Kelompok Studi Endoskopi BronkoEsofagologi

(KODI EBE)
Perhimpunan Dokter Spesialis Telinga Hidung
Tenggorok Bedah Kepala Leher Indonesia
(PERHATI-KL)
dan
Departemen/ KSM Ilmu Kesehatan
Telinga Hidung Tenggorok Bedah Kepala dan Leher
Fakultas Kedokteran UNS - RSUD Dr Moewardi
Surakarta

MINI SIMPOSIUM DAN WORKSHOP

KODI ENDOSKOPI BRONKO ESOFAGOLOGI PERHATI-KL

Comprehensive Multidisiplinary Management of Dysphagia

 MINI SIMPOSIUM DAN WORKSHOP
KODI ENDOSKOPI BRONKO ESOFAGOLOGI PERHATI-KL
Comprehensive Multidisiplinary Management of Dysphagia
Sekretariat : Bag/ KSM THT-KL RSUD Dr. Moewardi Jl. Kol. Sutarto 132 Surakarta Telp.(0271) 664569, (0271) 634634 ex.116
Fax.(0271) 664570 Email : ebeentrsdm@gmail.com

LEMBAR PERSETUJUAN TINDAKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama :
Tanggal lahir/Jenis kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan setuju untuk di lakukan tindakan ………………………………….

Terhadap : O saya sendiri O Istri O Suami O Anak O Ayah O Ibu O Lain-lain

Nama pasien :
Tanggal lahir/Jenis Kelamin :
Nomor Rekam Medis :

Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan tersebut sebagaimana telah di

jelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko dan komplikasi yang mungkin
timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti,
maka keberhasilan tindakan bukanlah keniscayaan, melainkan sangat bergantung
kepada izin Tuhan Yang Maha Esa

Surakarta,

Yang menyatakan Dokter

……………………………. ………………………….