CLINICAL PATHWAY

TONSILITIS KRONIS
RSUD MOEWARDI

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Diagnosa Masuk RS
Penyakit Utama

Penyakit Penyerta

Komplikasi

Tindakan

Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

NO. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

1 ASESMEN AWAL
a ASESMEN AWAL MEDIS ¨Dokter IGD
¨Dokter Spesialis/DPJP

Varian
b ASESMEN AWAL KEPERAWATAN
 b ASESMEN AWAL KEPERAWATAN

NO. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

2 LABORATORIUM Darah rutin

GDS
Elektrolit
PT
APTT
HBsAg
Laboratorium Faktor Risiko

Varian
3 RADIOLOGI/IMAGING Rontgen thoraks
foto polos nasofaring lateral
Varian

Pediatri
Interna
4 KONSULTASI Anestesi
Kardiologi
Varian
5 ASESMEN LANJUTAN
a ASESMEN MEDIS Dokter DPJP

b ASESMEN KEPERAWATAN PPJA / PP

NO.b ASESMEN KEPERAWATAN
KEGIATAN PPJA / PP URAIAN KEGIATAN

c ASESMEN GIZI Dokter Gizi Klinis /

Tenaga Gizi
(Nutrisionis/Dietisien)
d ASESMEN FARMASI Apoteker

varian
6 DIAGNOSIS
a DIAGNOSIS MEDIS Tonsilitis Kronis
b DIAGNOSIS KEPERAWATAN

c DIAGNOSIS GIZI

7 DISCHARGE PLANNING
8 EDUKASI TERINTEGRASI
a EDUKASI/INFORMASI MEDIS
varian
Identifikasi kebutuhan di rumah
Ceklist Pemulangan Pasien
Varian
Penjelasan diagnosis

Rencana terapi
Informed consent

Edukasi perkembangan
pasien
Anjuran kontrol

b EDUKASI & KONSELING GIZI Dokter Gizi Klinik /

Tenaga Gizi
(Nutrisionis/Dietisien)
NO. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
b EDUKASI & KONSELING GIZI Dokter Gizi Klinik /
Tenaga Gizi
(Nutrisionis/Dietisien)

c EDUKASI KEPERAWATAN

d EDUKASI FARMASI

Varian
9 TERAPI/MEDIKAMENTOSA
a Cairan Infus NaCl 0,9%
KaEN 1B
RL 20 tpm
b Injeksi Intravena Amoxicillin
Metilprednisolon
Metamizole
c Obat Oral Amoxicillin clavunalat
Paracetamol

d Obat anestesi

Varian
10 TATALAKSANA/INTERVENSI (TLI)
a TLI MEDIS Pembedahan (Tonsilektomi)
Pasang IVFD
Pemberian obat-obatan
Evaluasi hasil laboratorium (atas indikasi)
Rencana pemulangan pasien
b TLI KEPERAWATAN

c TLI GIZI
d TLI FARMASI
NO. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
d TLI FARMASI

Varian
11 MONITORING & EVALUASI (Monitor
Perkembangan Pasien)
a DOKTER DPJP Asesmen Pasca Operasi

b KEPERAWATAN

c GIZI

d FARMASI

Varian
12 MOBILISASI/REHABILITASI
a MEDIS Bedrest
Duduk
Jalan
b KEPERAWATAN

Varian
13 OUTCOME/HASIL
a MEDIS Tidak ada risiko obstruksi napas yang dapat berisiko
mengncam
Tidak kematian dan terbentuk fibrin
ada perdarahan
Luka operasi tidak infeksi
 a MEDIS

NO. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

Tidak ada dehidrasi

b KEPERAWATAN

c GIZI

d FARMASI

Varian
14 KRITERIA PULANG Umum

15 RENCANA PULANG/EDUKASI
PELAYANAN LANJUTAN
Khusus
Varian
Resume Pemulangan Pasien
Daftar obat pulang
Penjelasan pemakaian obat di rumah
Kontrol ke Poli 3-5 hari setelah pulang
Penjelasan pertolongan pertama pada perdarahan
Varian

Hari, Tanggal, Jam

_____________________,_________________________, ___________________
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung
Jawab

( (
) )

Keterangan:
Yang harus dilakukan
NO. KEGIATAN URAIAN KEGIATAN

Bisa atau tidak

ü Bila sudah dilakukan
 CLINICAL PATHWAY
TONSILITIS KRONIS
RSUD MOEWARDI

No. RM :
BB (kg)
TB (cm)
Tgl. Masuk, Jam
Tgl. Keluar, Jam
Kode ICD
Lama Rawat (hari)
Kode ICD
Rencana Rawat (hari)
Kode ICD
R.Rawat/Klas
Kode ICD
Rujukan Ya/Tidak

Z71.3

HARI PENYAKIT
1 2 3 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

Anamnesis Pasien masuk via IGD

Penilaian GCS Pasien masuk via RJ
Pengukuran tanda vital
Pemeriksaan fisik (penilaian
respirasi, sirkulasi, kepala & leher,
thoraks, abdomen, ekstremitas)

Pemeriksaan Penunjang
(Rinofaringolaringoscope (RFL))
 HARI PENYAKIT
1 2 3 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

Atas Indikasi

Hasil laboratorium dari IGD/poliklinik

ASTO Atas Indikasi

kultur resistensi dari swab
tenggorok
pemeriksaan histopatologi jaringan bila dicurigai keganasan
tonsil dan atau adenoid (pasca
operasi)

Atas Indikasi
Atas Indikasi
Jika rencana pembedahan
Jika rencana pembedahan

Anamnesis keluhan tambahan Visite harian/Follow up

Penilaian GCS dan pengukuran tanda
vital
Evaluasi menelan
 HARI PENYAKIT
1 2 3 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

di rumah
ien Lama rawat 3 hari

oleh semua pemberi asuhan berdasar

kebutuhan dan discharge planning serta
edukasi terintegrasi pasien dan atau
keluarga

Non pembedahan, Pembedahan

Menjelaskan rencana pengobatan,
indikasi operasi dan komplikasinya

Pengisian formulir informasi dan edukasi

terintegrasi oleh pasien & atau keluarga
 HARI PENYAKIT
1 2 3 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

profilaksis

dosis disesuaikan
dosis disesuaikan

tergantung pilihan GA/RA

tomi)

n
um (atas indikasi)
asien
 HARI PENYAKIT
1 2 3 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

Demam
Muntah
Perdarahan
Nyeri menelan
Suara sengau
Sesak napas
Telinga penuh / sakit
Dehidrasi

ruksi napas yang dapat berisiko

nn dan terbentuk fibrin
feksi
 HARI PENYAKIT
1 2 3 KETERANGAN
URAIAN KEGIATAN
HARI RAWAT

Status pasien/tanda vital sesuai dengan

PPK

asien Resume siap pada H-1

obat di rumah
setelah pulang
n pertama pada perdarahan

____________
Pelaksana verifikasi

( )