1.

Definisi MRS
Magnetic resonance spectroscopy (MRS) adalah suatu metode non invasif
yang dapat menilai metabolisme otak. Pemeriksaan ini di pergunakan lebih luas
saat ini untuk memberikan informasi mengenai proses penyakit. Pemeriksaan MRS
dapat dilakukan pada berbagai bagian tubuh, tetapi pemeriksaan proton MRS pada
otak memiliki makna klinis.

2. Prinsip kerja MRS

Pada pemeriksaan proton MRS, terdapat dua metode dasar yang digunakan,
yaitu single-voxel (SV) dan multi-voxel (MV). Singel-voxel melibatkan sampling
dari hanya satu daerah jaringan. Pada SV-MRS, hanya satu elemen otak (voxel)
yang dipilih untuk di analisis. Puncak distribusi metabolit pada skala perubahan
kimia (pada ppm) diperoleh berdasarkan analisa struktur frekuensi pada sinyal
yang terdapat pada voxel ini. SV-MRS menggunakan pulse sequences point-
resolved spectroscopy (PRESS) atau Stimulated echo acquisition mode (STEAM).
STEAM memiliki resolusi frekuensi yang lebih tinggi, tetapi sangat sensitive
terhadap gerakan pasien. Resolusi PRESS sedikit lebih rendah daripada STEAM,
namun kurang sensitive terhadap gerakan pasien.Perbandingan antara puncak
metabolit dalam suatu spectrum dan adanya penurunan atau kenaikan puncak
dalam spectrum yang terpisah, memberikan gambaran fingerprint dari biokimiawi
otak,sehingga memungkinkan untuk membuat suatu penilaian yang non invasive
dari biokimiawi suatu jaringan.

Gambar1.teknik pengambilan singelvoxel Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of

brain
Gambar 2. Teknik pengambilan multivoxel Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of
brain
Multi-voxel MRS secara simultan menghasilkan spectrum MR beberapa
voxels sehingga memungkinkan untuk membandingkan spectrum dari unsur-unsur
yang berbeda pada area pemeriksaan.Pengolahan data MV-MRS menghasilkan
gambaran pemetaan pada otak. Konsentrasi metabolit tertentu pada pemetaan
tersebut ditandai dengan warna, sehingga dapat memvisualisasisakan metabolit
didalam otak, yaitu mendapatkan gambaran perubahan kimia.
Untuk menghasilkan spektrum dengan kualitas yang baik penempatan voxel
harus menghindari darah, produk darah, udara, CSF, lemak, area nekrosis, logam,
kalsifikasi dan tulang. Pada daerah tersebut perbedaan kepekaan magnet akan
 mempengaruhi kualitas spektrum yang dihasilkan. Jika perlu digunakan teknik
chemical saturation untuk menghilangkan sinyal pada daerah tersebut.

3. Evaluasi tumor dan infeksi pada MRS

Metabolit utama yang terdeteksi dalam spectrum proton MR adalah: N-Acetyl

aspartate (NAA), Kolin (Cho), Kreatin (Cr), Myo-inositol (ml), Glutamat dan
glutamin (Glx), Laktat (Lac), dan kompleks lipid (Lip).

Gambar 3. Proses metabolism otak Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of

brain

A. N-Acetyl aspartate (NAA)

N-Acetyl aspartate adalah puncak yang paling terlihat pada spektrum
1H (2 ppm). Pada kenyataannya puncak ini mencakup berbagai kombinasi
yang berbeda dari makromolekul dengan NAA : N Acetylaspartyglutamate,
glikoprotein dan residua sam amino. Dengan demikian puncak ini dapat lebih
tepat disebut dengan istilah kelompok N asetil. Hal ini mengingat bahwa pada
otak orang dewasa NAA memegang dua peranan yaitu sebagai prekursor lipid
otak, dan berperan dalam interaksi koenzim A. Beberapa peneliti percaya
bahwa NAA adalah metabolik inert dan hanya berpartisipasi dalam
pemeliharaan keseimbangan defesiensi anion dalam jaringan netral, sehingga
senyawa ini merupakan indikator dalam proses keterlibatan neurotransmiter
neuromodulator dan fungsi dasarnya adalah menjadi bentuk penyimpanan
aspartat. Konsentrasi NAA pada bagian orang dewasa lebih tinggi daripada di
bagian substantia alba dikarenakan mayoritas NAA terletak di neuron dan
percabangannya. Asetil-KoA-L-aspartate-N-asetiltransferase adalah enzim
 sintetis yang digunakan untuk menghasilkan NAA di dalam mitokondria.
Acetoaspartase adalah enzim yang menguaraikan NAA dan terutama
berlokasi di astrocytes. Penguaraian NAA terjadi terutama pada sel glial dan
hal tersebut menjelaskan bahwa konsentrasi NAA di alam glial yang matur
adalah rendah. Karena lokasi NAA terutama di neuron dan akson, puncak
NAA menurun pada kasu penyakit neurodegeneratif. Pada penelitian terhadap
hewan percobaan didapatkan bahwa penurunan NAA berkorelasi dengan
nekrosis neuronal.Penurunan pucak absolut atau relatif (dalam kaitannya
dengan kreatin) dianggap sebagai indikator kerusakan neuron dan akson.
Namun karena NAA disintesis di dalam mitokondria, secara teoritis
penurunan energi tanpa kerusakan neuron yang permanen dapat menyebabkan
penurunan NAA sementara. Pada anak-anak kosentrasi NAA disubtantia alba
sama dengan di substantia grisea.Konsentrasi NAA agak tinggi dalam
substantia alba pada anak yang matur berhubungan dengan aktivitas sintesis
lipid yang sangat tinggi.

B. Kolin (Ch)
Puncak kolin pada 3,21 ppm, mengandung kontribusi kumulatif dari
proton trimethylammonium pada kolin, betaine, dan karnitin, ditambah proton
H5 dari myo- inositol dan taurin. Kontribusi kolin merupakan penjumlahan
sinyal dari beberapa komponen kimia yang mengandung kolin (fosforilkolin,
gliserofosforilkolin dan kolin bebas). MRS tidak dapat mendeteksi senyawa
kolin yang terdapat di dalam membran teatpi pada keadaan destruksi
membrane sel yang disebabkan oleh penyakit, kolin dilepaskan terakumulasi
dan dapat terdeteksi.Kolin merupakan struktur komponen dari membran
seluler terutama membran myelin. Puncak kolin cenderung meningkat pada
tumor yang maligna dan penyakit neurodegeneratif. Inflamasi fokal yang
menyebabkan peningkatan aktivitas seluler dan sering menyebabkan
kerusakan membran seluler juga dapat meningkatkan peningkatan puncak
kolin.
C. Kreatin (Cr)
Puncak kreatin pada 3,03 ppm disebabkan oleh proton kelompok metil
(CH3) kreatin, fosfokreatin, lisin dan glutation. Fosfokreatin merupakan
molekul dasar untuk pemeliharaan energy dependent system pada semua sel
otak.Konsentrasinya maksimal pada cerebelum kemudian substantia grisea
dan selanjutnya substantia alba. Kadar kreatin umunya stabil pada beberapa
situasi karena tingginya puncak kreatin sering digunakan sebagai acuan pada
perbandingan tingi puncak metabolit lainnya.
D. Myo-inositol (ml)
Myo- inositol memiliki 2 puncak yaitu pada 3,56 dan 4,06 ppm,
yang diperkirakan merupakan cadangan dari membran pospoinositin dan
merupakan second mesenger dari sistim hormonal dan berpartisipasi dalam
regulasi enzim susunan saraf pusat. Myoinositol merupakan salah satu dari
faktor pertumbuhan(growth factor) dan merupakan bakal dari fosfatidil
inositol yang merupakan bagian dari lapisan lipid dari membran seluler. Myo-
inositol terdapat terutama pada sel glial yang spesifik. Fungsi lain adalah
osmoregulasi nutrisi seluler dan detoksikasi.Puncak kombinasi yang rendah
pada 3,56 ppm berasal dari glisin dan inositol-1- fosfat.
E. Sycllo inositol
Sycllo inositol adalah isomer dari Myo-inositol yang tidak mengalami
perubahan metabolik yang dapat menghambat transportasi dan perlekatan ml
yang berhubungan dengan lipid. Puncak tunggal pada 3,35 ppm diyakini
berasal dari enam proton metana dalam molekul alkohol siklik dari Scyllo
inositol bukan berasal dari taurin seperti teori sebelumnya. Glukosa dalam
jaringan otak dapat terdeteksi dengan MRS, dengan waktu singkat oleh Time
Echo pada 3,43 ppm.Area di bawah kurva ini dapat digunakan untuk
penghitungan konsentrasi glukosa otak.
F. Laktat(Lac)
Laktat dapat terdeteksi pada spektrum 1,32 ppm, jumlah yang sedikit
dapat ditemukan pada kehamilan. Hal ini diyakini bahwa laktat jika ditemukan
dalam jumlah yang lebih besar, terutama pada awal kehidupan merupakan
inidikator terjadinya kerusakan otak. Laktat pada pemeriksaan IH MRS
merupakan keadaan yang normal ditemukan pada anak yang lahir prematur.
Puncak yang rendah pada janin makin lama akan menurun sampai usia
kehamilan 40 minggu. Konsentrasi laktat bervariasi sesuai dengan kematangan
otak. Pada bayi baru lahir, konsentrasi laktat lebih tinggi di daerah yang
kurang matur, seperti parietal, frontal bagian aterior, dan temporal.Pada otak
yang lebih matur konsentrasi laktat lebih tinggi dalam ganglia basalis dan gyrii
sentral.
G. Glutamin dan Glutamat
Pada pemeriksaan proton MRS dengan TE yang pendek,beberapa
puncak kecil muncul pada spektra 2,1 dan 2,4 ppm, yaitu glutamin dan
glutamat. Hanya saja pada penggunaan induksi medan magnet sebesar 1,5 T,
puncak-puncak tersebut akan tumpang tindih dan sangat sulit untuk dipisahkan
dengan puncak NAA.
H. Lipid (Lip)
 Puncak lipid menunjukan puncak sempit pada 1,3 dan 0,9 ppm dari
ranai Acyl- (CH2)n- dan proton metil CH3. Lipid tidak terdeteksi padsa
jaringan otak yang normal, karena pada proton Acyl biasanya berlebihan di
dalam molekul lipid.Resonansi lipid pada 1,3 ppm merupakan puncak yang
dominan, yaitu kurang lebih 5 kali lebih tinggi dari puncak 0,9 ppm. Puncak
Lipid yang terdeteksi pada pemeriksaan menunjukan adanya lipid bebas. Pada
penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa puncak yang sempit tersebut
berasal dari penurunan drastis lipid intraseluler atau ekstraselluler.Lipid bebas
berasal dari membran yang rusak yang disebabkan oleh berbagai proses.Pada
beberapa kasus, sel-sel tertentu memiliki simpanan lipid intrinsik.Pada
umumnya proses kerusakan tersebut terjadi pada perubahan patologis seperti
hipoksia, proses nekrotik dan inflamasi. Lipid merupakan komponen mayor
dari otak dengan jumlah 20% dari jumlah keseluruhan komponen jaringan
otak, yang merupakan komponen dari membran sel dan bukan merupakan
molekul bebas. Lipid jarang terdeteksi pada pemeriksaan proton MRS karena
pergerakan terbatas dalam struktur membran, akibatnya lipid memiliki waktu
T2 relaxation yang pendek.n Untuk menilai spektrum yang normal seorang
neurosurgeon dari Hutington medical Research Institutes memberikan suatu
metode yang mudah. Ia menggunakan sisirnya di atas spketrum yang
menghubungkan beberapa puncak metabolit sehingga membentuk

sudut kira-kira 45. Jika sudutnya kurang lebih sekitar 45 maka spektrum
tersebut bisa dikatakan normal. Tetapi jika selisih banyak dari Hunters
angle maka spektrum abnormal.
 Gambar Hunter AngleDikutip dari Proton MR Spectroscopy of brain

Jenis- jenis Metabolit proton yang Terdeteksi pada Pemeriksaan Proton MRS

Gambaran Magnetic Resonance Spectroscopy pada Glioma

Sel Glial merupakan populasi sel yang terbanyak di antara semua populasi sel
otak, jumlahnya melebihi jumlah neuron serta membentuk sekitar setengah
dari semua jaringan di dalam susunan saraf pusat.Sel glial memiliki potensi
untuk melakukan transformasi menjadi patologis dan merupakan penyebab
utama neoplasma pada susunan saraf pusat.Menurut data statistik sekita dua
pertiga tumor pada otak adalh primer, dan 50% dari jumlah tersebut adalah
neoplasma yang bersal dari sel glial.Tetapi struktur histologis dari sel glial
tersebut tidak seragam, dan terbagi menjadi beberapa subtipe, yaitu:
Astrocytes,oligodendrocytes dan ependymocytes. Pada pemeriksaan MRS sulit
untuk memprediksi tipe histologis neoplasma, meskipun demikian beberapa
peneliti berpendapat bahwa proses tumoral di tandai oleh rendahnya rasio
NAA-Cr, peningkatan rasio Cho-Cr, dan dalam beberapa kasus ditandai
dengan jumlah laktat yang meningkat. Pada penelitian terbaru dinyatakan
bahwa pemeriksaan proton MRS memiliki nilai sensitifitas yang tinggi dalam
mendiagnosa Glioma otak yaitu 95,5%. Pada sebagian besar pemeriksaan
proton MRS yang dilakukan digunakan untuk mendiagnosa banding
Astrocytoma,ependymoma dan primitif neuroepithelial tumor (PNET). Tanda-
tanda khas astrocytoma dan ependymoma adalah penurunan rasio NAA-Cho
dan peningkatan rasio Lac-Cho dibandingkan dengan hemisfer yang sehat.
Astrocytoma dan ependimoma dibandingkan dengan PNET ditandai dengan
peningkatan rasio NAA- Cho dan nilai yang rendah pada rasio Lac Cho yang
berkaitan dengan kadar kolin yang lebih tinggi pada pasien dengan PNET,
seperti neoplasma ganas.

Gambar Axial T2 low-grade astrocytoma.

Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of brainAstrocytoma secara umum di
dapatkan peningkatan puncak Cho, perubahan puncak mI( tergantung pada
tingkat keganasan), adanya penurunan yang signifikan dari puncak NAA dan
munculnya Lac ( dalam beberapa kasus puncak Lac dan lipid memperlihatkan
kompleks tunggal Lac-Lip.

Gambaran umum glioma Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of brain

Pada Astrocytoma jinak pengurangan puncak NAA adalah khas dan

peningkatan puncak Cho dapat terlihat. Tinggi puncak mI bisa tetap tidak
berubah,atau dapat meningkat tidak signifikan dibandingkan dengan jaringan
kontralateral yang tidak terpengaruh tumor.Puncak Lac ditandai oleh elevasi
kecil,dan dalam kasus-kasus yang jarang terjadi tidak bisa tereteksi sama
sekali.Peningkatan puncak Cho dan Lac, sedangakan puncak mI menurun
dengan peningkatan derajat keganasan, secra khusus didapatkan pada
anaplastik astrocytoma.Puncak NAA menurun pada anaplastik astrocitoma
dibandingkan dengan astrocytoma jinak.
 Gambaran Low grade glioma Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of brain
Penurunan puncak NAA dan mI yang bermakna,dan peningkatan tajam
dari puncak Lac, diamati dengan spektrum seperti glioblastoma yang ditandai
oleh adanya daerah nekrosis. Pada saat yang sama puncak Lip muncul dan
tumpang tindih dengan puncak Lac, dan puncak-puncak ini terlihat seperti
kompleks tunggal. Secara umum puncak Cho meningkat tajam.

Gambar Anaplastik Astrocytoma Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of

brain
 Gambar Glioblastoma Multiforme Dikutip dari Proton MR Spectroscopy of
brain
Terdeteksinya puncak lipid pada pemeriksaan MRS menunjukan
gangguan patologis dari struktur membran yang kemudian akan melepaskan
lipid. Terdeteksinya puncak lipid tersebut tidak selalu berhubungan dengan
malignansi. Pada penelitian terbaru menunjukan bahwa adanya lipid bebas
dalam jaringan yang rusak dan nekrotik pada high grade astrocytoma , bahkan
pada fokus nekrotik yang sangat kecil yang sering tidak terlihat pada
pemeriksaan MRI. Penelitian ini menunjukan hubungan antara sinyal lipid
bebas dengan persentase jaringan yang nekrosis pada high grade astrocytoma.
Secara keseluruhan peningkatan lipid yang terliaht pada pemeriksaan MRS
mungkin terjadi karena degradasi fosfolipid membran dan berhubungan
dengan proses nekrotik dan hipoksik (intraselluler) serta proses nekrotik
ekstraselluler, karena droplets lipid jumlahnya berlebihan di daerah nekrotik
dan perinekrotik.
Pada penelitian dari berbagai derajat tumor otak manusia, sinyal yang
di hasilkan dari lipid bebas terdeteksi pada tumor-tumor agresif sebesar 30%
dari anaplastik astrocytoma dan 44% pada glioblastoma serta hanya 16% dari
astrocytoma. minggu. Herminghaus S, et al., melakukan penelitian dengan
subyek 94 pasien yang membandingkan pemeriksaan MRS prabedah dan
histopatologi lesi menunjukkan angka keberhasilan mendiagnosis secara
keseluruhan 86% sedangkan dalam membedakan glioma derajat rendah dan
derajat tinggi mencapai 95%.
 Daftar Pustaka

1. DR Balanhai Nanavati Hospital, Proton MR Spectroscopy of brain, MRI Centre,

2007 .
2. Magnetic Resonance Imaging (diunduh 14 April 2010). Tersedia dari:URL:
http://www.mritutor.org
3. Francis.A.Burgener Differential diagnosis in conventional Radiology, 2003 h. 830-
834
4. Herminghaus S, Dierks T, Pilatus U, Moller-Hartmann W. Determination of
Histopathologic Tumor Grade in Neuroepithelial Brain Tumors by Using Spectral
Pattern Analysis of in Vivo Spectroscopic Data. J Neurosurg, 2003; 98:74-8)
5. Satyanagara, Ilmu bedah saraf, 1992 h.275
6. April.G.Fritz, International Classification of Diseases for Oncology,2014 h. 130-
135
7. Dr Henry Knipe and Dr Frank Gaillard et al., MR spectroscopy ( diunduh april
2006 ). Tersedia dari: URL: http://www.radiopaedia.org
8. SK Gujar Magnetic resonance spectroscopy. ( diunduh januari 2005 ). Tersedia
dari: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov
9. A.Server Proton magnetic resonance spectroscopy in the distinction ( diunduh
april 2010) Tersedia dari: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov
10. M.Bulik Potential of MR spectroscopy for assessment of glioma ( diunduh
oktober 2013) Tersedia dari: URL: http://www.ncbi.nlm.nih.gov
11. Jonathan H. Gillard, Adam D. Waldman, Peter B. Barke Clinical MR
Neuroimaging: Physiological and Functional Techniques,2010 h.181-187
12. Hugues Duffau, Diffuse Low-Grade Gliomas in Adults: Natural History,
Interaction,2002 h.343-349
13. Gene H. Barnett ,High-Grade Gliomas: Diagnosis and Treatment,2007 h.915-
928
14. Meyerand ME, Pipas JM, Mamourian A, Tosteson TD, Dunn JF. Classification
of biopsy-confirmed brain tumors using single-voxel MR spectroscopy. AJNR Am
J Neuroradiologi 1999;20:117-23.15. Cousins JP. Clinical MR spectroscopy:
fundamentals, current applications, and future potential. AJNR Am J Roentgenol
1995;164:1337-47
15. Castillo M, Kwock L. Clinical application of proton magnetic resonance
spectroscopy in the evaluation of common intracranial tumors. Topic Magnetic
Resonance Imaging1999; 10:104-13.
16. Castillo M, Smith JK, Kwock L. Correlation of Myo-inos- itol levels and grading
of cerebral astrocytomas. AJNR Am J Neuroradiology 2000;21:1645- 9.
17. Fulham MJ, Bizzi A, Dietz MJ, Shih HHL, Raman R, Sobering GS, Frank JA,
 Dwyer AJ, Alger JR, Di Chiro G. Mapping of brain tumor metabolites with proton
MR spectroscopic imaging: clinical relevance. Radiology 1992;185:675-86.
18. Burger PC, Scheithauer BW, Vogel FS. The brain - tumors. In: Burger PC,
Scheithauer BW, Vogel FS, eds. Surgical pathology of the nervous system and its
cover- ings. 4th ed. Philadelphia: Churchill Livingstone Co., 2002:160-378.