LAPORAN RENCANA OPERASI OTOLOGI

Jumat, 7 September 2018

 IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. L
Usia : 53 tahun
Alamat : Plupuh Sragen
No. RM : 01426705
Keluhan Utama:
Penurunan pendengaran telinga kanan

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke RSDM dengan keluhan penurunan
pendengaran telinga kanan sejak 1 tahun yang lalu. Semakin
memberat sejak 3 bulan ini. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan
dari telinga kanan sejak 1 tahun yang lalu Riwayat keluar cairan
telinga sebelumnya (+), cairan yang keluar dari telinga berwarna
kuning kehijauan dan berbau. Pasien tidak mengeluhkan telinga
berdenging, nyeri telinga, pusing berputar, dan wajah perot.
Pasien tidak sedang batuk dan pilek. Sesak nafas (-). Suara
bindeng(-). Keluhan di hidung dan tenggorokan disangkal. Makan
dan minum dalam batas normal
Riwayat Penyakit Dahulu :
• Trauma di telinga (-)
• Alergi (-)
• Asma (-)
• Hipertensi (-)
• Diabetes Mellitus (-)
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum : Baik, Kesadaran : Compos mentis
Tanda Vital : TD : 130/70 mmHg, N : 88 x/menit, Rr : 20 x/menit,
Suhu : 36.5 oC

Status THT :
Telinga : Auris dextra : Aurikula normal, liang telinga sempit, discharge (+),
Jaringan granulasi (+), Membran Timpani sulit untuk
dievaluasi
Auris sinistra : Aurikula normal, liang telinga lapang, discharge (-),
membran timpani intak
Hidung : Dextra : Kavum nasi lapang , konka inferior eutrofi , discharge (-),
septum deviasi (-)
Sinistra : Kavum nasi lapang , konka inferior eutrofi , discharge (-),
septum deviasi (-)
Tenggorok : Uvula ditengah, tonsil T1-T1, dinding faring posterior tenang.
KGB : tidak teraba pembesaran
 Otoscopy

Auris Dekstra Auris Sinistra

 Rhinoskopi Anterior

Rhinoskopi Dekstra Rhinoskopi Sinistra

 Nasoendoskopi 0°

Nasofaring Dekstra Nasofaring Sinistra

Pemeriksaan Tenggorok
AUDIOMETRI NADA MURNI (14-08-2018)

Auris Dextra : MHL Berat 72,5 dB

Auris Sinistra : Normal Hearing 22,5 db
Lateralisasi ke kanan
Timpanometri (14-08-2018)
AD : tipe B
ECV 0.5 Cm3
AS : Tipe A
ECV 1.1 Cm3
MSCT Mastoid
 Laboratorium (24-08-2018 )
Hematologi Kimia Klinik Hemostasis Serologi

Hb : - SGOT: 11 mg/dl PT : 13,2 detik HBsAg :

Nonreactive
Ht : - SGPT: 10 mg/dl APTT : 28,9 detik

AL : - Albumin : 4,4 g/dl INR : 0,98 Elektrolit

Tr : - Ureum : 20 mg/dl Natrium : 140

Erit : - Kreatinin : 0,6 mg/dl Kalium : 3,8

Gol. darah : - Chlorida : 110

 Tes Topografi NVII : tidak ada parese N.VII
 Tes keseimbangan : tidak ada gangguan
keseimbangan
No Temuan Sebelum Operasi
1 Telinga yang di operasi Kanan
2 Operasi ulang -
3 Penurunan Pendengaran (+) menganggu kehidupan
sehari-hari
4 Otorhea +

5 Tinnitus -
6 Penyakit saluran nafas kronik -
7 Penyakit Sistemik -
8 Liang Telinga Sempit
9 Membran Tympani AD : SDE
AS : Intak
10 Penyebab Perforasi Infeksi
11 Lama perforasi 20 tahun
12 Lokasi perforasi SDE
13 Timpanometri AD : B
AS : A
14 Sensasi rasa pada lidah bagian anterior sisi Normal
operasi
15 Fungsi saraf fasialis Normal
16 Derajat paralisis saraf fasialis House-Brackman Normal (1)
17 Vertigo -
18 Pemeriksaan mikrobiologi Pseudomonas Aeruginosa
(sensitive Ceftazidime
Cefepime)
19 MSCT Mastoid Soft tissue mass di CAE
dan cavum timoani serta
mastoid. Destruksi tulang
(+) pnemumatisai mastoid
tipe diploid
Assessment :
- OMSK Auris Dekstra susp Tipe Maligna dd/ Massa Liang
telinga AD
- Mixed Hearing Loss Berat AD
- Mastoiditis Dekstra

Plan :
1. Pro Mastoidektomi (CWD) + Timpanoplasty Auris Dkstra
 Jumat 7 September 2018
2. Konsul Jantung  Toleransi resiko ringan
3. Laborat DR3 dan GDS  Proses
4. Menunggu Hasil PA biopsy jar. Granulasi
5. Konsul Anestesi  Kamis 6 September 2018
TERIMA KASIH