Magnetic Resonance Spectroscopy

Abstrak: Magnetic resonance spectroscopy (MRS) melengkapi magnetic

resonance imaging (MRI) sebagai sarana non-invasif untuk karakterisasi jaringan.
Sementara MRI menggunakan sinyal dari proton hidrogen untuk membentuk
gambar anatomi, proton MRS menggunakan informasi ini untuk menentukan
konsentrasi metabolit otak seperti N-asetil aspartat (NAA), kolin (Cho), kreatinin
(Cr) dan laktat dalam jaringan yang diperiksa. Yang paling banyak digunakan
dalam klinis ialah MRS untuk evaluasi gangguan sistem saraf pusat.

MRS memiliki keterbatasan dan tidak selalu spesifik, tetapi dengan teknik
yang baik dan kombinasi dengan informasi klinis dari MRI konvensional, dapat
sangat membantu dalam mendiagnosis penyakit tertentu. Misalnya, pola tertentu
dari metabolit dapat dilihat pada gangguan seperti penyakit Canavan, defisiensi
kreatinin, dan abses otak yang tak terobati. MRS juga dapat membantu
membedakan tumor otak stadium lanjut dengan awal, dan mungkin memisahkan
neoplasma otak berulang dari cedera radiasi.

Magnetic resonance spectroscopy (MRS), seperti Magnetic Resonance

Imaging (MRI), didasarkan pada prinsip nuclear magnetic resonance (NMR).
Teknik spektroskopi telah banyak diterapkan di bidang kimia untuk analisis
senyawa dalam larutan. Meskipun MRS dapat dilakukan pada hampir semua
jaringan tubuh manusia, otak telah menjadi organ utama yang menarik untuk studi
MRS klinis. Hal ini disebabkan struktur jaringan yang agak homogen pada otak,
mudah diperiksa oleh MRS, dan artefak gerak yang terbatas. MRS menyediakan
alat diagnostik non-invasif untuk karakterisasi biokimia dari proses patofisiologi di
otak. MRS pada parenkim otak (neurospektroskopi) adalah penting untuk dokter
dalam mengobati penyakit otak primer dan juga dapat berkontribusi untuk
diagnostik kerja dari penyakit sistemik yang melibatkan sistem saraf pusat.

1
TEKNIK MRS DAN PERTIMBANGAN LAIN

Klinis MRS menjadi layak dengan perkembangan yang cepat, murah, dan
teknik otomatis yang dapat dengan mudah diintegrasikan dengan pemeriksaan
MRI. Sebagai alat klinis, MRS telah menerima persetujuan dari badan obat dan
makanan Amerika Serikat pada tahun 19951. Meskipun MRS dapat dilakukan
dengan menggunakan berbagai inti seperti karbon (13C), nitrogen (15N), fluor (19F),
dan natrium (23Na), hanya inti fosfor (31p) dan hidrogen (1H) terdapat in vivo dalam
konsentrasi cukup tinggi untuk evaluasi klinis rutin. Studi Proton (1H) MRS telah
menjadi populer karena proton alami yang berlimpah dan memiliki sensitivitas
tinggi untuk manipulasi magnetik, resolusi spasial yang lebih baik, dan teknik yang
relatif sederhana, serta pergeseran ke daerah metabolisme yang kurang
terfosforilasi metabolit.2-5

MRS dilakukan dengan cara yang sama dengan MRI dengan penambahan
beberapa langkah sebelum akuisisi data, perubahan tidak dilihat pada pasien yang
menjalani pemeriksaan.1

Langkah pertama yang digunakan untuk memperoleh data diagnostik adalah

memastikan homogenitas medan magnet1. Hal ini dilakukan dengan ''shimming”,
proses otomatis yang pada kesempatan ini mungkin harus dilakukan secara
manual.2,6

Konsentrasi air melebihi konsentrasi metabolit dengan faktor 10.000 atau

lebih. Ini berarti bahwa resonansi dominan (puncak resonansi) dalam spektrum
hidrogen akan mewakili proton dari molekul air, jauh melebihi konsentrasi
milimolar metabolit lainnya.1,2,4,6 Oleh karena itu, penekanan sinyal air menjadi
langkah penting dalam MRS, dicapai dengan penambahan pulsasi tekanan air.1,6

Umumnya digunakan teknik spektroskopi meliputi spektroskopi single-

voxel (SVS), dengan resolusi spasial dalam urutan 1-8 cm3,2 dan teknik multi-
voxel, juga disebut ''chemical shift imaging (CSI) atau magnetic resonance
spectroscopic imaging (MRSI), memungkinkan derivasi dari peta metabolit.7,8
Istilah “voxel” digunakan di sini mengacu pada volume jaringan yang sedang

2
diselidiki. Meskipun SVS hanya dapat mengevaluasi volume jaringan yang kecil,
namun ia memiliki waktu yang efisien dan memungkinkan akuisisi data kuantitatif.
CSI memungkinkan pemeriksaan volume jaringan yang lebih besar, yang kemudian
dapat dievaluasi dengan menggunakan beberapa voxel kecil (sekecil satu cm3)
dalam volume yang diselidiki.1,2,4,6,7,9 Teknik CSI Dua dimensi (2D-CSI atau
MRSI) memerlukan akuisisi lebih panjang dan waktu pasca pengolahan. Baru-baru
ini, teknik untuk 3D MRSI telah dikembangkan (termasuk fase pengkodean 3D CSI
atau beberapa bagian CSI) yang memungkinkan peta spektral dan gambar metabolit
yang akan diperoleh dari volume besar otak.10

Pemilihan teknik MRS yang tepat, termasuk parameter pengukuran seperti

waktu pengulangan (TR) dan waktu echo (TE), tergantung pada pertanyaan klinis.
Waktu echo pendek (20 sampai 35 ms) evaluasi diperlukan ketika ada kebutuhan
untuk deteksi metabolit dengan waktu relaksasi pendek, seperti glutamin, glutamat,
myo-inositol, dan asam amino tertentu.1,4,11,12 Studi waktu echo panjang (135-270
msec) yang cukup untuk deteksi metabolit utama seperti N-asetil aspartat (NAA),
kolin (Cho), creatine (Cr), dan laktat / lipid (LL).4,6,12,13 Pertanyaan klinis yang
harus dijawab oleh karena itu harus ditentukan sebelum merancang sebuah studi
MRS.

Ada beberapa keterbatasan MRS terlepas dari teknik yang digunakan. Sulit
untuk melakukan MRS pada jaringan yang berdekatan dengan perbedaan tinggi
dalam kerentanan magnetik dibandingkan dengan jaringan otak, seperti tulang,
udara, lemak, dan perdarahan. Hal ini disebabkan artefak yang timbul dari struktur
dan kesulitan yang dihasilkan dalam memperoleh medan magnet homogen, penting
untuk studi MRS yang baik. Oleh karena itu, spektrum berkualitas baik sulit
diperoleh di dekat dasar tengkorak, tulang calvaria, sinus paranasal, dan sel-sel
udara mastoid. Artefak dapat berkontribusi banyak terhadap perluasan spektrum
yang diperoleh dari daerah ini mungkin tidak mengandung resonansi metabolit
yang dapat dilihat, sering membuat mereka tidak berguna. Secara khusus, lesi fossa
posterior dan lesi supratentorial yang terletak di dekat sistem ventrikel atau tulang
calvarial dianggap sulit untuk dievaluasi dengan 2D-CSI. Akibatnya, karakterisasi

3
lesi di daerah-daerah menantang umumnya mengandalkan SVS, yang kurang rentan
terhadap artefak. Penelitian terbaru14,15 menggunakan 2D-CSI MRS telah
menunjukkan bahwa hal itu mungkin untuk mengatasi masalah ini dengan
menggunakan irisan penekanan volume yang luar dan di-bidang penekanan struktur
tulang, lemak di kulit kepala, dan udara berdekatan dengan lesi yang penting.

Amplitudo resonansi metabolit (puncak) berbeda tergantung pada TE, TR,

dan urutan lokalisasi. SVS secara otomatis menghasilkan nilai intensitas sinyal
untuk beberapa resonansi metabolit. Sebaliknya, ketika 2D-CSI MRS dilakukan,
pengolahan lebih lanjut diperlukan untuk mendapatkan nilai intensitas sinyal,
mengukur konsentrasi metabolit, dan menghitung berbagai rasio metabolit.
Perhitungan ini dapat dilakukan secara manual atau dengan menggunakan program
perhitungan otomatis seperti metode linear model kombinasi (LC-model)16 atau
Magnetic Resonance User Interface (MRUI).17

METABOLIT UTAMA DAN SIGNIFIKANSI

Hasil MRS ditampilkan sebagai spektrum resonansi (puncak) yang

didistribusikan sepanjang sumbu x, dengan satuan bagian per juta (ppm).
Amplitudo resonansi diukur pada sumbu y menggunakan skala berubah-ubah.
Dalam MRS otak, resonansi penting seperti N-asetil aspartat (NAA), kolin (Cho),
Kreatin (Cr), myo-inositol (mI), laktat (Lac), lipid (Bibir), glutamin dan glutamat
(glx), dan asam amino1-4,6,9,12 (Gambar. 1) (Tabel 1).

N-asetil aspartat
N-asetil aspartat (NAA) adalah resonansi yang paling menonjol (puncak)
dengan resonansi utama di 2,02 ppm. NAA dianggap sebagai penanda untuk
integritas neuronal dan aksonal, meskipun peran fisiologis yang tepat tidak jelas.
Penurunan tingkat NAA merupakan tanda hilangnya neuron atau kerusakan dan
terjadi dengan banyak jenis kerusakan otak.1,2,6,8,11,12 Peningkatan tahapan dan

4
progresifitas fisiologis di NAA terlihat selama perkembangan otak dan pematangan
pada masa bayi.1

FIG. 1. Normal spektrum Magnetic Resonance Spectroscopy (MRS) menggunakan

TE panjang (270 ms) menunjukkan puncak utama Cho, Cr, dan NAA

TABEL 1. G ambaran Metabolit pada Proton Magnetic Resonance Spectroscopy

Metabolit Lokasi spektrum Fisiologi signifikan
N-acetyl aspartate 2.02 ppm Hanya terlihat pada jaringan
(NAA) saraf. Penanda integritas
neuronal.
Berkurang pada sebagian jenis
kerusakan otak.
Meningkat pada penyakit
Canavan.
Kolin dan senyawa 3.2 ppm Terkait dengan pergantian
berisi kolin membran sel, seperti dalam
pembelahan sel yang cepat atau
kerusakan. Tumor atau
demielinasi dapat
meningkatkan kadar.
Kreatin dan 3.03 dan 3.94 Merupakan senyawa yang
fosfokreatin (Cr) ppm terkait dengan penyimpanan

5
 energi.
Sering digunakan sebagai
referensi internal karena relatif
stabil dalam penyakit metabolik
Lipid 0.9-1.5 ppm Tidak terlihat di otak normal.
Merupakan produk pecahan
membran.
Meningkat pada tumor
nekrotik, peradangan akut
Laktat (lac) 1.32 ppm-doublet Tidak terdeteksi di otak normal.
Jika ada menandakan
metabolisme anaerobik atau
kegagalan fosforilasi oksidatif
seperti pada penyakit
mitokondria, iskemia,
peradangan, dan tumor
Myo-inositol (ml) 3.56 ppm Penanda glial. Meningkat
dalam beberapa bentuk
demensia dan HIV
encephalopathy. Tinggi pada
otak bayi
Glutamat (Glu) dan 2.1 dan 2.4 ppm Meningkat pada ensefalopati
Glutamin (Gln) hepatik / hiperamonemia

Kolin

Kolin (Cho) terlihat sebagai puncak pada 3,2 ppm dan menggambarkan
jumlah dari senyawa yang mengandung kolin seperti glycerophosphocholine,
fosfatidilkolin, dan fosfokolin.2,6 Oleh karena itu kolin menggambarkan unsur
pokok dari membran sel dan merupakan penanda untuk pergantian
membran.1,2,4,6,7,12 Peningkatan kolin terlihat dalam kondisi dengan peningkatan

6
jumlah sel, peningkatan sintesis membran, atau peningkatan kerusakan
membran,1,6,7,12 seperti dalam demielinasi dan tumor ganas.

Kreatin
Kreatin (Cr), termasuk fosfokreatin (PCr), ditampilkan pada 3,0 ppm dan
merupakan penanda untuk metabolisme energi otak.1,2,4,6,7 Hal ini cukup stabil dan
sering digunakan sebagai standar internal.1,2,6,7 Namun, variasi dalam tingkat Cr
memang terjadi, seperti pada hilangnya secara bertahap Cr bersama dengan
metabolit utama lainnya dalam kematian jaringan atau nekrosis. Cr dapat meningkat
sebagai respon hiperosmolar trauma craniocerebral, atau menghilang seperti dalam
kasus defisiensi creatine, penyakit bawaan langka.1,12

Laktat

Laktat (Lac) terlihat seperti doublet (puncak kembar) di 1,33 ppm. Dalam
otak manusia normal, laktat berada pada atau di bawah tingkat pendeteksian di
kebanyakan studi MRS, kecuali mungkin dalam CSF dari subyek normal dengan
ventrikel yang membesar.8 Kehadiran laktat biasanya menandakan gangguan
fosforilasi oksidatif, dan memulai glikolisis anaerobik.1,2,4,6,7 Peningkatan laktat
terlihat pada hipoksia, iskemia, gangguan mitokondria, dan beberapa
tumor.1,2,6,7,11,12 Puncak laktat adalah tegak (di atas garis dasar) ketika TE rendah
(20 sampai 35 ms) atau tinggi (270-288 ms). Pada TE menengah (135-144 ms),
yang membalikkan puncak laktat untuk proyeksi di bawah garis dasar, sebuah fitur
yang memungkinkan perbedaan dari lipid dan beberapa makromolekul terlihat di
lokasi yang sama pada spektrum (Gambar. 2). Fenomena resonansi terbalik pada
TE menengah juga terlihat untuk alanin asam amino.6

Lipid

Lipid terlihat dalam kisaran antara 0,9 dan 1,5 ppm.1,11 Peningkatan lipid
terlihat di daerah nekrotik tumor.6,8 Daerah penting perlu diletakkan dengan hati-

7
hati sehingga dapat menghindari kontaminasi dari lemak di subkutan kulit kepala
atau dasar tengkorak.2,6,11,18

Myo-inositol
Myo-inositol (mI) adalah penanda osmolyte dan astrosit. Resonansinya di
3,56 ppm divisualisasikan saat melakukan MRS menggunakan TE singkat.1,2
Peningkatan mI telah dilihat, bersama dengan temuan lain, pada penyakit
Alzheimer, demensia frontotemporal, dan infeksi HIV.4

FIG. 2. A. gambar pandu MRS menunjukkan area pengukuran (persegi panjang)

untuk spektroskopi voxel tunggal atas wilayah ganglia basal kiri. B. Spektrum MRS
menggunakan TE menengah (TE = 144 ms) menunjukkan pembalikan dari doublet
laktat (Lac) di 1,33 ppm. Tinggi Cho adalah temuan normal pada otak bayi yang
mengalami mielinasi aktif

Glutamin dan Glutamat

Glutamin dan glutamat terlihat seperti beberapa resonansi antara 2,2 dan 2,4
ppm bila menggunakan TE singkat. Peningkatan kadar glutamin dan glutamat telah
dilaporkan pada hiperamonemia sekunder untuk ensefalopati hepatik dan dalam
kondisi metabolik lainnya yang mengakibatkan hiperamonemia.3,11,19

8
VARIASI NORMAL DALAM KONSENTRASI METABOLIT

Ada variasi terkait usia dan daerah dalam konsentrasi berbagai metabolit
dalam otak. Variasi terkait usia lebih terlihat di tahun-tahun pertama kehidupan dan
terutama gambaran mielinisasi.1,4,6,7,20 Perubahan yang paling mencolok adalah
peningkatan rasio NAA / Cr yang memuncak pada 10-14 tahun, yang lebih tinggi
pada anak-anak dibandingkan pada orang dewasa normal dan kemudian berkurang
pada orang tua.1 Variasi daerah konsentrasi metabolit di otak terlihat antara materi
abu-abu dan putih (NAA lebih tinggi pada materi putih dan Cr dan Cho lebih tinggi
pada abu-abu)1,21 dan antara bagian yang berbeda dari otak (serebrum dan
serebellum, lobus frontal dan oksipital).22

APLIKASI KLINIS MRS

Meskipun spektrum MR dapat dibaca secara visual, diperlukan data

kuantitatif dan rasio metabolit untuk interpretasi yang tepat.23-26 Spektrum MRS
harus selalu dibaca bersama dengan informasi morfologi berasal dari studi
pencitraan karena banyak entitas patologis mudah didiagnosis dengan studi MRI
atau CT yang mungkin mustahil untuk dibedakan dengan MRS saja.2 Selain itu,
perbedaan usia dan konsentrasi untuk metabolit yang diamati di seluruh otak harus
diperhitungkan.11,12,23

Neoplasia

Neoplasma otak dapat dievaluasi dengan memadai menggunakan teknik

MRSI. MRSI juga menampilkan gambaran otak normal yang dapat menghasilkan
informasi yang berkaitan dengan luasnya lesi dan infiltrasi ke dalam sekitar
parenkim yang muncul normal pada MRI.8,9,27

Dalam astrocytomas, MRS menunjukkan peningkatan Cho, mencerminkan

selularitas tinggi dan / atau pergantian sel.2,9,28 NAA berkurang sejak neuron normal
diganti atau dihancurkan oleh massa2,7 (Gambar. 3, 4). Laktat dapat muncul karena
tingkat glikolitik yang tinggi dan juga lipid karena kerusakan sel dan nekrosis.6,29

9
Beberapa penulis telah menyarankan bahwa pada astrocytomas, penurunan NAA
dan peningkatan Cho dan rasio Cho / Cr berkorelasi dengan stadium tumor menurut
WHO yang lebih tinggi,30,31 tapi ini belum dilaporkan secara konsisten.

FIG. 3. Astrocytoma. A. Pengamatan axial gambar menunjukkan massa peri-

insular. B. Gambar MRS menunjukkan daerah pengukuran (persegi panjang besar)
dan beberapa voxel (persegi panjang bernomor kecil) sesuai dengan spektrum. C.
Spektrum MRS menunjukkan peningkatan Cho dan reduksi pada NAA di daerah
yang berbeda dari lesi.

FIG. 4. High-grade astrocytoma. A. Gambar MRS. B. Spektrum MRS pada pusat

nekrotik lesi menunjukkan peningkatan tidak spesifik terhadap laktat dan lipid. C.
Spektrum MRS tepi anterior dari lesi menunjukkan peningkatan Cho, puncak laktat
lipid, dan tidak adanya puncak NAA. D. Spektrum MRS materi putih yang
berdekatan menunjukkan penurunan tajam pada NAA, menunjukkan infiltrasi
tumor.

10
 MRSI memungkinkan untuk evaluasi lesi heterogen dengan daerah
proliferasi tumor dan nekrosis, kista, perdarahan atau edema, dan jaringan otak
yang muncul normal berdekatan.9 Proton MRS tidak dapat menggantikan biopsi
tapi mungkin bisa membantu dalam membimbing biopsi otak.27,32

Studi sebelumnya menggunakan MRSI telah menyarankan bahwa

ada kemungkinan untuk memisahkan tumor infiltratif dari lesi berbatas seperti
metastasis. Proses infiltratif seperti astrocytomas high grade menunjukkan
abnormalitas rasio NAA / Cho tidak hanya pada tumor dengan peningkatan kontras,
tetapi juga pada jaringan otak di sekitarnya, mungkin sebuah tanda infiltrasi tumor9
(Gambar. 4). Sebaliknya, metastasis dan lesi berbatas lainnya seperti abses33 atau
meningioma34 tidak menunjukkan abnormalitas berat pada rasio NAA / Cho diluar
lesi (Gbr. 5). Daerah edema vasogenik sekitar lesi fokal dapat menghasilkan
penurunan rasio NAA / Cho tetapi tanpa peningkatan yang signifikan pada Cho /
Cr. Daerah yang berdekatan dengan abses yang terbungkus mungkin menunjukkan
peningkatan laktat dan penurunan NAA.

Tumor ekstra-aksial, seperti meningioma dan metastase, biasanya

menggantikan jaringan saraf dan karenanya menunjukkan tingkat yang sangat
rendah atau tidak adanya NAA.2,6,9,30 Beberapa NAA dapat dilihat pada spektrum
karena masuknya jaringan otak normal yang berdekatan dalam volume yang
penting menjadi sampel, efek volume yang parsial. Fenomena ini biasa terjadi
ketika menggunakan SVS pada lesi kecil atau dekat dengan garis tepi lesi di MRSI.
Seperti tumor lainnya, meningioma dan metastasis menunjukkan peningkatan kadar
Cho.30 Meningioma mungkin menunjukkan adanya alanin.35-37 Sebuah kasus yang
dilaporkan38 menunjukkan resonansi tinggi di 2,05 ppm senyawa tak dikenal, yang
mana bukan NAA, dalam metastasis kistik dari adenocarcinoma mucinous (Gbr. 5).

11
FIG. 5. adenokarsinoma metastatik. A. Gambar MRS menunjukkan daerah
pengukuran (persegi panjang besar) dan voxel (persegi panjang kecil) sesuai
dengan spektrum di B. B. Spektrum MR bagian tengah kistik dari lesi menunjukkan
peningkatan non-spesifik pada laktat. C. spektrum MRS di perbatasan lesi
menunjukkan puncak pada 2.05 ppm bersama dengan Cho, Cr, dan puncak lipid-
laktat. D. Spektrum MRS materi putih yang berdekatan adalah normal. Bandingkan
dengan spektrum MRS dari infiltrasi astrocytoma pada Gambar 4.

Lesi baru dengan peningkatan kontras yang muncul di lokasi neoplasma

intrakranial primer yang sebelumnya diidentifikasi dan diobati menunjukkan
dilema diagnostik yang signifikan. MRS mungkin berguna dalam diferensiasi
kekambuhan tumor dari nekrosis radiasi.31,39 Perubahan radiasi termasuk
penurunan resonansi NAA, Cho, dan Cr dibandingkan dengan jaringan otak normal.
Nekrosis radiasi juga dapat menunjukkan resonansi luas antara 0-2 ppm,
mencerminkan debris seluler yang mengandung lipid, laktat, dan asam amino.6
Namun, tumor dan nekrosis radiasi mungkin sulit untuk dibedakan. Spektroskopi
2D-CSI telah terbukti dapat membedakan tumor berulang dari cedera radiasi,
menunjukkan secara signifikan lebih tinggi rasio Cho / NAA dan Cho / Cr di tumor
berulang dibandingkan dengan cedera radiasi dan materi putih yang muncul
normal.39 Sebuah studi baru-baru memanfaatkan MRS di fossa posterior tumor
menunjukkan peningkatan signifikan rasio Cho / Cr dan Cho / NAA pada tumor
berulang setelah kemoterapi atau radiasi.15

12
 Dalam sebuah studi yang mengevaluasi pasien dengan kanker paru-paru
yang telah menerima terapi radiasi seluruh otak, MRS mendeteksi penurunan NAA
seluruh otak bahkan ketika skor MMSE tidak berubah, menunjukkan bahwa MRS
merupakan pengukuran yang lebih sensitif terhadap cedera radiasi.40

Multipel Sklerosis
Lesi multiple sclerosis (MS) Akut menunjukkan pengurangan awal NAA
yang telah terbukti untuk memulihkan sebagian dari waktu ke waktu. Lesi dengan
peningkatan kontras juga cenderung menunjukkan peningkatan Cho dan lipid, yang
mana produk myelin rusak.2,41 Lesi MS kronis menunjukkan pengurangan NAA,
terutama di lesi hypointense T1,42 yang juga dapat menunjukkan peningkatan myo-
inositol, mungkin menunjukkan gliosis.41
Studi MRS telah mengungkapkan perubahan spektral di materi abu-abu,
meskipun lesi kortikal jarang diamati pada MRI.41 Lebih penting lagi, studi MRS
terbaru menunjukkan bahwa materi putih muncul normal pada MRI dapat
menampilkan daerah peningkatan kolin dan lipid.41,43 Pengurangan NAA dalam
materi putih muncul normal dapat memberikan korelasi yang lebih baik dengan
gangguan fungsional dari jumlah lesi hyperintense T2.44 Dengan demikian, MRS
dapat digunakan untuk mendeteksi kerusakan aksonal dan demielinasi di MS, dan
bersama-sama dengan MRI dan difusi tensor imaging (DTI),45 dapat memberikan
ukuran yang kuat untuk memantau evolusi MS.46

Sistemik Lupus Eritematosus

Neuropsikiatri sistemik lupus erythematosus (SLE NP) terjadi pada 25-70%
pasien dengan lupus dan diasosiasikan dengan peningkatan morbiditas dan
mortalitas.47 Manifestasi klinis dari NP-SLE termasuk psikosis, stroke, dan
epilepsi, selain itu gejala yang lebih halus seperti sakit kepala dan disfungsi
neurokognitif.48 NP-SLE dapat hadir dengan kejang, gangguan gerak, perubahan
kesadaran, stroke, dan koma.49 Beberapa studi sebelumnya, terutama menggunakan
spektroskopi voxel tunggal (SVS), telah memperlihatkan penurunan NAA / Cr dan

13
peningkatan Cho / Cr dalam materi putih dan ganglia basal pasien NP-SLE
dibandingkan dengan mereka yang normal sehat.50-53
Dalam sebuah studi dari pasien NP-SLE akut,54 2D-CSI MRS menunjukkan
penurunan secara signifikan NAA / Cho, dan peningkatan yang signifikan dari rasio
Cho / Cr dan LL / Cr dibandingkan dengan orang normal. Penurunan lebih lanjut
dalam rasio NAA / Cho dan NAA / Cr pada kunjungan follow-up tiga bulan
didukung asumsi bahwa kerusakan saraf, dipandang sebagai penurunan NAA,
mungkin ireversibel bahkan jika pasien SLE menerima pengobatan yang tepat.54

Acute Disseminated Encephalomyelitis (ADEM)

Dalam laporan kasus, peningkatan laktat terdeteksi di lesi acute
disseminated encephalomyelitis (ADEM).55 Rendahnya tingkat NAA pada MRS
awal dilaporkan dalam sebuah kasus ADEM dengan beberapa lesi otak transien
pada MRI.56 Pada akhir tindak lanjut, temuan hasil pemeriksaan neurologis dan
MRI otak dan tingkat NAA telah pulih kembali normal. Berbeda dengan penyakit
demielinasi lain seperti MS atau leukodystrophy, tingkat kolin normal.

HIV / AIDS
Kelainan spektroskopi telah diamati pada pasien HIV neurologis normal
atau mereka dengan hasil MRI normal.57-59 Peningkatan kolin dan myo-inositol
terlihat di hampir semua kasus infeksi HIV,59,60 bahkan dalam kasus tanpa gejala
awal.61 Pasien HIV asimtomatik secara neurologis memiliki minimal atau tidak
adanya perubahan dalam NAA atau NAA / Cr,58,61 namun demensia HIV dikaitkan
dengan penurunan NAA dan NAA / Cr, terutama pada mereka dengan demensia
berat.61 NAA dapat digunakan sebagai ukuran non-invasif dari hilangnya neuron
pada pasien dengan penyakit HIV.62

Leukoensefalopati Multifocal Progresif (PML). Peningkatan Cho / Cr dan mI /

Cr, dan penurunan NAA / Cr dapat dilihat pada Leukoensefalopati multifocal
progresif (PML).1 Ini, bagaimanapun, adalah temuan non-spesifik sebagai pola
rasio metabolisme abnormal dapat dilihat pada penyakit lainnya.

14
Toksoplasmosis vs Limfoma CNS Primer. Sebuah resonansi lipid/laktat dan
ketiadaan metabolit lain terlihat dalam toksoplasmosis. Peningkatan serupa dalam
lipid dan laktat dengan yang terlihat di toksoplasmosis juga dapat dilihat dalam
bagian nekrotik dari limfoma dan tumor lainnya, tapi tumor padat pada limfoma
menunjukkan peningkatan kadar Cho.1,60,63 Namun, ada tumpang tindih antara pola
spektral toksoplasmosis dan limfoma SSP primer.60,64

Abses otak
Penggunaan lain dari proton MRS adalah membedakan secara non-invasif
abses otak dari lesi kistik lainnya seperti tumor nekrotik. MRS mungkin
menunjukkan ketiadaan metabolit normal di bagian tengah kistik dengan abses
yang tidak terobati, dengan resonansi yang sesuai dengan asetat (1,9 ppm), laktat
(1,3 ppm), piruvat, dan suksinat (2,4 ppm) (produk akhir metabolisme mikroba),
asam amino seperti valin, leusin, dan isoleusin (0,9 ppm) (produk akhir aksi enzim
proteolitik), alanin (1,5 ppm), dan lipid (0,9-1,3 ppm) (8,33) (Gambar.6).

FIG. 6. Abses otak. A. Gambar MRS menunjukkan daerah pengukuran

(persegi panjang besar) dan voxel (persegi panjang kecil) sesuai dengan spektrum
di B. B. Spektrum MRS menunjukkan resonansi terkemuka di kisaran 0,9-1,5 ppm,
dan puncak pada 2 dan 2,4 ppm dalam pola menunjukkan abses otak bakterial.

15
Gangguan metabolisme
Penggunaan proton MRS dalam evaluasi penyakit metabolik pada anak-
anak secara luas didokumentasikan.11,12,65-78 Meskipun 2D CSI dapat digunakan
dalam berbagai kondisi penyakit, secara kebiasaan teknik SVS telah lebih umum
digunakan dalam evaluasi gangguan metabolisme. Deskripsi penuh semua entitas
adalah di luar lingkup ulasan ini dan hanya penyakit yang lebih umum yang dibahas
di sini.

Gangguan mitokondria, termasuk penyakit Leigh, sindrom Kearns-Sayre,

encephalomyopathy mitokondria, asidosis laktat, dan episode stroke-like
(MELAS), dan epilepsi mioklonik dengan ragged red fibers (MERRF)11,12 berbagi
konsekuensi metabolik dari gangguan oksidasi fosforilasi (respirasi sel). Hal ini
menyebabkan glikolisis anaerobik dan akumulasi laktat di otak (Gambar. 7). MRS
dapat menunjukkan adanya laktat65,66 pada jaringan otak normal.67

Gangguan paroxisomal meliputi berbagai bentuk X-linked

adrenoleukodystrophy (x-linked ALD), ALD neonatal, dan sindrom Zellweger.
Dalam x-linked ALD, temuan MRS pengurangan konsentrasi NAA dan Glutamat
(Glx) konsisten dengan kerusakan atau hilangnya neuron, dan peningkatan kadar
Cho menunjukkan demielinasi aktif.68 MRS memiliki peran khusus dalam
pengelolaan pasien dengan ALD masa kanak-kanak. Transplantasi sumsum tulang
(BMT) dilakukan hanya pada anak-anak dengan awal keterlibatan SSP, seperti
pasien dengan penyakit lanjut prosedur ini memakan biaya yang banyak.12,69
Deteksi kelainan MRS sebelum timbulnya gejala neurologis karena itu dapat
membantu dalam pemilihan pasien.68 Serial MRS telah diusulkan untuk menyaring
populasi beresiko untuk mendeteksi tanda-tanda awal demielinasi.

16
FIG. 7. penyakit mitokondria. A. Axial T2-weighted MRI menunjukkan sinyal
tinggi dalam materi putih pada anak berusia 4 bulan ini. B. Gambar MRS
menunjukkan lokalisasi untuk spektroskopi voxel tunggal dalam materi putih
parietal kanan. C. spektrum MRS di TE = 35 milidetik menunjukkan laktat doublet
tegak di 1,33 ppm. D. MRS spektrum di TE = 144 milidetik menunjukkan laktat
doublet terbalik di 1,33 ppm.

Gangguan lisosom termasuk kondisi seperti leukodystrophy metakromatik,

penyakit Krabbe, penyakit Niemann-Pick dan mucopolysaccharidosis. Pada
penyakit Krabbe, secara nyata berkurangnya NAA dan abnormalitas tinggi rasio
Cho / NAA telah dijelaskan dalam sebuah laporan kasus.70 leukodystrophy
metakromatic ditandai dengan peningkatan mI dan laktat dan penurunan NAA.71

Gangguan asam amino. Perubahan MRS telah dilaporkan dalam banyak

kondisi sebagai laporan kasus.72-75

Dalam fenilketonuria, peningkatan kadar fenilalanin diamati dalam darah

dengan peningkatan kadar urin dari phenylpyruvate. Manifestasi sistem saraf pusat
termasuk keterbelakangan mental, paraplegia spastik, choreoathetosis dan kejang.
Sinyal T2 tinggi perubahan materi putih terlihat pada MRI telah terbukti berkurang
dengan terapi diet.72 Resonansi sesuai dengan fenilalanin telah memperlihatkan
penggunaan TE singkat73 di 7.37 ppm, di kisaran spektral jauh di sebelah kiri
metabolit lainnya yang umumnya dievaluasi. Metabolit lain biasanya normal.11,12

Dalam penyakit maple syrup urine, percabangan rantai asam amino seperti
leusin, isoleusin, dan valin meningkat, dan resonansi yang sesuai terlihat di 0,9

17
ppm.7,11,12,73 MRS telah terbukti positif bahkan ketika MRI adalah negatif, dan
resonansi berkurang dengan pengobatan yang sukses.12

Penyakit Canavan adalah gangguan bawaan dengan sebuah cacat dalam

metabolisme NAA melibatkan enzim aspartoacylase. Hal ini menyebabkan
peningkatan kadar NAA di otak.76,77 Tingkat Cho rendah juga telah dilaporkan.76
MRS mungkin mendiagnostik anak-anak dengan macrocephaly. Penyakit
Alexander menunjukkan penurunan NAA dan peningkatan laktat.78

Iskemia

MRI dengan diffusion weighting adalah teknik pilihan dalam evaluasi

stroke iskemik akut.7 Perubahan MRS termasuk penurunan NAA yang terjadi
selama beberapa hari setelah stroke. NAA mungkin pseudonormalized beberapa
minggu setelah kejadian karena atrofi otak. Laktat meningkat lebih awal setelah
kerusakan pada fase akut (<24 jam) dan mungkin tetap tinggi dalam jangka panjang
ke dalam fase kronis (> 7 hari).2,6,8

Dalam kasus kerusakan hipoksia-iskemik global, tingkat NAA dan laktat

pada materi abu-abu mungkin memiliki prognostik yang signifikan.8 Dalam dua
studi,79,80 laktat dan lipid yang tinggi dan NAA rendah ditemukan pada bayi baru
lahir dengan hasil terburuk.

Epilepsi

Epilepsi lobus temporal (TLE) biasanya dievaluasi dengan studi MRI

resolusi tinggi, yang sering menunjukkan sklerosis hippocampal atau mesial
temporal. Dalam banyak kasus, bagaimanapun, temuan MRI mungkin halus atau
tidak meyakinkan.6,7 TLE dapat juga dipelajari dengan MRS,3,81,82 yang telah
diperlihatkan bahwa pengurangan NAA menghasilkan hilangnya atau disfungsi
neuron.2 Laktat dapat meningkatkan fokus kejang, menetap selama beberapa jam,
dan digunakan sebagai penanda untuk aktivitas kejang.2,7,11 Dalam periode pasca-
iktal, kehadiran laktat sangat membantu dalam lateralisasi aktivitas kejang.83

18
Gangguan neurodegeneratif

Gangguan neurodegenerative merupakan gangguan yang beragam kondisi

dengan etiologi bervariasi. Pasien dengan penyakit Alzheimer menunjukkan
pengurangan tingkat NAA bersama dengan peningkatan signifikan pada myo-
inositol.2,4,6,7 Perubahan serupa dapat dilihat pada demensia frontotemporal tetapi
dalam distribusi yang berbeda.4,7 Temuan dalam demensia multi-infark tidak
spesifik dengan NAA tingkat rendah; pada kasus yang berat, laktat dapat muncul,
atau myo-inositol dapat ditingkatkan menunjukkan gliosis.4

Trauma Cedera Otak

MRS telah menunjukkan penurunan NAA, sebuah refleksi cedera aksonal

difus atau depresi metabolik. Konsentrasi NAA memprediksi hasil kognitif.84
Kejatuhan awal dan pemulihan selanjutnya dari NAA di materi putih telah dicatat,
menunjukkan penyakit jiwa metabolik reversibel. Sebaliknya, konsentrasi NAA di
materi abu-abu ditemukan jatuh terus menerus setelah trauma.85 Peningkatan Cho
juga dicatat lebih awal setelah cedera, menunjukkan respon inflamasi. Elevasi di
Cho pada materi abu-abu tampak bertahan, mungkin mencerminkan peradangan
yang sedang berlangsung.85

Pada orang dewasa, studi MRS telah menunjukkan perubahan metabolik di

materi putih muncul normal dan korelasi antara rasio NAA / Cr dan keparahan
cedera kepala.86,87 Temuan serupa telah terlihat pada neonatus dan anak-anak
dengan rasio NAA / Cr signifikan lebih rendah pada mereka dengan hasil yang
buruk.88 Konsentrasi NAA jelas dapat memprediksi hasil neurologis jangka
panjang.88 Namun, sebuah laporan kasus memukan pemulihan hampir lengkap di
NAA pada pasien dengan cedera aksonal difus.89

19