Anda di halaman 1dari 5

Nama : Yulia Pratiwi Irianti

NIM : 201810401011001
Problem Oriented Medical Report (POMR) Paru Kelompok : I-30
Nama : Ny. DN Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Usia : 20 th Status Pembayaran : BPJS
Alamat : Jl. Mujair Ds. Tawang Kec. Wates Kediri

SUMMARY OF CLUE AND PROBLEM INITIAL PLANNING


DATA BASE CUE LIST DX DIAGNOSIS THERAPY MONITORING EDUKASI
Identitas : - Perempuan, 1. Asma 1.1 Status - Tes faal Non- - Keluhan  Memberikan
Ny. DN (20 th) 20 tahun Asmatikus paru farmakologis: (sesak) penjelasan kepada
MRS: 6 Juni 2019 - Dyspneu (+) (Spirometri + - O2 nasal - Saturasi O2 pasien dan
mengganggu Peak canule 3-4 - Vital sign keluarga pasien
Keluhan Utama : aktivitas Expiratory L/menit - ES obat mengenai
sesak - Saat Flow) penyakit yang
serangan, Farmakologis diderita yaitu
RPS : pasien sulit - IVFD RL 20 asma dan
- Sesak dirasakan sejak bicara tpm penyebab
1 hari SMRS, saat - Dyspneu Bronkodilator kondisinya
pasien beristirahat, dipicu oleh - Nebul
sesak mengganggu rasa Combivent  Menjelaskan
aktivitas dan pasien lelah/udara (Salbutamol, kepada pasien dan
merasa kesulitan tidur dingin, Ipratropium keluarga
- Sesak disertai dengan - Gejala Bromide) + mengenai rencana
mengi dan batuk 1bulan<1x Pulmicort pemeriksaan dan
- Pasien merasa sulit - Sesak tidak (Budesonide) terapi serta
bernapas hingga sulit membaik 3x/hari prognosis dari
berbicara dan dengan - Drip penyakit pasien
cenderung dalam nebulasi Aminofillin
posisi duduk Ventolin Loading dose  Memberikan
- Sesak terutama - Batuk (+) 5 mg/kg penjelasan
muncul saat pasien - Pilek (+) dalam 20 mengenai
kelelahan, udara - Demam (+) menit  325 komplikasi dari
dingin, dan ketika - Merokok (-) mg (±1,5 penyakit yang
batuk - Wheezing ampul) diderita.
- Sesak sudah diobati (+) Maintenance
dengan inhaler - Saat tidak  20  Memberikan
Ventolin dan sempat mengalami mg/kg/hari penjelasan
di nebul di puskesmas sesak  1300 mg mengenai obat-
Wates, namun keluhan aktivitas (5 ampul obat yang
tidak membaik normal dalam RL 20 diberikan dan cara
- Sebelumnya pasien - Riwayat tpm) penggunaannya.
mengeluhkan batuk, asma Kortikosteroid
pilek dan demam sejak sebelumnya - Methyl-  Pencegahan
4 hari SMRS. Batuk (+) prednisolon serangan berulang
berdahak, warna putih - Riwayat 40-80 mg iv dengan mengenali
jernih keluarga Antibiotik dan menghindari
- Dalam 1 bulan ini, asma (+) - Cefotaxime faktor pencetus
sesak baru dirasakan - Wheezing iv 3x1 gr semisal kondisi
1x ini. Dalam setahun (+) semua stress, kelelahan,
terakhir, ini ke-3 lapang paru udara dingin
kalinya D/S
- Mual (-) muntah (-) - RR : 32
- Makan normal - Eosinofil
- BAK dan BAB normal meningkat
- HPHT : 5 Mei 2019 (7,8%)
RPD :
Riwayat asma (+), sejak
bayi
RPK : Riwayat menderita
penyakit yang sama (+),
dari mbah pasien. - HPHT : 5 2. Hamil 2.1 G1  Menghimbau
Riwayat penyakit alergi Mei 2019 UK 4-6 mg P0000 A000 kepada pasien
lain (-) - Hamil anak UK 4-6 mg untuk menjaga
R. Pengobatan : Pasien pertama asma nya tetap
Gr T/H
biasanya menggunakan - Abortus (-) terkontrol, agar
inhaler Ventolin setiap - Tes menghindari efek
kali kambuh kehamilan buruk pada janin
RPSos: Pasien tidak (+)
 Menghimbau
bekerja, hanya di rumah
kepada pasien
sebagai ibu rumah tangga.
untuk segera
Pasien memiliki kucing di
rumah. Pasien tidak kontrol, jika
merokok terdapat perburukan
R. Kehamilan : hamil gejala selama masa
anak pertama, abortus (-) kehamilan
Pemeriksaan fisik
TTV
KU: Tampak sesak
BB: 65 kg
Tensi: 120/80 mmHg
Nadi 114x/menit, teraba
kuat
RR 32x/menit
Suhu axila 36,2o C
Status Generalis
K/L : a/i/c/d -/-/-/+
JVP tidak meningkat
Thoraks :
- Inspeksi : bentuk dada
normal, simetris, ictus
cordis tak tampak
- Palpasi : fremitus
normal, ictus cordis
tidak kuat angkat,
thrill (-)
- Perkusi : sonor di
kedua lapang paru,
batas paru hepar di
ICS VI, batas jantung
normal
- Auskultasi :
Cor : S1 S2 tunggal,
tdk ada suara
tambahan
Pulmo : ves +/+ wh
+/+, Rh -/-
Abdomen :
- Inspeksi : besar dan
ukuran perut normal
- Auskultasi : bising usus
(+)
- Perkusi : timpani (+)
- Palpasi : nyeri tekan
(-). Hepar dan lien
tidak teraba
Ekstremitas : Akral hangat,
CRT <2 detik, sianosis (-)

Pemeriksaan penunjang:
 DL:
- RBC 4,93 x 10^6/ uL
- Hb 13,5 g/dl
- Hct 42%
- MCV 85 fl
- MCH 27,5 pg
- MCHC 32,2%
- PLT 269x10^3/uL
- WBC 7,2 x10^3/uL
- Neutrofil 59,4%
- Limfosit 23,4%
- Monosit 8,7%
- Eosinofil 7,8%
- Basofil 0,7%
- LED 20/jam
 Test kehamilan (+)
- Foto Thorax :
 Cor : besar dan
bentuk normal
 Pulmo : tak tampak
infiltrat