabolik lain yang berhubungan
dengan disfungsi otak yaitu hiponatremia yang mana dapat
mengakibatkan pembengkakan sel otak oleh karena air bergerak masuk
ke intraseluler (Van Dijck, et al., 2012).
Kadar senyawa guanidine ditemukan meningkat dalam serum dan
cairan serebrospinal pada pasien uremia. Salah satu dari senyawa
tersebut, guanidinosuccinic acid, menghibisi transketolase, enzim yang
berperan dalam pemeliharaan myelin. Inhibisi transketolase tersebut
dapat mengakibatkan perubahan myelin pada saraf sentral maupun
perifer (Brouns dan De Deyn, 2004).
Gangguan metabolisme dapat meningkatkan level kreatin fosfat,
adenosin trifosfat dan glukosa, serta menurunkan kadar monofosfat,
adenosine difosfat dan laktat. Perubahan ini dapat dihubungkan dengan
penurunan brain metabolic rate dan konsentrasi oksigen otak (Brouns
dan De Deyn, 2004).

11
 Gangguan hormonal berhubungan dengan meningkatnya kadar
hormone paratiroid pada pasien uremia. Mekanisme yang berperan
adalah kerja hormone paratiroid yang memfasilitasi masuknya kalsium
ke dalam jaringan termasuk otak. Kalsium berperan penting dalam
pelepasan neurotransmitter dan berperan dalam metabolisme
intraseluler dan proses enzimatik. Dengan meningkatnya kadar kalsium
maka dapat mengakibatkan gangguan fungsi otak (Brouns dan De
Deyn, 2004).
2. Ensefalopati Hipertensi
Ensefalopati hipertensi dapat disebabkan oleh peningkatan
tekanan darah. Beberapa kondisi yang dapat meningkatkan tekanan
darah antara lain nefritis akut, eklampsia, dan hipertensi kronik
esensial. Pada umumnya, aliran darah otak dijaga oleh mekanisme
autoregulasi yang mana arteriol akan berdilatasi untuk merespon
penurunan tekanan darah dan arteriol akan konstriksi bila terjadi
peningkatan tekanan darah. Mekanisme autoregulasi ini mengalami
gangguan bila hipertensi terlalu tinggi. Menurut konsep over-regulation,
pembuluh darah otak mengalami spasme oleh karena hipertensi akut,
yang mana akan mengakibatkan iskemi serebral dan edema sitotoksik.
Sedangkan menurut konsep autoregulation breakthrough, arteriol
serebral mengalami dilatasi paksa yang dapat mengakibatkan edema
vasogenik. Edema serebral yang terjadi ini dapat menekan ventrikel
otak dan menimbulkan disfungsi otak (Susanto, 2013).
2.6 Patofisiologi
Berbagai mekanisme dapat berkontribusi terhadap terjadinya
ensefalopati, namun faktor toksik, anoksik, dan metabolik merupakan
mekanisme tersering dan signifikan.

a. Hipoksia

Neuron membutuhkan suplai oksigen dan glukosa untuk mempertahankan

gradien neurotransmitter dan ion. Tekanan oksigen tidak merata pada
seluruh jaringan otak. Tekanan tersebut lebih tinggi pada substansia grisea

12
dibandingkan substansia alba, demikian pula halnya dengan aliran darah
dan penggunaan glukosa. Adapun efek pertama dari efek hipoksia serebral
adalah peningkatan pH intraseluler. Selanjutnya, kandungan kalsium
inraselulaer meningkat sebagai konsekuensi pelepasan kalsium dari
retikulum endoplasmik. Konsentrasi ATP mulai jatuh, dan ketika sebanyak
50-70% ATP neuronal hilang, pompa sodium gagal sehingga saluran ion
bervoltase terbuka, maka menyebabkan penurunan konsentrasi gradient
Na+, K+, Ca++, dan Cl- serta melepaskan cadangan neurotransmitter.
Kemudian air akan memasuki sel sehingga terjadi peingkatan osmolalitas
dan sel membengkak. Konsentrasi kalsium intraselular neuronal dapat
meningkat hingga empat kali lipat. Konsentrasi kalsium intraselular
tersebut selanjutnya mengaktifkan lipase, protease, dan enzim katabolik
lainnya (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003).

Perubahan tekanan oksigen memiliki efek yang cepat dan langsung pada
saluran ion membran yang sebagian terkait dengan fosforilasi. Beberapa
saluran ion mengalami down regulation untuk mengurangi saluran ion dan
mengurangi kebutuhan energi selular. Beberapa saluran ion mengalami up
regulation yang menimbulkan depolarisasi dan kematian sel. Hipoksia
juga merangsang terbentuknya molekul hypoxia-inducible factor (HIF).
Pembentukan molekul ini terjadi setelah terjadi efek hipoksia terhadap
saluran ion. Molekul ini mengaktifkan transkripsi gen untuk eriropoietin,
gen untuk enzim glikolitik dan gen yang terlibat dalam angiogenesis
(Teresa & Chua, 2010).

b. Hiperkapnia dan hipokapnia

Patogenesis terjadinya kelainan neurologis terkait dengan hiperkapnia

belum dimengerti dengan jelas. Hiperkapnia dapat menyebabkan
vasodilatasi serebral dan peningkatan tekanan cairan serebrospinal.
Sedangkan hipokapnia yang terjadi akibat hiperventilasi dapat
menimbulkan vasokonstriksi serebral, penurunan ketersediaan oksigen,
dan perubahan keseimbangan ion kalsium. Hal ini dapat menyebabkan
penurunan kesadaran, tremor, gangguan penglihatan dan palpitasi. Adapun

13
kondisi-kondisi yang dapat menyebabkan terjadi hiperventilasi diantaranya
koma hepatikum, lesi batang otak, dan penyait kardiopulmoner tertentu
(Teresa & Chua, 2010).

c. Gangguan homeostasis glukosa

Glukosa diperlukan bagi fungsi neuronal. Kandungan glukosa pada otak

lebih rendah daripada darah dan hanya sedikit mengalami peningkatan
pada hiperglikemia. Hal ini penyaluran glukosa, laktat, maupun piruvat ke
otak memerlukan transport spesifik tertentu berupa GLUTS dan MCTs
(glucose and monocarboxylic acids transporter protein). Jumlah dari
molekul transporter tersebut membatasi penetrasi glukosa ke dalam sel.
GLUT 1 terletak pada daerah sawar otak dan GLUT 3 terletak pada
membran neuronal (Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003).

Sebagaimana pada kondisi hipoksia dan iskemia, hipoglikemia juga

menginduksi terjadinya kerusakan otak. Untuk dapat mempertahankan
gradien neurotransmitter dan ion, neuron membutuhkan suplai glukosa dan
oksigen secara konstan. Apabila terjadi hipoglikemik, maka terjadilah
gangguan pada gradien neurotransmitter dan ion. Sebagaimana yang
terjadi pada kondisi hipoksia, terjadi akumulasi neurotransmitter eksitatori,
yaitu aspartat (pada hipoksia adalah glutamate) yang memiliki peranan
patogenetik penting terjadinya kerusakan dan kematian neuron (Suspanc,
Vargek-solter, & Demarin, 2003).

d. Defisiensi nutrisi/vitamin

Biasanya terjadi pada defisiensi thiamin. Defisiensi thiamin menyebabkan

perubahan pada regio brain stem terutama talamus. Perubahan patologis
tersebut akan menimbulkan nistgmus, ekstraokuler palsy, ataksia
(Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003).

e. Gangguan metabolisme asam-basa

Fungsi dan eksitabilitas otak sangat sensitif terhadap pH. pH cairan tubuh
diatur dengan sangat ketat. Barrier permeabilitas memisahkan sistem saraf

14
pusat dengan cairan tubuh. Cairan ekstraselular otak mengandung lebih
banyak proton dan ion magnesium, namun lbih sedikit pottasium.
Lingkungan ekstraselular otak diatur atau diprogram untuk mengandung
lebih banyak H+. Banyak saluran ion bervoltase pada sistem saraf sensitif
terhadap perubahan pH. Asidosis (penurunan pH) menghambat saluran ion
bervoltase dan saluran ion yang diaktivasi oleh glutamat. Karena channel
sodium dan kalsium lebih sensitif terhadap perubahan pH dibandingkan
channel pottasium, maka peningkatan pH (alkalosis) akan meningkatkan
entri kalsium dan sodium ke dalam sel neuron, membuat neuron tersebut
lebih mudah tereksitasi. Seringkali menyebabkan kejang dan gangguan
kesadaran (Teresa & Chua, 2010).

Normalnya cairan ekstraselular otak adalah isotonik dengan plasma. Jika

osmolaritas plasma berubah dengan cepat maka otak akan bertindak
sebagai osmometer, otak akan membengkak jika osmolaritas plasma
menurun dan mengkerut jika osmolaritas plasma meningkat akibat
kehilangan cairan. Kondisi hiponatremia maupun hipernatremia dapat
mengganggu CNS dengan cara mengubah osmolalitas sel-sel otak. Adapun
gejala neurologis hiponatremia adalah sakit kepla, mual, inkoordinasi,
delirium, dan akhirnya kejang fokal atau generalisata dengan apneu.
Peningkatan konsentrasi sodium dalam cairan tubuh akan meningkatkan
osmolalitas cairan dan menginduksi manifestasi serebral berat. Gejala
neurologis yang terjadi tanpa adanya perubahan struktural pada otak,
kemungkinan merupakan akibat langsung dari hiperosmolalitas. Keluhan
dan gejala muncul akibat edema serebral. Hal ini khususnya terjadi dengan
rehidrasi yang cepat dan disebabkan oleh karena peningkatan klorida dan
pottasium pada otak (Teresa & Chua, 2010).

Konsentrasi pottasium ekstraselular otak memiliki efek besar terhadap

eksitabilitas serebral, tetapi gangguan serebral amat jarang pada pasien
hiperkalemia ataupun hipokalemia. Deplesi pottasium dapat
mengakibatkan kelemahan otot. Pada kasus yang berat, kelemahan otot
mengalami progresi menjadi kuadripegia, gagal nafas mirip dengan

15
Guillan Barre syndrome. Adapun hiperkalemia dapat ditemukan pada
pasien dengan hemolisis sel darah merah (Teresa & Chua, 2010).

Hipokloremia merupakan sindrom yang ditandai dengan anoreksia, gagal

tumbuh, letargi, kelemahan otot, dan alkalosis metabolik hipokalemik
yang dapat ditemukan pada bayi-bayi yang mengonsumsi formula yang
dapat mengurangi klorida selama 1 bulan atau lebih. Kondisi ini dapat
menimbulkan gangguan pertumbuhan lingkar kepala, keterlambatan
bahasa, dan defisit visual motor (Teresa & Chua, 2010).

Kalsium merupakan kation ekstraselular utama. Kadar kalsium serum baik

rendah maupun tinggi dapat menimbulkan gangguan neurologis. Terdapat
3 bentuk kalsium dalam serum yaitu terikat protein, chelated, dan
terionisasi. Secara umum gejala neurologis berhubungan dengan kadar
kalsium terionisasi dengan jumlah 2,5 mg/dl atau kurang. Hiperkalsemia
dapat terjadi akibat hiperparatiroidisme, menyertai penyait maligna seperti
leukimia, dan pasien dengan gagal ginjal stadium akhir (Teresa & Chua,
2010).

f. Hepatic encephalopathy

Kerusakan hati baik akut maupun kronik aka menginisisasi terjadinya

serangkaian keluhan neuropsikiatrik yang disebut dengan ensefalopati
hepatik. Pada gagal hati akut, perubahan morfologi pada otak didominasi
oleh perubahan astrositik, terutama pembengkakan astrositik, dan edema
otak sitotoksik. Seiring dengan progresivitas edema otak, tekanan
intrakranial meningkat dan menghasilkan herniasi serebral. Pada gagal hati
kronik, kelainan mikroskopik prinsipal diantaranya aalah pembesaran dan
peningkatan jumlah astrosit protoplasmik. Sel-sel ini merupakan astrosit
dengan nukleus yang membesar, pucat, dan penyusutan pada protein asidik
fibrilari glial. Sel-sel tersebut dapat ditemukan pada korteks serebral, basal
ganglia, nuklei batang otak, dan lapisan purkinje serebelum. Hal ini juga
dapat ditemukan pada ensefalopati HIV. Terdapat 2 faktor terpenting pada
patogenesis ensefalopati yakni peningkatan konsentrasi amonia pada

16
 plasma maupun otak. Di otak, amonia akan diubah menjadi glutamine
yang siklusnya berjalan dari astrosit sampai neuron, dan selanjutnya akan
diubah menjadi glutamate. Setelah pelepasan glutamate ke celah sinaptik,
reuptake terjadi pada astrosit. Penurunan konsumsi oksigen dan
metabolisme glukosa terjadi secara sekunder pada ensefalopati hepatikum
(Suspanc, Vargek-solter, & Demarin, 2003).

g. Gagal ginjal

Dasar molekuar ensefalopati uremikum masih kompleks dan belum

dimengerti dengan baik. Sejauh ini, ensefalopati tersebut bisa muncul
akibat uremia. Terjadi akumulasi asam organik toksik pada sistem saraf
pusat. Asam-asam yang memasuki otak ini akan mengubah fungsi pompa
ion sodium natrium. Aliran darah serebral juga menunjukkan defek pada
penggunaan oksigen. Defek ini mungkin muncul karena peningkatan
permeabilitas otak dan gangguan fungsi membran sehingga
memungkinkan produk-produk toksik memasuki jaringan otak (Suspanc,
Vargek-solter, & Demarin, 2003).

2.7 Penegakan Diagnosis

1. Ensefalopati uremikum
a. Anamnesis
Tanda dan gejala awal ensefalopati uremikum berupa :
1) Anoreksia
2) Nausea
3) Gelisah
4) Rasa mengantuk
5) Tidak dapat berkonsentrasi
6) Penurunan fungsi kognitif

Tanda dan gejala pada keadaan lebih berat :

1) Muntah
2) Perubahan emosional

17
 3) Disorientasi
4) Bingung
5) Perubahan tingkah laku
Selama progresifitas ensefalopati uremikum berlangsung pasien
akan mengalami mioklonus, asterixis, kejang, stupor, bahkan
koma.
b. Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik dapat dijumpai :
1) Gangguan nervus cranialis, seperti nistagmus
2) Papil edem
3) Hiperrefleks, clonus, dan asterixis
c. Pemeriksaan penunjang
1) Peningkatan kadar BUN dan kreatinin darah.
2) Elektrolit serum dan glukosa untuk menemukan adanya
hiponatremia, hipernatremia, hiperglikemia, dan sindrom
hiperosmolar.
3) Pemeriksaan urin
4) Elektro ensefalografi (EEG) :
a) Frekuensi gelombang alfa akan melemah bahkan
menghilang
b) Disorganisasi
c) Gelombang theta dan delta yang tidak beraturan
d) Reduksi freksuensi gelombang EEG yang berkorelasi
dengan penurunan aktivitas ginjal (Lohr, 2012).
2. Ensefalopati hipertensi
a. Anamnesis
Pada ensefalopati hipertensi terdapat tanda dan gejala berupa :
1) Sakit kepala
2) Gangguan penglihatan
3) Kejang
4) Mual dan muntah
Tanda dan gejala kerusakan organ :

18
 1) Kardiovaskular : palpitasi, dispnea, heart rate ireguler
2) Renal : hematuria dan gagal ginjal akut
Onset gejala-gejala tersebut biasanya berlangsung antara 24-48
jam dan progresif. Ensefalopati hipertensi terjadi pada pasien
dengan riwayat hipertensi lama dan konsumsi kokain.
b. Pemeriksaan fisik
1) Pemeriksaan mata dengan funduskopi dapat ditemukan :
2) Papil edema
3) Perdarahan
4) Eksudat
5) Pemeriksaan nervus kranialis untuk menemukan nistagmus
c. Pemeriksaan penunjang
1) Pemeriksaan darah lengkap untuk menemukan adanya anemia
hemolitik mikroangiopati
2) Urinalisis : kadar BUN, kreatinin, hematuria, obat-obatan
3) CT scan : untuk melihat adanya stroke, perdarahan, atau massa
di intracranial (Irawan, 2013).
3. Ensefalopati metabolik
mempunyai gambaran klinis yang khas, tergantung dari penyakit
penyebabnya dan komplikasi yang disebabkan oleh keadaan komorbid
atau pengobatan. Meskipun adanya perbedaan-perbedaan individual ini,
penyakit spesifik seringkali menghasilkan pola-pola klinis yang berulang-
ulang, dan jika dikenali jarang sekali menghasilkan diagnosis yang keliru.
Pemeriksaan secara menyeluruh dan detail dari kesadaran, respirasi, reaksi
pupil, pergerakan bola mata, fungsi motorik, dan elektroensefalogram
(EEG) dapat membedakan ensefalopati metabolik dengan kelainan
psikiatrik atau dengan penyakit struktural (Sumantri, 2009).
Aspek klinis kesadaran
Pada pasien dengan ensefalopati metabolik biasanya didahului oleh
delirium. Penurunan daya ingat jangka pendek, penurunan kemampuan
untuk mempertahankan atau memindahkan perhatian, proses pikir

19
terganggu, gangguan persepsi, delusi dan atau halusinasi serta gangguan
siklus bangun-tidur (Sumantri, 2009).
Respirasi
Cepat atau lambat, penyakit ensefalopati metabolik hampir selalu
menyebabkan kelainan pernapasan baik dari sisi kedalaman ataupun
irama. Kebanyakan perubahan ini terjadi secara non-spesifik dan
merupakan bagian dari penekanan batang otak yang lebih luas. Namun
demikian, pada keadaan-keadaan tertentu, perubahan pernapasan dapat
meberikan gambaran khas penyakit spesifik yang menyebabkan (Sumantri,
2009).
Perubahan respirasi neurologis dalam ensefalopati metabolik
Pasien-pasien dalam keadaan stupor atau koma ringan seringkali
menampilkan gambaran pernapasan Cheyne Stokes. Pada keadaan depresi
batang otak yang lebih dalam hiperventilasi neurogenik dapat terjadi
sebagai akibat dari penekanan daerah inhibisi batang otak atau dari
terjadinya edema pulmonar neurogenik (Sumantri, 2009).
Hipoglikemia dan kerusakan anoksik lebih sering lagi menyebabkan
hiperpnea transien, sedangkan ketoasidosis diabetik dan penyebab koma
lainnya yang menghasilkan asidosis metabolik akan menunjukkan
pernapasan lambat dan dalam (Kussmaul). Baik ensefalopati hepatik dan
keadaan inflamasi sistemik sama-sama menyebabkan hiperventilasi
persisten yang pada akhirnya menyebabkan alkalosis respiratorik primer.
Pada keadaan-keadaan ini, peningkatan frekuensi napas terkadang berhasil
menutupi keadaan metabolik dasarnya dan apabila pasien tersebut juga
mempunyai rigiditas ekstensor gambaran klinisnya dapat secara sekilas
menyerupai penyakit struktural atau asidosis metabolik berat. Namun
demikian dengan melakukan pemeriksaan klinis secara teliti, biasanya
dapat ditemukan diagnosis kerja yang sesuai (Bates, 2003).
Efektivitas respirasi harus dievaluasi secara berulang-ulang pada saat
penyakit metabolik menekan otak, hal ini disebabkan karena formasio
retikularis batang otak secara khusus rentan terhadap depresi kimiawi.
Anoksia, hipoglikemia dan obat-obatan dapat secara selektif menginduksi

20
hipoventilasi atau apnea sementara pada saat yang bersamaan tidak
mengganggu fungsi batang otak lainnya seperti respons pupil dan kendali
tekanan darah (Bates, 2003).
Pupil
Pada pasien dengan koma dalam, keadaan pupil menjadi kriteria klinis
yang paling penting dan mampu membedakan antara kerusakan struktural
dengan penyakit metabolik. Adanya refleks cahaya pupil yang tetap
terjaga, walaupun disertai dengan depresi pernapasan, kekakuan
deserebrasi atau flasiditas motorik tetap mengindikasikan ensefalopati
metabolik. Ketiadaan refleks cahaya pupil mengimplikasikan adanya
penyakit struktural dibanding metabolik (Bates, 2003).
Aktivitas motorik
Pasien dengan penyakit ensefalopati metabolik biasanya memperlihatkan
dua tipe kelainan motorik: (1) kelainan non-spesifik dari kekuatan, tonus
dan refleks termasuk juga kejang fokal dan umum; (2) gerakan tidak
bertujuan khas yang hampir patognomonik untuk penyakit ensefalopati
metabolik. Kelainan motorik difus sering ditemukan pada koma
metabolik dan menggambarkan derajat serta distribusi depresi SSP
(Sumantri, 2009).

Kelemahan fokal juga seringkali ditemukan pada pasien dengan penyakit

ensefalopati metabolik. Pasien dengan penyakit ensfalopati metabolik juga
sering mengalami kejang fokal atau umum yang tidak dapat dibedakan
dengan kejang akibat penyakit otak struktural. Meskipun demikian, pada
saat ensefalopati metabolik menyebabkan kejang fokal, fokusnya
seringkali berpindah-pindah dari satu serangan ke serangan yang lain,
temuan ini jarang didapatkan pada lesi struktural. Kejang migratorik
seperti tersebut di atas sering ditemukan pada uremia dan sangat sulit
dikendalikan (Bates, 2003).
Tremor, asteriksis dan mioklonus multifokal merupakan manifestasi
terutama dari penyakit ensefalopati metabolik; ketiga manifestasi di atas
jarang ditemukan pada lesi struktural fokal kecuali mempunyai komponen
toksik atau infeksi. Tremor pada ensefalopati metabolik biasanya kasar dan

21
 iregular dengan laju 8-10 kali per detik. Tremor biasanya hilang saat
istirahat dan paling mudah ditemukan pada jari-jemari tangan yang terjulur
(Bates, 2003).
Asteriksis digambarkan sebagai gerakan mengepak telapak tangan bila
dihiperekstensikan pada pergelangan tangan dan banyak ditemukan pada
banyak penyakit ensefalopati metabolik.
Mioklonus multifokal merupakan gerakan berkedut kasar mendadak, non-
ritmis dan tidak berpola yang melibatkan sebagian atau sekelompok otot
pada satu bagian dan kemudian bagian tubuh yang lain, terutama pada
wajah dan tungkai proksimal. Mioklonus multifokal biasanya menyertai
ensefalopati uremikum, penisilin intravena dosis tinggi, narkosis CO2 dan
ensefalopati hiperosmolar hiperglikemik. Mioklonus multifokal pada
pasien koma menandakan adanya penyakit metabolik yang berat
(Sumantri, 2009).
2.8 Penatalaksanaan
1. Ensefalopati Uremikum
a. Inisiasi dialisis (hemodialisis, peritoneal dialisis)
b. Mengoreksi anemia
c. Mengatur metabolisme kalsium dan fosfat (Lohr, 2012).
2. Ensefalopati Hipertensi
a. Menurunkan tekanan darah dengan target tekanan diastolik 100-
110 mmHg.
Obat-obat anti hipertensi :
1) Nicardipin. Nicardipin merupakan derivat dihidropiridin Ca
channel blocker generasi kedua yang memiliki selektivitas
vaskular tinggi dan aktivitas vasodilator arteri koroner.
Nicardipin juga terbukti mampu meningkatkan stroke volume
dan aliran darah arteri koroner.
2) Labetalol. Labetalol dapat menurunkan tekanan darah dengan
cepat tanpa mengganggu aliran darah di serebral. Labetalol
sering digunakan untuk terapi insial. Labetalol harus dihindari

22
 pada pasien dengan penyakit saluran napas dan syok
kardiogenik.
3) Nitrogliserin. Nitrgoliserin digunakan untuk menurunkan
tekanan darah secara cepat pada komplikasi iskemia
miokardium. Akibat penurunan tekanan darah secara drastis,
dapat menyebabkan komplikasi yang disebabkan oleh dilatasi
vena yang berlebihan.
4) Sodium nitroprusid. Sodium nitroprusid dapat digunakan untuk
menurunkan tekanan darah. Sodium nitropruside sebaiknya
tidak diberikan pada pasien yang mengalami peningkatan
tekanan intrakranial.
b. Cairan infus ringer laktat
c. Terapi Non Medikamentosa
1) Mengontrol tekanan darah
2) Mengurangi konsumsi garam
3) Memperbanyak aktivitas fisik
4) Mengurangi kelebihan berat badan
5) Menghindari rokok (Irawan, 2013).

Penanganan ensefalopati meliputi menstabilkan pasien dan cepat

mengobati kondisi yang mendasari yang menyebabkan terjadinya
ensefalopati dan memberikan perawatan suportif. Pada pasien dalam
keadaan koma, maka diperlukan tindakan emergensi umum meliputi
(Bates,2003; Sumantri, 2009):

6) Menjaga jalan napas (airway)

7) Amankan oksigenasi
Pasien koma idealnya harus mempertahankan PaO2 lebih tinggi dari
100mmHg dan PaCO2 antara 35 dan 40mmHg.

8) Pertahankan sirkulasi
Pertahankan tekanan darah arterial rerata (mean arterial pressure/MAP;
1/3 sistolik + 2/3 diastolik) antara 70 dan 80mmHG dengan
mempergunankan obat-obatan hipertensif dan atau hipotensif seperlunya.

23
Secara umum, hipertensi tidak boleh diterapi langsung kecuali tekanan
diastolik di atas 120mmHg. Pada pasien lansia dengan riwayat hipertensi
kronik, tekanan darah tidak boleh diturunkan melebihi level dasar pasien
tersebut, oleh karena hipotensi relatif dapat menyebabkan hipoksia
serebral. Pada pasien muda dan sebelumnya sehat, tekanan sistolik di atas
70 atau 80 mmHg biasanya cukup

9) Ukur kadar glukosa

Kadar glukosa harus dipertahankan secara ketat antara 80 dan 110mg/dL,
bahkan setelah episode hipoglikemia yang diterapi dengan glukosa prinsiip
kehati-hatian harus diterapkan untuk mencegah hipoglikemia ulangan.
Infus glukosa dan air (dekstrosa 5% atau 10%) sangat disarankan untuk
diberikan sampai situasi stabil.

10) Pemberian tiamin, pada pasien stupor atau koma dengan

riwayat alkoholisme kronik dan atau malnutrisi. Pada pasien-
pasien seperti di atas, loading glukosa dapat mempresipitasikan
ensefalopati Wernicke akut, oleh karena itu disarankan untuk
memberikan 50 sampai 100mg tiamin pada saat atau setelah
pemberian glukosa.
11) Hentikan kejang
Kejang berulang dengan etiologi apapun dapat menyebabkan kerusakan
otak dan harus dihentikan. Kejang umum dapat diterapi dengan lorazepam
(sampai 0,1mg/kg) atau diazepam (0,1-0,3mg/kg) intravena.

12) Perbaiki keseimbangan asam basa

Pada keadaan asidosis atau alkalosis metabolik, kadar pH biasanya akan
kembali ke keadaan normal dengan memperbaiki penyebabnya sesegera
mungkin karena asidosis metabolik dapat menekan fungsi jantung dan
alkalosis metabolik dapat mengganggu fungsi pernapasan. Asidosis
respiratorik mendahului kegagalan napas, sehingga harus menjadi
peringatan kepada klinisi bahwa bantuan ventilator mekanis mungkin
diperlukan. Peningkatan kadar CO2 juga dapat menaikkan tekanan
intrakranial, sehingga harus di jaga dalam kadar senormal mungkin.

24
 Alkalosis respiratorik dapat menyebabkan aritmia jantung dan
menghambat upaya penyapihan dari dukungan ventilator.

2.9 Diagnosis Banding

Diagnosis ensefalopati adalah masing masing jenis ensefalopati
(iskemik, metabolik, toksik dan septik) selain itu ensefalopati juga harus
dibedakan dengan:
1. Ensefalitis

2. Perdarahan intracranial

3. Edema serebri
2.10 Komplikasi
Ensefplopati merupakan komplikasi dari beberapa keadaan yang
mendasarinya seperti iskemia, metabolic, toksik maupun septik. Keadaan
yang bisa timbul bila ensefalopati terjadi adalah ganguan perkembangan,
bahkan hingga kematian.

III
KESIMPULAN

1. Ensefalopati adalah istilah yang digunakan untuk menjelaskan kelainan

fungsi otak menyeluruh yang dapat akut atau kronik, progresif atau statis
2. Ensefalopati uremikum adalah salah satu dari banyaknya manifestasi
uremia yang mana ensefalopati ini melibatkan korteks otak. Gejala yang
dapat timbul antara lain delirium dan koma, sakit kepala, gangguan visus,
tremor dan kejang. Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu Inisiasi dialysis,
mengoreksi anemia, mengatur metabolisme kalsium dan fosfat.
3. Ensefalopati hipertensi adalah gangguan akut dan berat yang berkembang
terutama pada pasien dengan hipertensi maligna atau eklampsia dan pasien
dengan immunosuppressive drug therapy. Gejala yang dapat muncul
terutama berhubungan dengan sistem saraf pusat, seperti sakit kepala,
kejang dan gangguan visual. Penatalaksanaan yang dilakukan yaitu dengan

25
 menurunkan tekanan darah dengan target tekanan diastolic 100-110
mmHg dan menggunakan cairan infuse RL.
4. Ensefalopati metabolik merupakan kelainan fungsi otak yang
menyebabkan gangguan neurologis yang disebabkan oleh kelainan zat-zat
metabolit, toksin, atau kegagalan organ. Klasifikasi ensefalopati dapat
berdasarkan penyebabnya yaitu ensefalopati metabolik primer yang
diakibatkan oleh disfungsi substansia alba maupun grisea pada otak dan
ensefalopati metabolik sekunder yang diakibatkan oleh berbagai macam
faktor yang diantaranya adalah kekurangan glukosa dan zat-at yang
diperlukan untuk metabolisme sel serta ketidakseimbangan ion dan cairan
tubuh.

5. Ensefalopati dapat disebabkan oleh toksik, metabolik, hipoksik-iskemik

dan infeksi.

6. Penatalaksanaan pada ensefalopati yang terutama adalah mengetahui

penyebab utama terjadinya ensefalopati, untuk kemudian memberikan
substrat yang mengalami defisiensi (misal oksigen, glokosa) dan
menghilangkan substrat yang berlebihan (misal ammonia, obat)

26
 DAFTAR PUSTAKA

Atri, Alireza, Tracey A. Milligan, Kiran C. Reddy, dan Andrew S. Kayser. 2008.
Encephalopathy : Approach to Diagnosis and Care. Neurology. Vol. 12 (1) :
1-15.

Behrman Richard E., Robert M. Kliegman, dan Ann M. Arvin. 2007. Nelson
textbook of Pediatrics. Philadelphia : Elsevier Science Health Science
Division.

Brouns, R., dan P. P. De Deyn. 2004. Neurological complications in renal failure:

a review. Clinical Neurology and Neurosurgery. Vol. 107 (2004) : 1-16.

Bucurescu, Gabriel. 2012. Neurological Manifestations of Uremic

Encephalopathy Treatment & Management. Available at :
http://emedicine.medscape.com/article/1135651-treatment#showall. Diakses
pada tanggal 09 Desember 2013.

Cuciureanu, D. Hypertensive Encephalopathy: Between Diagnostic and Reality.

Roumanian Journal of Neurology 6/3. 2007:114-177. Available from:
http://www.medica.ro/reviste_med/download/neurologie/2007.3/Neuro_N
r-3_2007_Art-02.pdf [diakses 9 Desember 2013]

Evans K, Rigby AS, Hamilton P, Titchner N, Hall DM. The relationship between
neonatal encephalopathy and cerebral palsy: a cohort study. J Obstet
Gynaecol. 2001;21: 114–20.

Irawan, S. 2013. Hypertensive Encephalopathy. Available from URL :

http://emedicine.medscape.com/article/166129-overview

Karampekios, S. K., E. Contopoulou, M. Basta, M. Tzagournissakis, dan N.

Gourtsoyiannis. 2004. Hypertensive encephalopathy with predominant brain
stem involvement: MRI findings. Journal of Human Hypertension. Vol. 18 :
133-134.

Kerr, Sarah J. 2011. Encephalopathy. Available at :

http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=648216. Diakses pada tanggal
09 Desember 2013.

Kim, Ye Na, Ho Sik Shin, Yeon Soon Jung, dan Hark Rim. 2013. Uremic
Encephalopathy with Basal Ganglia Lesions in a Diabetic Predialysis
Patient. British Journal of Medicine & Medical Research. Vol. 3 (2) : 249-
254.

Lohr JW. Uremic Encephalopathy. Diunduh dari

http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview. 8 Desember
2013.

27
Lohr, J. W. 2012. Uremic Encephalopathy. Available from URL :
http://emedicine.medscape.com/article/239191-overview

Lohr, James W. 2012. Uremic Encephalopathy Clinical Presentation. Available at

: http://emedicine.medscape.com/article/239191-clinical#a0218. Diakses
pada tanggal 09 Desember 2013.

Majid, A. Krisis Hipertensi Aspek Klinis dan Pengobatan. USU Digital Library.
2004: 1-8. Available from:
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/1999/1/fisiologi-
abdul%20majid.pdf [diakses 9 Desember 2013].

Roos, Karen L. 2012. Emergency Neurology. New York : Springer.

Sugiyanto, E. Hipertensi dan Komplikasi Serebrovaskular .Cermin Dunia

Kedokteran, No. 157, 2007: 173-79. Available from:
http://www.kalbe.co.id/files/cdk/files/cdk_157_Neurologi.pdf [diakses 9
Desember 2013]

Susanto, Irawan. 2013. Hypertensive Encephalopathy. Available at :

http://emedicine.medscape.com/article/166129-overview#aw2aab6b2b3.
Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.

Utomo MT, Etika R, Harianto A, Indarso F, Damanik SM. 2006. Ensefalopati

hipoksik iskemik perinatal. Naskah Lengkap Continuing Education IKA
XXXVI. FK Unair Surabaya.

Van Dijck, Annemie, Wendy Van Daele, dan Peter Paul De Deyn. 2012. Uremic
Encephalopathy. Available at :
http://cdn.intechopen.com/pdfs/35732/InTech-Uremic_encephalopathy.pdf.
Diakses pada tanggal 09 Desember 2013.

28