TRIGEMINAL NEURALGIA

https://www.amboss.com/us/knowledge/Trigeminal_neuralgia + Buku Clinical

😊 😊 😊😊
Manual of Trigeminal https://www.pdfdrive.com/clinical-manual-of-trigeminal-

neuralgia-and-facial-pain-e156907199.html + Jurnal 😉

Trigeminal Neuralgia
Definisi
Saraf trigeminal adalah saraf kranial sensorimotor yang berasal dari pons. Terbagi menjadi
tiga cabang: cabang oftalmikus, maksila, dan mandibula. Pasokan sensorik utama ke wajah, kulit
kepala, sinus, rongga mulut, dan meningen. Cabang mandibula juga menyediakan suplai motorik ke
otot-otot pengunyahan (temporalis, masseter, pterygoids), tensor tympani, tensor veli palati,
mylohyoid, dan anterior belly m. digastricus. Juga menyediakan suplai parasimpatis ke kelenjar
ludah, kelenjar lakrimal, dan mukosa hidung.

Trigeminal neuralgia atau tic douloureux adalah suatu kondisi yang ditandai dengan
serangan nyeri wajah di area satu atau lebih cabang saraf trigeminal. Rasa sakit biasanya sangat
parah dalam intensitas, memiliki kualitas yang tajam, menusuk, dan berlangsung selama beberapa
detik. Serangan dapat terjadi tanpa provokasi tetapi terkadang dipicu oleh rangsangan yang tidak
berbahaya seperti mengunyah. Ini adalah kondisi langka yang biasanya bermanifestasi pada pasien
di atas usia 60 tahun dan lebih sering menyerang wanita daripada pria. Neuralgia trigeminal adalah
diagnosis klinis.

Neuralgia trigeminal didefinisikan oleh Asosiasi Internasional sebagai 'tiba-tiba, biasanya

unilateral, parah, singkat, menusuk, berulang, nyeri pada distribusi satu atau lebih cabang saraf
kranial kelima

Etiologi
Klasifikasi IHS (2018):

- Neuralgia trigeminal klasik (CTN): disebabkan oleh kompresi neurovaskular, paling sering
oleh loop menyimpang dari arteri tetangga (biasanya arteri serebelar superior) [3]
 - Neuralgia trigeminal sekunder (STN): disebabkan oleh penyakit neurologis utama yang
mendasari, paling sering multiple sclerosis, tumor pada sudut serebelopontin, atau
malformasi arteriovenosa
- Neuralgia trigeminal idiopatik (ITN): tidak ada penyebab yang dapat diidentifikasi (temuan
biasa-biasa saja pada tes MRI dan elektrofisiologis

Sumber: Headache Classification Committee of the International Headache Society (IHS). The
International Classification of Headache Disorders, 3rd edition. Cephalalgia. 2018; 38 (1): p.1-
211. doi: 10.1177/0333102417738202 . | Open in Read by QxMD

Gambaran Klinis (lesi yang muncul)

- Nyeri wajah unilateral: paroksismal, penembakan atau penusukan parah (seperti sengatan
listrik), diikuti oleh rasa sakit yang membakar
o Berlangsung beberapa detik; (dalam kasus yang jarang terjadi, beberapa menit) dan
dapat terjadi hingga 100 kali per hari
o Biasanya menembak dari mulut ke sudut rahang di sisi yang sakit
o Terjadi baik saat istirahat atau dipicu oleh gerakan seperti mengunyah, berbicara,
atau menyentuh (misalnya, menyikat gigi, mencuci muka); menjadi lebih buruk
dengan stimulasi
- Spasme wajah dapat terjadi.
- Tekanan psikologis: mulai dari disforia hingga depresi berat dengan kecenderungan bunuh
diri
- Biasanya kursus progresif (Sumber: Benneto, 2007)

Sumber: Bennetto L, Patel NK, Fuller G. Trigeminal neuralgia and its management. BMJ. 2007;
334 (7586): p.201-205. doi: 10.1136/bmj.39085.614792.be . | Open in Read by QxMD

Gejala klinis
Trigeminal neuralgia adalah diagnosis klinis. MRI harus dilakukan setidaknya sekali seumur
hidup pasien untuk mengevaluasi etiologi struktural.

Kriteria diagnostik: Semua kriteria berikut harus dipenuhi: (IHS, 2018)

- Nyeri wajah unilateral yang berulang di daerah yang dipersarafi oleh satu atau lebih divisi
saraf trigeminal
- Karakteristik nyeri:
o Berat
o Berlangsung tidak lebih dari dua menit
o Kualitas: tajam, menembak, menusuk, atau seperti sengatan listrik
- Dipicu oleh rangsangan yang tidak berbahaya di daerah yang dipersarafi oleh saraf
trigeminal yang terkena
- Diagnosis ICHD-3 lainnya tidak menjelaskan gejala dengan lebih baik
Pathogenesis (Stiles, 2007)
“Belum dipastikan permasalahannya di saraf pusat atau perifer”

Patofisiologi neuralgia trigeminal masih kontroversial. Isu kontroversial adalah apakah

patogenesis neuralgia trigeminal melibatkan sistem saraf pusat atau perifer (Gambar 3.4). Sebagian
besar dari pasien dengan neuralgia trigeminal menunjukkan bukti kompresi vaskular eksternal,
dengan demielinasi fokal di dekat tempat kompresi.

Namun, ada juga merupakan bukti bahwa kompresi kecil dari akar trigeminal adalah umum
insiden pada individu dalam kelompok usia di mana neuralgia trigeminal biasanya terjadi. Namun
demikian, beberapa individu mengembangkan neuralgia trigeminal. Bahkan meskipun dekompresi
mikrovaskular biasanya memberikan pereda nyeri yang berkepanjangan pada pasien neuralgia
trigeminal dan dianggap mempromosikan remielinasi, demielinasi saja tidak memberikan penjelasan
lengkap tentang gejala neuralgia trigeminal. Misalnya, demielinasi sensorik bermielin serat, yang
biasanya bertanggung jawab untuk sensasi sentuhan ringan, harus menghasilkan: gangguan
propagasi sinyal dan kehilangan sensorik fokal sebagai konsekuensi utama, bukan nyeri paroksismal.

Faktanya penelitian telah menunjukkan bahwa trigeminal pasien neuralgia menunjukkan

karakteristik sensorik abnormal di distribusi yang terkena neuralgia trigeminal.

Simber: Schott G. D. (2007). Clinical manual of trigeminal neuralgia. Journal of

Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 78(11), 1290.
https://doi.org/10.1136/jnnp.2007.125153
Pemeriksaan penunjang
a. MRI kepala tanpa dan dengan kontras IV dan MRA
o Indikasi:
 Semua pasien dengan defisit neurologis terkait
 Pada pasien dengan diagnosis yang ditegakkan secara klinis, MRI harus
dilakukan setidaknya sekali seumur hidup pasien (untuk mengidentifikasi
etiologi yang mendasarinya).
o Temuan yang mendukung
 Neuralgia trigeminal klasik: kompresi vaskular dengan deformasi atau atrofi
akar saraf trigeminal (IHS, 2018)
 Neuralgia trigeminal sekunder: tanda-tanda kondisi yang mendasarinya
(misalnya, plak demielinasi pada multiple sclerosis, tumor pada sudut
cerebellopontine) (Cruccu, 2019)
 Neuralgia trigeminal idiopatik: biasanya normal
b. CT kepala dan maksilofasial dengan kontras IV dan CTA
o Indikasi: kontraindikasi untuk MRI

o Temuan: mirip dengan yang ada di MRI (Policeni, 2017)

c. Pengukuran refleks trigeminal elektrofisiologis (Cruccu, 2016)
o Indikasi: diferensiasi CTN dari STN (jika MRI tidak memungkinkan)
o Prosedur: Saraf supraorbital, infraorbital, atau mental dirangsang secara elektrik dan
responsnya direkam dengan elektroda permukaan.
o Temuan:
 Neuralgia trigeminal klasik: temuan normal
 Neuralgia trigeminal sekunder: kelainan refleks pada sisi yang terkena
(misalnya, peningkatan latensi)

Sumber: Cruccu G, Finnerup NB, Jensen TS, et al. Trigeminal neuralgia. Neurology. 2016; 87 (2):
p.220-228. doi: 10.1212/wnl.0000000000002840 . | Open in Read by QxMD
Policeni B et al.. ACR Appropriateness Criteria ® Cranial Neuropathy. J Am Coll Radiol. 2017; 14
(11): p.S406-S420. doi: 10.1016/j.jacr.2017.08.035 . | Open in Read by QxMD

Diagnosis banding
Beberapa diagnosis Banding menurut Walls (2018):

- Diagnosis banding sakit kepala lainnya, misalnya migrain, sakit kepala cluster
- Otitis media atau eksterna
- Herpes zoster
- Infeksi gigi
- Radang dlm selaput lender
- Glaukoma
- Disfungsi sendi temporomandibular

Sumber: Walls R, Hockberger R, Gausche-Hill M. Rosen's Emergency Medicine. Elsevier Health

Sciences ; 2018
Tatalaksana
a. Pendekatan
o Kelola krisis nyeri akut, misalnya dengan lidokain intravena.
o Mulai terapi antikonvulsan biasa
o Konsultasikan dengan neurologi.
o Pertimbangkan intervensi bedah saraf untuk gejala persisten yang tidak terkontrol
atau efek samping pengobatan yang tidak dapat ditoleransi.
b. Terapi medis
- Eksaserbasi akut
o Pertimbangkan infus lidokain (hanya di bawah arahan dokter berpengalaman)
dengan pemantauan jantung terus menerus
o Pilihan perawatan lebih lanjut meliputi : (Moore, 2019)
 Infus fenitoin atau fosfenitoin
 Aplikasi oral atau hidung lidokain
 Injeksi titik pemicu anestesi local
 Sumatriptan (SQ, hidung, atau oral)
c. Terapi kronis
- Perawatan lini pertama: pilih salah satu dari berikut
o Karbamazepin
o Okskarbazepin
- Alternatif dan pertimbangan tambahan
o Antikonvulsan lain (misalnya, lamotrigin, oxcarbazepine) , baclofen, fenitoin,
gabapentin) dapat digunakan secara individual.
o Perawatan harus dimulai dan diawasi oleh spesialis neurologis.
d. Terapi bedah (Bendtsen, 2019)
o Indikasi:
 Respon yang tidak memadai terhadap terapi medis atau efek samping yang
tidak dapat ditoleransi
 Risiko dan manfaat pada masing-masing pasien harus dipertimbangkan
dengan cermat.
 Kebanyakan prosedur hanya diselidiki dalam penelitian kecil pada pasien
dengan CTN, dan bukti kemanjurannya pada pasien dengan STN bahkan
lebih terbatas.
e. Dekompresi mikrovaskular (MVD)
o Indikasi: Awalnya didirikan pada pasien dengan CTN dan tanda-tanda kompresi
saraf, tetapi dapat dipertimbangkan pada ITN dan STN juga
f. Prosedur neuroablatif perkutan
o Penyisipan trocar atau jarum melalui foramen ovale ke serat sensorik lesi di akar
saraf trigeminal
o Ablasi melalui panas (termokoagulasi), tekanan (kompresi balon), atau bahan kimia
(injeksi gliserol)
g. Radiosurgery pisau gamma
o Indikasi: Pertimbangkan pada pasien yang tidak dapat menjalani operasi terbuka,
misalnya karena kelemahan atau mereka yang diberi antikoagulan.
 o Deskripsi: Aplikasi stereotaktik sinar gamma intensitas tinggi untuk merusak
ganglion trigeminal

Sumber: Moore D, Chong MS, Shetty A, Zakrzewska JM. A systematic review of rescue analgesic
strategies in acute exacerbations of primary trigeminal neuralgia. Br J Anaesth. 2019; 123 (2):
p.e385-e396. doi: 10.1016/j.bja.2019.05.026 . | Open in Read by QxMD
Bendtsen L, Zakrzewska JM, Abbott J, et al. European Academy of Neurology guideline on
trigeminal neuralgia. European Journal of Neurology. 2019; 26 (6): p.831-
849. doi: 10.1111/ene.13950 . | Open in Read by QxMD

Prognosis
Neuralgia trigeminal bukanlah kondisi yang mengancam jiwa. Namun, itu dapat
menyebabkan rasa sakit seumur hidup dan dapat melumpuhkan. Perjalanan TN bervariasi. Beberapa
pasien mungkin mengalami episode yang berlangsung berminggu-minggu atau berbulan-bulan,
diikuti dengan interval bebas rasa sakit. Beberapa pasien memiliki latar belakang nyeri wajah yang
persisten bersamaan dengan TN. Pada beberapa pasien, serangan nyeri memburuk dari waktu ke
waktu, dengan interval bebas nyeri yang lebih sedikit dan lebih pendek sebelum kambuh. Juga, obat-
obatan mungkin kehilangan efektivitas dari waktu ke waktu. Diagnosis yang benar dan manajemen
yang tepat dapat bermanfaat bagi pasien dan mengarah pada prognosis yang baik (Shankar, 2021).
Sumber: Shankar Kikkeri N, Nagalli S. Trigeminal Neuralgia. [Updated 2021
Nov 25]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls
Publishing; 2022 Jan-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554486/