Otolaryngol Clin N Am

41 (2008) 837-864

Bedah Manajemen
dari laringomalasia
Gresham T. Richter, MD Sebuah . * . Dana M. Thompson, MD b
Sebuah Divisi Pediatric Otolaryngology, Rumah Sakit Arkansas Anak, 800 Marshall Street,

Little Rock, AR 72202, USA

b Departemen Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Divisi Pediatric Otolaryngology, Mayo Clinic dan Rumah

Sakit Mayo Eugenio Litta Anak, 200 First Street

SW, Rochester, MN 55.905, USA

Laringomalasia (LM) adalah yang paling laring umum anomali dan sumber stridor (54-75%) pada
bayi baru lahir [1-3] . Yang ditandai dengan berkurangnya nada laring, disingkat lipatan aryepiglottic,
dan runtuhnya supraglottic, LM dapat menyebabkan obstruksi jalan napas atas signifikan dan makan
gangguan pada bayi af ditimpakan oleh penyakit ini. Kebanyakan kasus yang ringan dan diri terbatas,
dengan resolusi usia 12-24 bulan. Gejala pada pasien ini umumnya dikelola dengan terapi konservatif
dan medis [1,4] . Namun, hampir 20% dari bayi dengan LM akan hadir dengan penyakit parah yang
membutuhkan pembedahan untuk menghilangkan atau memotong obstruksi. pendekatan bedah telah
berevolusi, dengan teknik endoskopi ditemukan untuk menjadi sukses dan alternatif yang aman untuk
trakeostomi

[5-7] . Istilah '' supraglottoplasty '', '' epiglottoplasty '', dan '' aryepiglottoplasty, '' telah diterapkan untuk
endoskopi pendekatan untuk mengobati LM yang bertujuan untuk trimthe lipatan aryepiglottic dan
menghapus jaringan lunak, mengesampingkan aritenoid
[5,6,8-14] . Keberhasilan bedah mendekati 94%, risiko withminimal gejala berulang atau komplikasi.
Namun, spesifik populasi mungkin rentan terhadap hasil yang kurang menguntungkan [15] .
Epiglottopexy, di mana epiglotis pembedahan diamankan ke valeculla tersebut, juga telah digunakan
dengan bervariasi sukses untuk jenis spesifik dari LM [16,17] .

sejarah bedah

Pada pertengahan abad kesembilan belas, penemuan cermin laring disediakan akses langsung
untuk mengamati laring dinamis [18] . Dengan teknik ini, bayi dengan '' bawaan laring stridor '' yang
tercatat halangan karma

* Penulis yang sesuai.

Alamat email: gtrichter@uams.edu (GT Richter).

0030-6665 / 08 / $ - melihat hal depan 2008 Elsevier Inc All rights reserved.
doi: 10,1016 / j.otc.2008.04.011 oto.theclinics.com
838 RICHTER & THOMPSON

inlet glotis mereka dengan runtuh struktur supraglottic selama inspirasi. Ini awalnya diusulkan terjadi
sebagai hasil dari diperbesar dan mengompresi struktur serviks. Beberapa penulis, termasuk
Reardon [19] , Lees [20] , Sutherland dan Kekurangan [21] , Dan Variot [22] menyarankan '' bawaan
laring stridor '' menjadi suatu kelainan yang melekat pada laring supraglottic. Variot

[22] adalah fi rst menyarankan pengangkatan jaringan kelebihan aryepiglottic (AE) untuk pengobatan
pada bayi tersebut. Tidak sampai tahun 1920, namun, ketika teknik bedah untuk mengurangi jaringan
supraglottic diperkenalkan dalam literatur. Secara khusus, Inglauer [23] dilaporkan perbaikan gejala
pada bayi dengan stridor bawaan setelah epiglottectomy parsial menggunakan jerat hidung. Enam
tahun kemudian, Hasslinger [24] menggambarkan reseksi endoskopik dari AE lipatan dalam tiga bayi
menggunakan tang menangkup. laporan sporadis intervensi bedah supraglottic termasuk reseksi baji
epiglottic [25] , Epiglottic-to-lidah-dasar perlengketan [26] , Dan hyomandibulopexy [27] . Meskipun
sukses dilaporkan, tidak satupun dari teknik ini mendapat tempat di hati khususnya untuk
penggunaan rutin di komunitas Otolaryngologic. Selama periode ini, sebagian besar bayi yang
dikelola dengan trakeostomi, sedangkan decannulation ditunggu resolusi gejala obstruktif. Tidak
sampai tahun 1980-an bahwa konsep operasi pada laring supraglottic diperkenalkan kembali.

Istilah '' laringomalasia '' diusulkan oleh Jackson dan Jackson [28] pada tahun 1942 untuk
menggambarkan pasien yang sebelumnya diberi label sebagai memiliki '' bawaan laring stridor. '' ''
laringomalasia '' ditunjuk untuk lebih akurat menggambarkan fl accid laring jaringan dan batin keriting
struktur surpraglottic yang terjadi selama inspirasi dan tidak ditemukan dalam sumber-sumber lain
dari stridor kekanak-kanakan. idiom ini hanya digunakan secara sporadis sampai revitalisasi alat
endoskopi untuk mendiagnosa dan mengobati bayi terjadi. Sejak munculnya batang Hopkin, ahli
bedah telah belajar untuk memanipulasi dan menyembuhkan banyak penyakit saluran napas bagian
atas. Seiring dengan evolusi dan kemajuan bedah laring endoskopi datang peninjauan kembali teknik
endoskopik untuk pembedahan meningkatkan pasien dengan LM sebagai alternatif untuk
trakeostomi. Beberapa pelopor menggambarkan anomali supraglottic di LM,

[5-8,29-31] .
Pada tahun 1984, Lane dan rekan [7] ditinjau kembali pendekatan endoskopik untuk mencapai
perbaikan gejala pada bayi dengan LM parah. Mereka menghiasi teknik asli Hasslinger dengan
penggunaan gunting Bulluci dan tang Microcup untuk langsing mukosa supra-arytenoid dan menoreh
AE lipatan. Bertepatan dengan popularitas yang muncul dari karbon dioksida (CO 2) laser sebagai alat
mikroskopis, laporan ini segera diikuti dengan sebuah artikel oleh Seid dan rekan [5] , Yang
diilustrasikan penggunaan CO 2 laser untuk membagi lipatan AE. Yang sangat baik hasil bedah dari
dua kelompok ini, dan beberapa orang lain, membuka jalan bagi intervensi endoskopik untuk LM
parah yang benar

[6,29,31] . Zalzal dan rekan [6] diterapkan istilah '' epiglottoplasty '' untuk menggambarkan pemangkasan
epiglotis lateral yang bersama dengan AE lipatan dan jaringan menggunakan microscissors
supra-arytenoid. Namun, yang lain merasa bahwa
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 839

Istilah '' supraglottoplasty '' paling menggambarkan manipulasi bedah laring supraglottic di LM.
Dengan perkembangan konsep-konsep baru dan teknologi, teknik endoskopi cenderung
berkembang. microdebriders laring telah ditambahkan ke arsenal dengan hasil yang baik [14] . Sebuah
gerakan mungkin dilakukan untuk kembali ke baja dingin microlaryngeal instrumentasi untuk o ff risiko
set saluran napas kebakaran, edema laring, dan gangguan makan pasca operasi yang secara teoritis
dapat terjadi dengan penggunaan laser [4,10] .

Presentasi klinis

Stridor adalah ciri khas LM bawaan. Gaung dari prolapsing jaringan supraglottic disandingkan di
glotis selama inspirasi menghasilkan fl mengucapkan kualitas stridor mendengar. Meskipun ini
ditemukan dalam varian LM yang telah dilaporkan pada anak-anak yang lebih tua, LM paling sering
terjadi pada bayi baru lahir [32] . Presentasi khas LM kongenital highpitched stridor dengan obstruksi
jalan napas atas yang memburuk dengan agitasi, menangis, makan, atau posisi terlentang. Gejala
dimulai dalam pertama beberapa minggu kehidupan dan puncak dekat usia 6 sampai 8 bulan.
Kebanyakan bayi yang memiliki LM memiliki gejala ringan yang jinak dan self-terbatas dan tekad oleh
12 sampai 24 bulan [1,4] . manajemen hamil digunakan. Dalam kasus ini, gejala obstruktif lega dengan
reposisi atau memperpanjang leher karena teknik ini bentuk kata dan memperlebar laring. Rujukan ke
otolaryngologist untuk bayi yang memiliki LM ringan sering tidak dibenarkan.

Feeding gejala yang berhubungan dengan stridor dari LM mencerminkan hubungan intim antara
saluran napas atas dan saluran pencernaan pada bayi baru lahir. Hingga 80% dari bayi yang memiliki
LM Memiliki gastroesophageal refluks penyakit (GERD) dan laryngopharyngeal refluks (LPR) [4,33] .
Manifestasi klinis meliputi regurgitasi, emesis berulang, disfagia, makan intoleransi, penurunan berat
badan, dan '' batuk 'basah' yang temporal yang berhubungan dengan makanan

[2] . Batuk dan tersedak selama makan yang paling sering dilaporkan makan keluhan pada pasien
dengan gejala moderat LM [4,34] . episode sering meludah bersama dengan lambat dan melelahkan
makan juga membuat makan di FFI kultus pada pasien ini.

Sampai dengan 10% sampai 20% persen dari pasien yang memiliki LM hadir dengan gejala berat
yang menjamin intervensi bedah [3,4,10,33] . Pada pasien ini, supraglottic prolaps mengarah ke obstruksi
jalan napas yang mengancam jiwa atau gangguan makan. Karena tuntutan metabolisme juga meningkat
pada bayi ini, ketika mereka mencoba untuk berkoordinasi makan dengan bernapas melawan laring
terhambat, pasien dengan penyakit yang parah dapat menurunkan berat badan dan sekarang dengan
gagal tumbuh. Bayi dengan pucat perioral dan sianosis, bersama dengan retraksi suprasternal dan
substernal yang mungkin atau mungkin tidak terjadi selama makan, sering memerlukan intervensi bedah
bila tindakan konservatif gagal. Stridor dengan dyspnea, takipnea, sianosis, pectus ekskavatum, dan
apnea tidur adalah keunggulan dari penyakit yang berat. Sebelumnya rawat inap untuk dyspnea pada
pasien tersebut sering dilaporkan. Muda atau prematur bayi dapat hadir dengan
840 RICHTER & THOMPSON

apnea tetapi tidak ada stridor terdengar [11] . hipertensi pulmonal, keterlambatan perkembangan, dan
gagal jantung terlihat pada kasus diabaikan penyakit parah.

penilaian pasien

Peran otolaryngologist dalam pengelolaan bayi yang memiliki LM adalah di ff erentiate bayi yang
memerlukan intervensi bedah dari orang lain yang hanya perlu pemantauan ketat. Karena kualitas
stridor dapat bervariasi antara pasien dengan tingkat keparahan penyakit yang sama, kandidat bedah
yang dipilih kurang pada intensitas stridor dan luasnya runtuhnya laring dan lebih pada derajat dan
gejala sisa dari obstruksi jalan napas dan makan di FFI kesulitan-. Kebanyakan bayi yang memiliki
LM memiliki ringan gejala (80% -90%) sampai sedang dan tidak memerlukan intervensi bedah [4,10] .
stridor ngawur, retraksi, regurgitasi, dan intermiten makan kesulitan-di FFI tanpa kehilangan berat
badan merupakan ciri khas dari pasien-pasien ini. Memisahkan ringan dari kasus moderat tingkat
regurgitasi, makan intoleransi, kompromi jalan napas, dan GERD. Secara khusus, gejala-gejala ini
melemahkan dalam kasus-kasus moderat LM, dimana stridor tidak dapat mengatasi dengan reposisi,
regurgitasi terjadi dengan masing-masing pakan, dan gejala bertahan lebih lama.

Dengan tidak adanya gejala progresif, terapi medis dan konservatif masih dapat digunakan.
penilaian Sering berat badan membantu menentukan apakah mereka dengan LM sedang
mengembangkan gagal tumbuh seperti yang terlihat pada penyakit yang parah. Awal presentasi
gejala dapat berubah dengan waktu dan menekankan pentingnya evaluasi sering. Misalnya, sampai
dengan 30% bayi dengan penyakit ringan mengembangkan makan gejala dan manfaat dari terapi
GERD dan makan kation fi modi. Demikian pula, 27% bayi dengan penyakit sedang memiliki napas
yang progresif dan gejala makan yang pada akhirnya menjamin intervensi bedah. Biasanya, ini terjadi
pada sekitar 4 sampai 6 bulan usia dan sekitar 2 bulan dari saat diagnosis. GERD dan LPR telah
terlibat dalam proses ini [4] . Sebuah algoritma klinis dan pendekatan diagnostik untuk bayi dengan LM
dirangkum dalam Gambar. 1 dan dibahas dalam bagian berikut.

laringoskopi fleksibel

Meskipun diagnosis LM sering disarankan oleh presentasi klinis, con Penegasan paling didirikan
pada pasien terjaga dengan laringoskopi fleksibel. Tidak ada sedasi diperlukan, dan bayi diposisikan
tegak atau semi-berbaring di pangkuan pengasuh dengan menahan diri lembut. Ruang lingkup
dilewatkan melalui hidung, dan penilaian simultan untuk nasofaring, faring, dan anomali laring lainnya
dilakukan.

Laringoskopi fi temuan meliputi prolaps kartilago arytenoid, supra-arytenoid mukosa, dan tulang
rawan aksesori saat inspirasi ( Gambar. 2 SEBUAH,
B). Disingkat AE lipatan dengan runtuhnya lateral dan sebuah '' omega '' - berbentuk
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 841

atau meringkuk epiglotis juga karakteristik. Pada kasus yang parah, retro fl exion dari epiglotis ke
faring posterior dapat terjadi. Satu harus ingat bahwa '' omega '' - epiglottis berbentuk dapat hadir
pada sampai dengan 50% bayi normal. Sebuah sejarah yang jelas dan bukti runtuhnya laring dan
obstruksi harus ditunjukkan sebelum diagnosis LM dapat dibuat

[30] .
Usulan dikelompokkan skema kasi menggambarkan berbagai pola keruntuhan supraglottic sering
ditemui selama laryngosocopy pada pasien yang memiliki LM ( Tabel 1 ) [35-37] . Pada dasarnya,
laring dapat prolaps pada satu atau lebih lokasi dari supraglottis (yaitu, posterior, lateral, atau
anterior), mana yang terbaik tercermin dalam tiga jenis LM diusulkan sebelumnya [37] . Dalam
pertama, posterior berlebihan mukosa dan aksesori kartilago, mengesampingkan arytenoid, lipat
anterior ke dalam laring pada inspirasi. Hal ini dilaporkan menjadi yang paling umum anomali dalam
beberapa seri klinis ( HAI pasien 50% yang memiliki LM). Tipe kedua ini ditandai dengan dipersingkat
AE lipatan dengan perpindahan lateral ke dalam laring. ketiga ini digambarkan sebagai perpindahan
posterior epiglotis atas inlet glotis. Pola keruntuhan tidak dapat diprediksi dan dapat mencakup lebih
dari satu daerah supraglottis tersebut. Sebuah korelasi dengan tempat obstruksi dan keparahan
penyakit belum digambarkan; Namun, lokasi dan tingkat runtuhnya dapat memengaruhi terapi
keputusan. Cacat anatomi di masing-masing jenis dapat diatasi secara selektif. Misalnya,
pengurangan arytenoid dapat dilakukan untuk perpindahan anterior, AE lipat sayatan untuk
memperpanjang lipatan ini mungkin tepat untuk runtuhnya lateral, sedangkan epiglottopexy dapat
memperbaiki posterior runtuhnya epiglottic. Dampak dari seleksi pasien belum dievaluasi secara
sistematis. Namun, [16,37] .

Pasien yang memiliki gangguan neuromuskuler tampaknya memiliki insiden yang lebih tinggi dari
epiglottic atau lengkap prolaps supraglottic dengan peningkatan keparahan klinis. Sebuah retro fl Exed
epiglotis juga dapat menunjukkan pharyngomalacia atau kista hidup bersama vallecular. Situs-situs
tersebut harus diteliti dengan seksama selama laringoskopi fleksibel dalam pengaturan perpindahan
epiglottic posterior
[38,39] .
Sebuah penilaian makan sederhana juga dapat digunakan selama laringoskopi fleksibel. Selama
pemeriksaan, bayi diperbolehkan untuk memberi makan dari botol; kehadiran penetrasi vestibular
laring atau aspirasi di luar pita suara sejati dapat diperiksa. Ini temuan penting dan prediksi fi dapat
menuntun keputusan terapi pada beberapa pasien. Pasien dengan gejala ringan dan episode sering
penetrasi laring atau aspirasi telah ditunjukkan untuk maju sampai sedang penyakit dan manfaat dari
makan modi fi kasi dan refluks terapi. Pasien dengan gejala sedang dan menunjukkan penetrasi
laring atau aspirasi kemudian dapat mengembangkan memburuk masalah dan gagal tumbuh makan,
sehingga mengubah pencalonan mereka untuk intervensi bedah.
 RICHTER & THOMPSON

Bayi dengan inspirasi Stridor

SEBUAH
fleksibel Laringoskopi
Leher & Dada
Radiografi / Fluoroskopi

laringomalasia ringan
Diduga lesi saluran napas kedua: laringomalasia moderat
stridor inspirasi tanpa gejala
kemudian MLB Batuk, tersedak, regurgitasi, kesulitan
lainnya
makan

penekanan asam
1 gejala cek bulan; obat
+ laringoskopi fleksibel

gejala + Laringoskopi fleksibel

deret

3 gejala cek bulan; 3gejala

gejala1 cek
bulan;
bulan;
+ laringoskopi fleksibel + Laringoskopi fleksibel
berdasarkan resolusi gejala cek
dari terapi konservatif dan medis untuk intervensi bedah. 842
obat penekanan
Gejala memeriksaasam
setiap 3
bulan sampai resolusi;
Gejala memeriksa setiap 3
+ Laringoskopi fleksibel; Sapih
bulan sampai resolusi; ±
kemajuan
laringoskopi fleksibel gejala

Lihat LM Parah

diduga Aspirasi

Makanan VSS atau BIAYA; CXR

modifikasi
Studi positif Studi negatif

kompromi paru

+ bukti aspirasi

Supraglottoplasty See
LM Parah

Gambar. 1. ( A, B) algoritma pengobatan yang diusulkan untuk bayi dengan laringomalasia, termasuk langkah-langkah progresif

Airway fi LMS dan saluran napas fl uoroscopy

Meskipun kilovoltage tinggi anteroposterior dan lateral LMS saluran napas fi jarang diperlukan
untuk diagnosis LM, mereka dapat menyediakan dokter dengan informasi penting tentang anomali
saluran napas sinkron dan isu-isu paru yang dapat lebih kompromi respirasi. Airway fl uoroscopy
dapat digunakan untuk mendiagnosa tracheomalacia bersamaan. Fluoroscopy juga menggambarkan
pelebaran hypopharyngeal inspirasi dan runtuhnya dinamis supraglottis tersebut. Lebih dari 20% bayi
yang memiliki LM dilaporkan memiliki lesi saluran napas sinkron [13,16,37] . Identifikasi dari saluran
napas bersamaan
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 843

B
parah laringomalasia
Apnea, Sianosis, NTP,
Pectus, PHTN, cor-
pulmonale
Pertimbangkan tracheostomy jika:
1.> 3 komorbiditas
2. gejala memburuk setelah
revisi supraglottoplasty
1. penekanan asam Maksimum
obat 3. sleep apnea parah
2. MLB
3. Supraglottoplasty

pertimbangkan Polysmnography

2 minggu pasca-op laringoskopi

fleksibel untuk menilai penyembuhan

Revisi gejala
gejala kemajuan
kemajuan Supraglottoplasty

3 gejala cek bulan;

+ laringoskopi fleksibel

Pertimbangkan pH Studi

Jika> 3 komorbiditas
Gejala memeriksa setiap 3
bulan sampai resolusi;
+ laringoskopi fleksibel; Sapih
obat penekanan asam
Nissen Fundoplication
berdasarkan resolusi gejala

Gambar. 1 ( terus)

lesi ini penting karena mereka meningkatkan obstruksi jalan napas, meningkatkan gradien tekanan
intratoraks negatif, dan mempotensiasi GERD. Kehadiran lesi saluran napas sinkron dapat
berkontribusi untuk perkembangan gejala dan kegagalan bedah.

Gambar. 2. Awake fl pemeriksaan laringoskopi fleksibel dari bayi 8-minggu-lama dengan stridor bernada tinggi, retraksi, refluks,
dan sianosis perioral berselang. ( SEBUAH) inlet laring pada saat jatuh tempo dan ( B) runtuhnya dinding lateral dan posterior laring
supraglottic pada inspirasi konsisten dengan laringomalasia.
 RICHTER & THOMPSON

Tabel 1
Klasi fi kasi skema untuk laringomalasia berdasarkan fleksibel dan dinamis temuan laringoskopi fi diusulkan oleh berbagai penulis

penulis Tipe tempat korelasi anatomi %

McSwiney, d Depan Lama meringkuk epiglotis dengan d

et al [60] runtuh posterior
d rusuk Singkat AE lipatan d
d Belakang aritenoid besar d
Holinger dan SEBUAH posterolateral Sebuah Singkat AE lipatan dan d
Konier [8] jaringan lunak berlebihan
supra-arytenoid
B Lengkap Panjang, tubular meringkuk d
katup nafas

C Depan Posterior perpindahan d

epiglotis ke dinding faring
posterior
Roger, et al [10] d Lengkap Omega epiglotis, singkat AE 66
lipatan, mukosa supraglottic
berlebihan
d didominasi Redundant supra-arytenoid 32
belakang tisu
d anterior terisolasi Epiglottic bergoyang posterior 2
Olney, et al [37] 1 Belakang Sebuah Prolaps mukosa lebih 57
aritenoid
2 rusuk Foreshorten AE lipatan 15
3 Depan Posterior perpindahan 13
epiglotis
gabungan Semua Keruntuhan poster, anterior 15
dan struktur lateral yang
Kay dan d foreshortened Singkat AE lipatan d
Tukang emas [36] lipatan AE Sebuah

d Surpraglottic Redundant runcing / d

tisu lembut tulang rawan corniculate dan
mukosa
d neuromuskular d
gangguan
Lee, et al [34] kelompok I Sebuah hanya a, b jenis See Hollinger 54
kelompok II B, atau B þ SEBUAH b 22
kelompok III C, C þ A, C þ B þ SEBUAH b 24

Perhatikan bahwa semua skema meliputi tiga jenis yang mewakili runtuhnya struktur supraglottic baik anterior, posterior, atau
lateral ke dalam glotis. Persen kejadian dilaporkan bila tersedia. Kebanyakan jenis re fl ect laringomalasia ditemukan dari populasi
pasien calon bedah yang telah ditentukan.

Sebuah Kebanyakan jenis umum.

b Mengacu pada jenis Hollinger. 844

Microlaryngoscopy dan bronkoskopi kaku

Sebagian besar kasus LM didiagnosa oleh terjaga laringoskopi fleksibel. Intraoperatif kaku atau fl
laringoskopi fleksibel dan bantuan bronkoskopi dalam diagnosis LM dan sering dicadangkan untuk
pasien dengan moderat untuk gejala parah di antaranya intervensi endoskopi dianggap. Hal ini
dilakukan
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 845

di bawah pengaruh obat penenang ringan dan sering di bawah respirasi spontan untuk memeriksa
dinamika saluran udara besar. menambahkan manfaat t dari endoskopi langsung adalah kesempatan
untuk menjelajahi untuk lesi saluran napas besar sinkron, seperti tracheomalacia, stenosis
laryngotracheal, dan bronchomalacia [13,35,37] . Yang jelas pemeriksaan untuk celah laring juga
dapat dilakukan karena mereka sering meniru tanda-tanda dan gejala LM [40] . pemeriksaan
intraoperatif harus dilakukan pada pasien yang diagnosis adalah di FFI kultus, pasien dengan
beberapa anomali kongenital di antaranya gangguan bersamaan napas dapat hadir, dan pasien
dengan gejala atipikal. Dengan teknik fleksibel kaku dan fl, sangat penting untuk menilai mobilitas pita
suara. Kelumpuhan dapat diabaikan karena prolaps supraglottic mendalam sehingga dapat
menghindari pemeriksaan baik dari pita suara. Hal ini penting karena keberhasilan bedah
supraglottoplasty dapat secara dramatis dipengaruhi oleh kabel kelumpuhan vokal terjawab.

studi pelengkap

Keputusan untuk mendapatkan studi tambahan pada bayi yang memiliki LM adalah untuk
memaksimalkan pengelolaan anak dengan penyakit sedang atau berat. Studi-studi ini sangat penting
pada anak-anak yang memiliki beberapa komorbiditas medis, sindrom, atau kelainan genetik karena
mereka berada pada risiko tinggi untuk kegagalan supraglottoplasty [4,10,15,31,37] . anomali jantung
kongenital (7%) [34] dan gangguan neuromuskuler (10% -50%) [11,13]

harus telah ditunjukkan untuk hidup berdampingan dalam pasien yang memiliki LM yang parah, dan langkah-langkah untuk

membantu dalam diagnosis dan pengelolaan proses ini harus dieksplorasi.

Sebuah esophagram berguna dalam menilai refluks dan aspirasi dan bersamaan gastrointestinal
gangguan jika kontras tindak melalui dilakukan. Mengesampingkan gangguan pencernaan
bersamaan, seperti malrotasi atau stenosis pilorus, sangat penting pada bayi dengan emesis
berulang. Video fl uoroscopic walet studi atau evaluasi endoskopik fungsional walet memungkinkan
untuk penilaian masalah makan, penetrasi laring, dan aspirasi. Setiap anak dengan signifikan aspirasi
harus menjalani rontgen dada untuk menilai cedera paru. aspirasi kronis sering hasil dari
discoordinate mengisap-layang-napas urut pada anak dengan LM. Hal ini dapat mempersulit masalah
pernapasan dan meminta dokter untuk melakukan supraglottoplasty cepat.

Peran pengujian pH 24 jam atau impedansi pengujian penyelidikan pada bayi yang memiliki LM
belum dibakukan. Studi pH dua puluh empat jam pada pasien yang memiliki dokumen LM kehadiran
GERD [41,42] dan LPR
[43] . Pada pasien dengan penyakit bandel, probe pH atau studi impedansi harus dilakukan dengan
mengantisipasi konsultasi ahli bedah anak untuk fundoplication Nissen. Prosedur ini dapat
dibenarkan sebelum atau setelah supraglottoplasty dalam persentase kecil dari pasien karena GERD
dapat berkontribusi dan menjadi hasil dari LM parah. Hal ini juga diindikasikan pada pasien yang
terus mengalami re parah fluks setelah supraglottoplasty, dimana diinduksi refluks harus secara
teoritis dibalik.
846 RICHTER & THOMPSON

Peran polisomnografi belum dibakukan pada bayi yang memiliki LM. Penulis menggunakan tes ini
dalam tiga spesifik keadaan. Pada bayi yang mengembangkan tanda-tanda, gejala, dan temuan yang
konsisten dengan hipertensi paru atau cor pulmonale, pra dan studi tidur pasca operasi diperoleh
untuk menentukan apakah tingkat hipoksia dan hiperkarbia telah tepat terbalik setelah intervensi
bedah. Untuk bayi yang memiliki LM dan medis yang parah komorbiditas, seperti gangguan
neurologis, sindrom, atau kondisi genetik, polysomnogram dapat membantu dalam memutuskan
apakah akan melanjutkan dengan supraglottoplasty atau tracheostomy. Pada bayi yang memiliki
gejala obstruktif yang tampaknya tidak proporsional dengan temuan pemeriksaan fi klinis, studi tidur
yang abnormal membantu untuk menentukan apakah intervensi bedah diindikasikan.

Ekokardiogram ditunjukkan dalam setiap bayi yang memiliki riwayat penyakit jantung bawaan.
Penelitian ini membantu terlibat dokter menentukan apakah hipoksia adalah nafas terkait, asal jantung,
atau keduanya. Jika seorang anak memiliki penyakit jantung bawaan, ekokardiogram juga
menyediakan harapan yang realistis dari tingkat yang diharapkan dari hipoksia bahwa anak dapat
mentolerir setelah intervensi bedah. Pengalaman penulis adalah bahwa bayi yang telah signifikan
bawaan penyakit jantung, hipoksia, dan LM memiliki risiko tinggi gagal supraglottoplasty dan sering
membutuhkan tracheotomy. Ekokardiogram harus dipertimbangkan pada bayi yang memiliki sindrom
dan beberapa tingkat obstruksi jalan napas. Sangat mungkin bahwa bayi ini memiliki obstruksi jalan
napas lebih parah dari yang diharapkan. Mendeteksi hipertensi pulmonal dapat mencegah komplikasi
lebih lanjut.

Evaluasi anak dengan akhir-onset varian laringomalasia

laporan terbaru dari remaja dan orang dewasa penderita '' diakuisisi '' dan '' latihan-induced '' LM
menunjukkan bahwa ini bukan hanya penyakit anak usia dini
[44-50] . Demikian pula, '' negara-dependent '' LM telah dilaporkan pada bayi dan balita yang hadir
dengan stridor tidur diinduksi, obstruksi jalan napas bagian atas, dan apnea [51,52] . Gejala klasik dan
temuan laring dari LMare bawaan sering absen pada pasien ini. LMalso telah diidentifikasi sebagai
penyebab makan kesulitan-di FFI pada balita. Asal usul penyakit ini tidak jelas pada pasien yang
lebih tua yang tidak memiliki riwayat diagnosis LM sebagai bayi. Meskipun gejala di ff er untuk setiap
kelompok, tempat obstruksi pada tingkat supra-arytenoid umum di kelompok akhir-onset dan
diperoleh dari LM. Mengevaluasi anak dan menegakkan diagnosis akhir-onset varian LM tidak
langsung karena anak-anak ini tidak selalu hadir dengan gejala ciri khas stridor. laringoskopi fleksibel
selama bantu latihan dalam diagnosis anak dengan LM latihan-induced. Polysomnograms harus
dipertimbangkan pada anak-anak remaja dengan sleep apnea, [32] . Diagnosis kasus-kasus atipikal
dapat ditambah dengan analisis loop fl ow-volume pada pernapasan tidal yang mengungkapkan
inspirasi fl mengucapkan dan dibatasi volume yang inspirasi di LM [53] . Supra-arytenoid jaringan
mengarah ke resolusi gejala pada kebanyakan kasus [32] .
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 847

Empiris refluks terapi dan makan kation fi modi

Karena hingga 80% dari bayi yang memiliki LM memiliki GERD atau LPR, setiap bayi dengan
gejala batuk dan tersedak, regurgitasi, atau makan kandidat di FFI culty harus dipertimbangkan untuk
manajemen medis dengan asam empiris refluks penekanan [4,33] .

patofisiologi yang diusulkan dari merusak e ff ects asam refluks pada pasien yang memiliki LM
merupakan hasil dari negatif yang besar gradien tekanan intrathoracic dihasilkan saat bernafas
terhadap fi xed obstruksi. Perubahan gradien tekanan mempromosikan refluks isi lambung ke
kerongkongan dan saluran udara bagian atas [54] . paparan asam lambung, terutama di mukosa
supra-arytenoid dan AE lipat daerah, menyebabkan berlebihan lokal edema jaringan laring. Resultan
berlebihan prolapses edema jaringan ke dalam saluran napas selama inspirasi dan mengarah ke
obstruksi jalan napas, yang dapat menyebabkan lingkaran setan obstruksi lebih, memburuknya
GERD, dan peningkatan edema [4,43] . Tengah dan e ff erent vagal fungsi bertanggung jawab untuk
nada laring secara bersamaan jawab untuk nada sfingter esofagus bagian bawah dan motilitas
esofagus [54] . Gangguan sinyal saraf, seperti diduga dalam laring LM, bisa sebuah ff ect esofagus
motilitas dan menurunkan nada esofagus. Hasil ini peristiwa transien relaksasi esofagus bagian
bawah, refluks asam, dan penetrasi laring [4] .

Menilai respon bayi terhadap intervensi medis dapat membantu menentukan bayi dapat
mengamati dengan cermat dan yang memerlukan intervensi. Para penulis telah menggunakan dua di
ff erent strategi dengan sukses: H 2 antagonis reseptor (H 2 RA) terapi (ranitidine, 3 mg / kg tiga kali
sehari) atau proton pump inhibitor (PPI) terapi (1 mg / kg sehari). Bayi yang memiliki memburuknya
gejala terapi baik dimulai pada H 2 Terapi RA (ranitidine, 6 mg / kg pada malam hari) dan terapi PPI (1
mg / kg sehari). Persepsi orangtua menunjukkan bahwa GERD meningkatkan gejala pada sebagian
besar bayi. kasus moderat LM memiliki insiden lebih besar dari GERD dan memerlukan program
pengobatan yang lebih lama sampai resolusi gejala [4] .

Gejala batuk berulang dan tersedak selama makan dan tanda-tanda sianosis atau memburuknya
obstruksi jalan napas pada bayi menunjukkan bahwa penetrasi laring atau aspirasi terjadi. Bayi-bayi
ini sering dibantu oleh makan kation fi modi dan terapi penekanan asam. Feeding spesifikasi-modi
termasuk mondar-mandir, tekstur perubahan dengan penebalan rumus, dan posisi menyusui tegak.
Con fi knis penetrasi laring atau aspirasi dapat didokumentasikan oleh studi walet endoskopi atau
video yang fl uoroscopic walet studi. Setiap bayi yang mengembangkan tanda dan gejala gagal
tumbuh atau memburuknya obstruksi jalan napas setelah terapi penekanan asam dan makan kation fi
modi dianggap sebagai kandidat untuk intervensi bedah.

indikasi bedah

Bayi dengan penyakit yang berat adalah kandidat untuk intervensi bedah. Supraglottoplasty
merupakan operasi utama yang digunakan dengan tracheostomy cipta
 RICHTER & THOMPSON

untuk kegagalan supraglottoplasty atau bayi dengan beberapa komorbiditas medis yang penempatan
surat perintah tracheostomy untuk alasan tambahan selain obstruksi jalan napas. Disarankan indikasi
absolut dan relatif untuk supraglottoplasty tercantum dalam Meja 2 .

Stridor dengan kompromi pernapasan dan makan di FFI culty dengan gagal tumbuh adalah
indikasi yang paling umum untuk supraglottoplasty [4,10,15,31] . Indikasi bedah tambahan termasuk
stridor dengan takipnea, retraksi suprasternal dan substernal yang mendalam, apnea obstruktif, dan
dyspnea dengan kelelahan. obstruksi jalan napas yang berkepanjangan dapat menyebabkan
perkembangan pectus excavatum. Setiap bayi dengan ini klinis pemeriksaan fi nding juga dianggap
sebagai calon intervensi bedah. Bayi yang hadir dengan riwayat sianosis atau sekarat mantra harus
segera mengakui akan, dievaluasi oleh oksimetri pulsa dan fl laringoskopi fleksibel, dan dijadwalkan
untuk endoskopi kaku dengan supraglottoplasty. Ekokardiogram harus dimasukkan dalam evaluasi
pra operasi pada bayi dengan sekarat mantra untuk menyingkirkan hipertensi paru atau cor
pulmonale, yang bisa menyulitkan manajemen intraoperatif dan pasca operasi. stridor tak terdengar
bisa menjadi pertanda buruk karena merefleksikan obstruksi jalan napas lengkap dan harus ditangani
emergently. Pasien yang memiliki LM dan hadir dengan pneumonia berulang dan bukti aspirasi harus
dipertimbangkan secara serius untuk supraglottoplasty.

Berat badan dan gagal tumbuh sering terjadi pada pasien yang memiliki LM karena beban
leher / dada retraksi 848
metabolisme tinggi yang diperlukan untuk mengkoordinasikan mengisap dan menelan dengan
bernapas melawan laring terhambat. Supraglottoplasty telah ditunjukkan untuk meningkatkan pola ini
kompleks dan berat badan yang cepat pada bayi dengan penyakit LM terkait [16] . Disfagia, aspirasi
berselang, tersedak, dan menelan juga umum dalam kasus-kasus moderat LM. Bayi memiliki
toleransi yang rendah untuk makan dan sering membutuhkan berkepanjangan makan jadwal, yang
dapat di FFI kultus untuk bayi dan pengasuh. penurunan berat badan pada anak-anak ini menjadi
sumber stres bagi kedua belah pihak. Sebuah indikasi yang jelas untuk supraglottoplasty, seperti
gagal tumbuh (! 5%

Meja 2
Absolut dan indikasi relatif untuk supraglottoplasty pada bayi dengan Indikasi laringomalasia untuk supraglottoplasty

mutlak

Relatif

cor pulmonale Aspirasi

hipertensi pulmonal Di FFI anak kultus-to-pakan yang gagal
intervensi medis
hipoksia Berat badan dengan makan di FFI culty
apnea
Kegagalan sianosis
berulang tumbuh Pectus
ekskavatum
Stridor dengan kompromi pernapasan stridor dengan signifikan
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 849

berat dan tinggi pada kurva pertumbuhan), mungkin tidak pernah terjadi dalam hal ini. Keputusan
untuk melanjutkan dengan supraglottoplasty pada pasien ini mungkin sulit. Peningkatan makan dan
berat badan bersama dengan pengurangan stres orangtua setelah supraglottoplasty telah
diilustrasikan dalam kasus anekdotal, namun. Karena pengalaman ini, penulis menganggap intervensi
bedah indikasi relatif dan pilihan yang sangat baik dalam kasus-kasus individu. bukti tambahan dari
pendekatan ini didukung oleh fi nding bahwa sampai 30% dari bayi yang hadir dengan makan di FFI
culty mengembangkan gejala-gejala yang surat perintah supraglottoplasty [4] . Makan di FFI culty
sebagai indikasi yang jelas untuk supraglottoplasty memerlukan studi lebih lanjut.

Beberapa penulis telah memberikan panduan yang jelas untuk waktu dan indikasi untuk operasi di
luar situasi di mana penyakit yang mengancam jiwa jelas, seperti dalam obstruksi jalan napas yang berat
dan gagal tumbuh [10] . Indikasi relatif lebih di FFI kultus untuk dugaan, sebagian karena pasien dengan
gejala sedang mungkin, dalam waktu, hadir dengan kebutuhan untuk menjalani operasi. Hal ini sering
tidak dapat diprediksi, dan di ff selisih antara penyakit sedang dan berat dapat menjadi garis fi ne.
Beberapa reassessments sangat diperlukan bahwa dampak dari LM pada kesehatan secara keseluruhan
anak dan pengembangan dapat ditentukan. Beberapa faktor dapat mendorong ahli bedah untuk memilih
supraglottoplasty. Yang paling umum adalah bahwa itu adalah pilihan termudah dan paling berbahaya
untuk menghilangkan obstruksi jalan napas sebagai alternatif untuk trakeostomi [9] . Keputusan untuk
beroperasi di kasus ambigu dapat individual untuk gejala pasien, toleransi orangtua, dan persepsi dokter
bedah dari tingkat keparahan penyakit. Untungnya, supraglottoplasty adalah e ff prosedur efektif dengan
tingkat keberhasilan yang tinggi dan beberapa komplikasi yang dilaporkan, dan dapat menyederhanakan
keputusan pada pasien borderline dan anak-anak yang sehat.

Literatur saat ini adalah defisiensi dalam menyikapi indikasi relatif segudang kemungkinan untuk
melanjutkan dengan supraglottoplasty. Sebagian besar ini beristirahat defisiensi pada tepat definition
ringan, sedang, dan gejala parah LM. Rogers dan koleganya [10] memberikan beberapa panduan
bedah untuk LM dalam seri mereka dari 115 pasien. Kehadiran tiga dari sembilan kriteria informal su
FFI sien untuk melanjutkan dengan supraglottoplasty. Meskipun tidak secara khusus diukur,
pendekatan ini secara teoritis menyeimbangkan bene risiko rasio fi t untuk intervensi bedah. Kriteria
mereka termasuk dyspnea pada saat istirahat atau dyspnea parah selama e ff ort, makan di
kesulitan-FFI, tingkat pertumbuhan stagnasi, apnea tidur atau hipoventilasi obstruktif, GERD tak
terkendali, e ff ortir hipoksia, e ff ortir hiperkapnia, dan peningkatan apnea / hypopnia indeks pada
polysomnogram.

Sebagai literatur baru-baru ini digambarkan bahwa LM dapat terjadi pada pasien atipikal dan lebih
tua, indikasi untuk populasi ini juga muncul. Balita telah terbukti manfaat dari supraglottoplasty
dengan gangguan makan LM-terkait. Demikian pula, remaja, dewasa, dan pasien dengan
penghinaan neurologis telah diilustrasikan sleep apnea LM-terkait dan harus dipertimbangkan untuk
supraglottoplasty. The di ff erential diagnosis untuk latihan intoleransi juga perlu menyertakan
posterior laring prolaps (aritenoid
850 RICHTER & THOMPSON

redundansi) sebagai sumber potensial karena gejala dapat lega setelah supraglottoplasty pada
pasien ini [32] .

kontraindikasi
Kontraindikasi supraglottoplasty relatif jarang. Komorbiditas atau beberapa tingkat obstruksi jalan
napas harus segera pertimbangan hati-hati dari rekomendasi pengobatan tetapi tidak menjadi
pertimbangan menghalangi mutasi dari supraglottoplasty sebagai pertama operasi untuk penyakit yang
parah. Hal ini penting untuk menyarankan orangtua bahwa anak-anak yang memiliki beberapa penyakit
penyerta memiliki hasil yang lebih buruk dan kesempatan yang lebih tinggi membutuhkan revisi
supraglottoplasty atau tracheostomy. Atas dan infeksi saluran pernapasan bawah dapat mempersulit
jalannya perioperatif dan pasca operasi. Pada anak-anak dengan obstruksi jalan napas yang
mengancam jiwa dan penyakit pernapasan bersamaan, interventionmay mendesak masih diindikasikan
karena penyakit pernapasan mungkin tidak meningkatkan sampai obstruksi jalan napas lega. Dalam
situasi ini, tepat identifikasi asal dan pengobatan penyakit pernapasan meningkatkan peluang
keberhasilan. Infeksi saluran pernapasan bukan merupakan kontraindikasi absolut; Namun, operasi
harus didekati dengan hati-hati dan perhatian sepenuhnya terhadap detail. Baik berat badan atau usia
merupakan kontraindikasi dilaporkan operasi. Bayi semuda 1 minggu dan sekecil 2,5 kg dapat manfaat
dari supraglottoplasty [10,33] .

perawatan pra operasi dan intervensi

Karena tingginya insiden GERD dan LPR pada bayi yang memiliki LM, terapi penekanan asam
dianjurkan pada semua pasien yang menjalani supraglottoplasty. pengobatan agresif dianjurkan
dalam periode pra operasi dan pasca operasi segera untuk mencegah mengotori laring dan
mengoptimalkan penyembuhan. paparan asam lambung, terutama di mukosa supraarytenoid dan AE
lipat daerah, menyebabkan berlebihan lokal edema jaringan laring. Resultan berlebihan prolapses
edema jaringan ke dalam saluran napas selama inspirasi dan mengarah ke obstruksi jalan napas,
yang dapat menyebabkan lingkaran setan obstruksi lebih, memburuknya GERD, dan peningkatan
edema. Pengobatan sebelum operasi dapat meminimalkan edema dan memungkinkan untuk presisi
bedah yang lebih besar dengan luka mukosa. Asam refluks memiliki e diinginkan ff ects pada laring.
Dalam pengaturan pasca operasi, di mana permukaan baku ada dari pemotongan mukosa diperlukan
dalam operasi supraglottoplasty, paparan asam dapat mengakibatkan jaringan parut abnormal yang
dapat menyebabkan stenosis supraglottic. E ff efektif dosis refluks obat untuk GERD / LPR pada
pasien yang telah LM belum dievaluasi secara prospektif. Para penulis pendekatan GERDrelated
gejala dengan dosis tinggi H 2 antagonis reseptor (H 2 RA ranitidin, 3 mg / kg) atau terapi PPI
sehari-hari. Dua kali sehari PPI dengan H malam 2 RA harus dipertimbangkan untuk gejala refrakter
atau terobosan.

Setiap bayi yang diduga menderita aspirasi harus memiliki rontgen dada sebelum operasi.
Atelektasis, konsolidasi, atau temuan lainnya harus dokter prompt untuk mempertimbangkan terapi
fleksibel bronkoskopi untuk menghilangkan
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 851

Isi aspirated itu, jika dibiarkan saja, bisa menyebabkan di FFI culty dengan pertukaran gas dan
ventilasi selama prosedur atau setelah dan hasilnya dalam kursus pasca operasi rumit.

teknik bedah untuk posterior dan glotis lateralis: supraglottoplasty

Karena reintroduksi supraglottoplasty pada tahun 1984, penyewa dasar untuk supraglottoplasty
endoskopi telah berubah sedikit selama 30 tahun terakhir. instrumen baru dan teknik telah
memungkinkan beberapa perubahan, namun. Alat-alat penting untuk supraglottoplasty sebuah
meliputi mikroskop operasi (panjang fokal lensa 400 mm), Benjamin-Lindholm atau laringoskop
Parson, dan aparat laring suspensi ( Gambar. 3 ). Para penulis lebih memilih Benjamin-Lindholm
laringoskop karena sebuah ff ords panorama laring dengan eksposur yang sangat baik tambahan dari
glotis posterior. Para penulis lebih memilih aparat suspensi Parsons karena dapat disesuaikan untuk
mengakomodasi di ff perbedaan-perbedaan dalam dimensi tengkorak pasien bahwa posisi variabel
memperoleh di meja operasi. Tergantung pada preferensi ahli bedah,

Gambar. 3. ( SEBUAH) instrumen bedah, tidak termasuk satu set microlaryngeal, umum digunakan selama supraglottoplasty.
Ruang lingkup Benjamin-Lindholm membuktikan pandangan wide angle dari laring dan anterior de cerminan dari epiglotis yang
diperlukan untuk visualisasi dan diseksi dari laringomalasia. ( B) Contoh mengerahkan aparat suspensi laring yang Parson melekat
pada laringoskop Lindholm kecil. Perhatikan port sisi tersedia untuk endotrakeal insu FFL asi selama kasus ini. ( C) Sebenarnya
laring suspensi bayi dengan laringomalasia menggunakan laringoskop Parsons dan aparat suspensi. Perhatikan tersedia port sisi
ventilasi yang merupakan fitur yang diminta dari produsen.
852 RICHTER & THOMPSON

microdissecting alat mungkin termasuk instrumen microlaryngeal, CO 2 laser, atau mikrodebrider

laring. Para penulis lebih memilih instrumen microlaryngeal karena beberapa alasan dibahas
kemudian tetapi digunakan sebagai template untuk diskusi tentang teknik bedah.

Sebelum menangguhkan laring untuk supraglottoplasty, pemeriksaan penuh jalan napas dicapai
dengan microlaryngoscopy dan bronkoskopi kaku untuk mengevaluasi lesi saluran napas sinkron.
Pasien dibawa ke suite operasi dan diinduksi oleh tim anestesi di bawah ventilasi masker dengan
anestesi inhalasi, paling sering Sevo fl uorane. dinamika napas dan keparahan obstruksi
kadang-kadang dapat diperburuk selama proses ini, dan kebutuhan tim Otolaryngologic harus siap
untuk intervensi jika diperlukan. Setelah kateter intravena didirikan, pasien diserahkan kepada tim
Otolaryngologic. Pada saat ini, propofol dapat digunakan untuk er sinergis bu ff stimulasi yang terjadi
selama evaluasi endoskopi. Sebelum microlaryngoscopy, laring terkena dan tali berada di fi ltrated
dengan 1% topikal lidocaine untuk menumpulkan e ff ects stimulasi. Untuk mencegah toksisitas
lidokain, penyesuaian dosis untuk berat badan pasien (4-5 mg / kg) dan diberikan secara intravena
harus didiskusikan dengan tim anestesi sebelum infiltrasi. Anestesi diinstruksikan untuk menyediakan
0,5 mg / kg dexamethasone sebelum endoskopi untuk meminimalkan edema perioperatif.

Sebuah pesawat spontan pernapasan anestesi dikelola oleh insu FFL asi melalui pipa
endotrakeal kecil yang ditempatkan melalui hidung pasien untuk nasofaring atau di mulut langsung.
teknik anestesi ini memungkinkan untuk microlaryngoscopy untuk melanjutkan dengan kemampuan
untuk mengamati runtuhnya dinamis dari struktur supraglottic. teknik yang lebih disukai untuk
microlaryngoscopy adalah untuk mengekspos laring dengan Phillips intubasi laringoskop ditempatkan
di vallecula tersebut. Sebuah kaku, 0 derajat batang Stortz-Hopkins dihubungkan dengan kamera dan
merekam video peralatan. batang dibawa ke lapangan untuk melihat dinamika napas supraglottic dan
glotis, menilai mobilitas pita suara, dan melihat situs runtuh supraglottic ( Gambar. 4 ). Tes hisap
dijelaskan oleh Polonovski dan rekan [31] mungkin menjadi panduan yang baik untuk lokalisasi situs
terkemuka obstruksi yang membutuhkan operasi pengangkatan. Tes ini dilakukan dengan hisap
laring kaku ditempatkan ke glotis untuk mengidentifikasi lokasi yang paling menonjol dari keruntuhan.
bronkoskopi kaku selanjutnya dilakukan. Yang paling sering dilaporkan lesi saluran napas sinkron
adalah subglottic stenosis (sering grade I) dan tracheomalacia

[13,16] . teknik yang lebih disukai kami adalah untuk lulus batang Hopkins melalui glotis untuk melihat
subglottis, trakea, dan bronkus proksimal. Pemeriksaan yang optimal meliputi intraoperatif fleksibel
laringoskopi melewati nasopharyx tersebut. Faring dan hipofaring dapat diperiksa untuk runtuhnya
dinamis seperti yang sering ditemui pada pasien dengan neuromuskuler de fi CITS. Kehadiran
pharyngomalcia dapat memiliki dampak yang signifikan pada keberhasilan bedah [10] .

Setelah pemeriksaan penuh jalan nafas, pasien kemudian ditempatkan ke dalam suspensi
microlaryngeal baik menggunakan Parson atau Benjamin-Lindholm
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 853

Gambar. 4. bayi tiga bulan dengan berat microlaryngoscopy laringomalasia menjalani dan bronkoskopi. Sebuah 0 derajat batang
Storz-Hopkins memberikan tampilan sebagai laring ditangguhkan menggunakan laringoskop Phillips. Singkat AE lipatan dan
berlebihan supra-arytenoid mukosa dan tulang rawan yang hadir pada pemeriksaan.

laringoskop (lihat Gambar. 3 ). posisi ideal laringoskop melibatkan menempatkan pisau langsung ke
vallecula sehingga epiglotis adalah tegak dan pandangan langsung dari supraglottis terbuka dan
glotis dibuat ( Gambar. 5 ). sedasi moderat dengan respirasi spontan ideal. Pasien dapat insu FFL ated
melalui pemotongan 6.0 pipa endotrakeal diamankan ke pelabuhan sisi laringoskop (lihat Gambar. 3 ).
Pesawat anestesi dipertahankan dengan propofol intravena dan insu FFL ated Sevo fl uorane. Untuk
presisi dan eksposur, penulis memilih untuk tidak intubasi laring. Intubasi dicadangkan untuk pasien
yang tidak stabil atau pasien dengan cadangan paru miskin. Koordinasi dan komunikasi dengan
anestesi sangat penting sepanjang sisa prosedur. mikroskop dapat dibawa ke lapangan dan
diamankan ke posisinya. pledgets Oxymetazaline-direndam dapat ditempatkan pada aritenoid dan AE
lipatan pada titik ini untuk memberikan vasokonstriksi mukosa jika diinginkan.

Variasi dalam langkah-langkah, tingkat AE diseksi, dan jumlah posterior jaringan supra-arytenoid
dihapus terjadi dari ahli bedah ke dokter bedah. Terlepas dari teknik, pendekatan sistematis yang
konsisten dianjurkan untuk setiap kasus untuk meningkatkan e FFI efisiensi, mengurangi waktu
operasi, dan membatasi margin yang setiap kesalahan. langkah dasar penulis untuk diseksi
microlaryngeal untuk LM diilustrasikan dalam skema dan gambar Buah ara. 5 dan 6 . Pada intinya,
masing-masing AE flip menorehkan menggunakan microscissors dari unggul lebih rendah karena
dekat dengan dasar tulang rawan epiglottic mungkin. Diseksi ditingkatkan dengan retraksi hati-hati dari
arytenoid ispilateral dan mukosa posteromedially nya.
 RICHTER & THOMPSON

diposisikan ke dalam valeculla, yang menyebabkan epiglotis untuk membuka anterior. 854

Prestasi pemberitahuan dari pandangan langsung dari laring supraglottic dan glotis sebagai pisau laringoskop yang tepat

penggunaan instrumen microlaryngeal untuk diseksi dan reseksi dari lipatan AE dan jaringan supraarytenoid, masing-masing.

Gambar. 5. gambar bedah menggambarkan langkah-langkah operasi ( IKLAN) dari supraglottoplasty endoskopik dengan

The microforceps berbentuk hati yang ideal untuk langkah ini karena mereka memegang mukosa
dengan kekuatan dan kerusakan terbatas. AE kali lipat sayatan dapat melanjutkan ke tingkat kabel
palsu. Sebuah kapal kecil mungkin ditemui pada tingkat ini dan tanda batas inferior diseksi. Dengan
retractor yang dipertahankan dalam posisi, mukosa arytenoid kemudian tercermin anterior sebagai
microscissors sisi kiri dipotong sepanjang basis untuk menghilangkan jaringan supra-arytenoid.
corniculate menonjol dan runcing tulang rawan dapat dimasukkan dalam diseksi ini tanpa risiko jika
kontribusi secara signifikan pada jaringan prolaps. Mempertahankan ff cu dari mukosa antara sayatan
ini dapat mencegah penyembuhan yang merugikan dan kontraksi dari pemotongan mukosa tetapi
tidak rutin dilakukan atau terbukti benar. Sebuah lebih luas '' baji '' reseksi dari AE lipat juga dapat
dilakukan tanpa risiko tambahan. Hal ini sangat penting untuk menoreh tidak pharyngoepiglottic lipat
atau memungkinkan diseksi untuk melanjutkan di luar anterior
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 855

Gambar. 6. ilustrasi Skema melengkapi gambar bedah di Gambar. 5 , Menggambarkan pendekatan langkah-bystep ke
supraglottoplasty dari AE meninggalkan lipat dan supra-arytenoid mukosa ( IKLAN). Prosedur yang tepat dilakukan pada sisi
kontralateral seperti yang ditunjukkan.

membatasi dari tulang rawan arytenoid, namun, karena stenosis dari situs-situs tersebut dapat terjadi.
Demikian pula, mukosa interarytenoid harus dilestarikan dengan hati-hati. Setelah selesai, sebuah tampon
oxymetazoline-direndam dapat menjadi tempat lebih situs ini untuk memberikan hemostasis dan mencegah
edema. Prosedur yang sama persis dilakukan pada AE kontralateral lipat dan supra-arytenoid jaringan
lunak, jika ditunjukkan.

Dalam kasus ideal LM, yang terdiri dari AE pendek lipatan dan jaringan arytenoid berlebihan,
prosedur ini menghasilkan hasil yang langsung dengan introitus supraglottic melebar. Prosedur harus
disesuaikan untuk mencocokkan situs utama obstruksi, namun. Terisolasi redundansi supra-arytenoid
dan runtuhnya dapat diobati dengan pengurangan saja. Demikian pula, retro fl Exed epiglotis dapat
direposisi melalui berbagai teknik epiglottopexy, yang dijelaskan kemudian [16] .

Tergantung pada pengalaman ahli bedah dan kenyamanan dengan berbagai alat bedah,
instrumen stainless microlaryngeal dingin atau CO 2 laser dapat digunakan untuk mencapai hasil klinis
mirip ( tabel 3 ). Zalzal dan rekan [14] mengambil
 RICHTER & THOMPSON

tabel 3
hasil bedah dari seri paling menonjol, dengan jumlah pasien yang tinggi, koreksi bedah endoskopi laringomalasia

# Pasien % Sukses % Revisi % Trakeostomi Pasien yang sukses

penulis metode setidaknya

Polonovski, Gunting 39 79 3 2,5 GERD

et al [31]
Roger, gunting & 115 89 d d Pharyngolaryngeal
et al [10] BERSAMA 2 hipotonia
pengirim, BERSAMA 2 laser 23 74 d d neurologis
et al [11] penyakit
Loke, et al [9] gunting & 33 69 6 3 d
BERSAMA 2

Reddy dan gunting & 106 93 Sebuah 5.1 Sebuah 11 b d

Matt [58] BERSAMA 2

Toyton dan NR 100 94 d 1 Neuromuscualar

Saunders [13] penyakit
Deyonelle, gunting & 136 79 4 0 Bawaan
et al [15] BERSAMA 2 anomali
Martin, Gunting 30 83 7 3 Vokal lipat palsy
et al [59]
Whymark, Epiglottopexy 59 73 12 13.5 Sebuah penyakit neurologis
et al [16] dan sindrom
Lee, et al [34] BERSAMA 2 laser 138 83 d d cerebral palsy
Thompson [4] Gunting 62 81 10 8 penyakit neurologis
jantung bawaan
penyakit anomali
atau sindrom

Jenis prosedur yang digunakan dan persen pasien yang memerlukan prosedur revisi atau trakeostomi dilaporkan. Jenis
pasien dilaporkan dalam setiap seri untuk memiliki kemungkinan paling sukses ditunjukkan.

singkatan: BERSAMA 2, Laser karbon dioksida; Cong, bawaan; GERD, gastroesophageal refluks penyakit; NR, tidak
dilaporkan; gunting, gunting microlaryngeal.
Sebuah Mengacu pada pasien supraglottoplasty bilateral.
b Termasuk pasien dengan komorbiditas medis dan kegagalan bukan hanya supraglottoplasty saja. 856

keuntungan dari mikrodebrider laring untuk mencapai tujuan yang sama. Jika CO 2
laser digunakan, maka tindakan pencegahan standar untuk mencegah napas kebakaran atau cedera
jaringan lunak yang terkait dengan laser lainnya harus digunakan. Hal ini penting untuk memastikan bahwa
kandungan oksigen dalam bedah lapangan dikurangi menjadi kurang dari 40% Fio 2. Gunakan PPK 2 Laser
(2-6 W, sinar sempit kontinu atau pulsa) telah dilaporkan untuk mengurangi perdarahan mukosa selama
diseksi ini
[5,34,55] .

pisau dingin dibandingkan laser karbondioksida

instrumen otologic dilaksanakan di fi rst supraglottoplasties endoskopi dijelaskan oleh Hasslinger

dan Lane [7,24] . Dengan evolusi
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 857

operasi suara, instrumen microlaryngeal telah dibuat dan menyediakan akses mudah dan kesempatan
untuk memanipulasi struktur yang halus laring. Di bawah bimbingan mikroskopis, diseksi dihitung dari
struktur supraglottic dapat dilakukan dengan menggunakan alat ini. Banyak penulis telah dipopulerkan
dan menganjurkan penggunaan CO 2 laser untuk menoreh AE lipatan dan jaringan lunak mengikis
supraarytenoid, namun [34] . Seid dan rekan [5] adalah fi rst untuk melakukan supraglottoplasty dengan
CO yang 2 laser pada tiga bayi. Secara statistik, ada kemungkinan ada di ff selisih di hasil ketika
membandingkan pisau dingin dibandingkan teknik laser; Namun, itu belum diteliti secara prospektif.
Otolaryngologists yang tersisa dengan pilihan mereka sendiri untuk instrumen mereka lebih memilih
untuk memperlakukan LM.

Para pendukung PPK 2 Laser menunjukkan presisi itu dan hemostasis yang terbaik dicapai
dengan perangkat ini [5,34] . Perdarahan belum dilaporkan menjadi masalah selama penggunaan
microscissors, bagaimanapun, sedangkan risiko yang melekat pada CO 2 laser mungkin mengimbangi
manfaat nya [9] . Risiko termasuk potensi res napas fi, edema laring dari cedera termal, dan risiko
teoritis aspirasi dari kerusakan reseptor saraf sensitif di laring supraglottic [55] . Tidak ada penelitian
yang terutama meneliti komplikasi CO 2 Laser dibandingkan supraglottoplasty pisau dingin, yang
membatasi validitas kekhawatiran ini.

masalah teknis mungkin pertimbangan yang lebih besar ketika membandingkan dua modalitas.
Beberapa berpendapat bahwa peningkatan waktu operasi yang diperlukan untuk mempersiapkan
laser, mikroskop, dan pasien (handuk lembab, koordinasi dengan anestesi) bila menggunakan CO
yang 2 alat. Mengorbankan seorang teknisi laser yang juga dapat mempengaruhi penggunaan CO 2 laser.
Sebaliknya, instrumen microlaryngeal sering tersedia, mudah untuk mempersiapkan (mensterilkan),
dan akrab untuk setiap berlatih otolaryngologist. kualitas taktil meningkat selama instrumentasi
microlaryngeal langsung telah diusulkan sebagai lain diuntungkan dari teknik baja dingin [56] . Sebagai
alat baru muncul dalam iklim medis everchanging ini, instrumen bedah untuk supraglottoplasty
cenderung masih berkembang. Kunci keberhasilan adalah bukan alat melainkan ahli bedah
penghakiman dan bagaimana instrumen yang digunakan.

teknik bedah untuk epiglotis: epiglottopexy

Pada kebanyakan pasien yang memiliki LM, hasil obstruksi laring dari anterior dan prolaps medial
posterior dan dinding lateral laring supraglottic, yang teknik supraglottoplasty berhasil secara klinis.
Dalam sebagian kecil pasien, tingkat utama obstruksi adalah pada tingkat epiglotis, di mana ia runtuh
posterior untuk benar-benar menutup dan menghalangi saluran masuk laring. Merintis ini sering
terlihat pada bayi dengan pharyngomalacia yang cenderung memiliki keterlambatan global, signifikan
hipotonia, dan penyakit neurologis [38] . Disarankan untuk melanjutkan dengan hati-hati pada
anak-anak ini dengan operasi endoskopi dan berharap bahwa tracheostomy mungkin diperlukan.
Kadang-kadang, retro fl Exed epiglotis dan gejala LM terlihat dalam pengaturan dari vallecular kista
sinkron. penghapusan endoskopi
858 RICHTER & THOMPSON

atau marsupialization kista sering mengakibatkan resolusi dan penyembuhan. Beberapa bayi ini dengan
bersamaan posterior LM mungkin memerlukan supraglottoplasty
[57] .
Meskipun banyak pasien dengan retro fl Exed epiglotis lega dengan supraglottoplasty, perbaikan
mereka dibayangi oleh gagasan bahwa kebutuhan epiglotis mendukung anterior. epiglottopexy ini
dirancang untuk menstabilkan prolapsing epiglotis posterior. Pada tahun 1971, Fearon dan Ellis yang
diusulkan demucosalization dari permukaan lingual dari epiglotis untuk menginduksi fi adhesi brous
dari epiglotis ke valeculla dan lidah dasar. Teknik ini, dengan penempatan tambahan jahitan dari
epiglotis ke dasar lidah, kemudian digunakan oleh Olney dan rekan [37] dalam '' tipe 3 '' LM pasien
didefinisikan oleh perpindahan posterior epiglotis inspirasi. Meskipun sukses, prosedur tidak dapat
dipercaya dibandingkan dengan supraglottoplasty standar karena dilakukan hanya dalam satu
pasien. Sampai saat ini teknik ini tidak digunakan karena risiko teoritis aspirasi. Diperkirakan bahwa
epiglotis tidak lagi akan mampu cukup melindungi laring selama fase faringeal menelan.

Pada seri terbesar sampai saat ini, Whymark dan rekan [16] berhasil meningkatkan stridor dan
diinduksi keuntungan berat badan di 73% dari 58 bayi yang memiliki LM parah menggunakan
epiglottopexy. Ini dilakukan pada semua pasien yang memiliki LM, meskipun '' jenis '' prolaps
anatomi. Menggunakan modus mengikis PPK 2 laser, penulis ini digambarkan bahwa epiglotis harfiah
membentangkan sebagai mukosa telah dihapus dari permukaan anterior epiglotis. Prosedur ini saja
membaik gejala pada sebagian besar pasien dalam seri mereka. Beberapa pasien juga menerima AE
kali lipat pengurangan bila dianggap perlu, namun. Bukan kasus tunggal stenosis supraglottic atau
aspirasi digambarkan setelah prosedur ini.

Werner dan rekan [17] juga dilakukan epiglottopexy dalam enam pasien yang memiliki LM parah.
CO 2 laser digunakan untuk menggunduli untuk mukosa epiglottic dan menciptakan permukaan
penyembuhan baku untuk menentang dasar lidah. Hal ini didukung dengan tiga endoskopi
ditempatkan jahitan penyambungan diserap untuk mempertahankan posisi baru dari epiglotis
terhadap dasar lidah saat menelan. Baik aspirasi atau stenosis terjadi selama dekat tindak lanjut dari
pasien ini. Dasar lidah ditemukan untuk membantu dengan cakupan laring selama makan pada
pasien ini.

epiglottopexy tampaknya menjadi metode yang layak untuk meningkatkan gejala LM dari retro fl
Exed epiglottis pada pasien yang dipilih secara hati-hati. Prosedur ini dilakukan dengan
menempatkan pasien dalam suspensi dengan Lindholm atau laringoskop Parson untuk eksposur.
Mukosa epiglottis yang gundul dengan CO 2 Laser (1-10 W) di bawah mikroskopis bimbingan. Fibrosis
dari epiglotis ke dasar lidah dapat dipercepat dengan mengamankan dengan jahitan diserap (4.0
vicryl). Meskipun ini tampaknya tidak perlu, mungkin dari nilai pada pasien yang hadir dengan
terisolasi Onley '' tipe 3 '' runtuh (lihat Tabel 1 ).
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 859

perawatan pascaoperasi

Pasien dapat diintubasi untuk kontrol jalan napas. Tergantung pada tingkat keparahan penyakit,
tingkat perbaikan segera, dan usia, pasien dapat diekstubasi di atas meja atau diintubasi semalam.
Apapun, masuk ke unit dipantau pasca operasi dianjurkan. anak-anak yang lebih tua dan orang
dewasa adalah kandidat yang baik untuk ekstubasi segera. Ukuran relatif dari saluran napas pada
pasien ini mengurangi risiko akut obstruksi dari edema. Pada bayi berusia kurang dari 1 tahun,
intubasi semalam dan lembaga deksametason, 0,5 mg / kg, beberapa jam sebelum ekstubasi pagi
hari berikutnya adalah bijaksana. epinefrin rasemat mungkin diperlukan dan harus tersedia setelah
ekstubasi untuk mengurangi edema laring. Setelah sepenuhnya terjaga, bayi bisa melanjutkan
dengan makan teratur jika tidak ada fi kan sejarah aspirasi signifikan hadir sebelum supraglottoplasty.
Pada bayi dengan masalah makan, itu sepenuhnya tepat untuk berkonsultasi dengan terapis
menelan dan lembaga menebal rumus pada awal makan. Jika gejala aspirasi bertahan, evaluasi
formal dengan studi walet endoskopi atau video yang fl uoroscopic walet studi ditunjukkan. Sebuah
tabung nasogastrik sementara mungkin diperlukan pada anak-anak yang memiliki aspirasi yang
parah.

Sebuah kursus singkat steroid sistemik dianjurkan pasca operasi. Jika seorang anak
mempertahankan respirasi yang baik tanpa signifikan distress setelah ekstubasi, maka tentu saja 24
jam deksametason mungkin semua yang diperlukan. Semua pasien harus ditempatkan pada pasca
operasi agresif refluks manajemen, termasuk elevasi kepala tempat tidur dan terapi PPI dua kali
sehari, yang mencegah iritasi tenggorokan dan pembentukan jaringan granulasi yang dapat terjadi
sebagai akibat dari terus-menerus tapi diam LPR.

Setelah pasien berhasil diekstubasi, yang menoleransi ruang udara, dan makan tepat, mereka
dapat dibuang rumah dan diperintahkan untuk kembali ke o FFI ce dalam 2 minggu. Penilaian berat
badan atau berat, gejala saluran napas, dan apnea tidur shouldbe performedwith pertanyaan-hati
selama kunjungan ini. Terjaga fl laringoskopi fleksibel dianjurkan untuk menilai hasil bedah, tingkat
penyembuhan atau jaringan parut menyimpang. Dengan bukti perbaikan gejala, pasien harus dinilai
ulang pada 1 dan 3 bulan untuk mengevaluasi GERD / LPR, obstruksi jalan napas, dan gangguan
makan. Meskipun sering diperbaiki, sisa stridor mungkin memerlukan beberapa minggu untuk bulan
untuk menyelesaikan setelah supraglottoplasty. Pasien dengan bukti fi obstruksi jalan napas tidak
bisa signi harus re-dieksplorasi dengan fl laringoskopi fleksibel dan kaku untuk mengevaluasi
runtuhnya persisten atau bekas luka intra-arytenoid, masing-masing. Aspirators harus dinilai dengan
evaluasi endoskopi fungsional walet dan video yang fl uoroscopy dengan terapi bicara. Asmall
persentase pasien memerlukan prosedur revisi untuk gejala persisten kompromi jalan napas atau
gangguan makan (lihat tabel 3 ). Setelah 1 bulan pasca operasi ulang agresif fluks terapi, jika gejala
meningkatkan dan derajat edema mukosa berkurang, bayi dapat disapih dari pengobatan penekanan
asam dalam pendekatan langkah-down. Kebanyakan bayi memerlukan beberapa jenis pengobatan
penekanan asam untuk durasi total 8 bulan [4] .
860 RICHTER & THOMPSON

komplikasi

Komplikasi setelah supraglottoplasty jarang terjadi. Mengingat usia rata-rata muda pasien dan
situs manipulasi, orang akan berharap risiko kompromi jalan napas dan morbiditas perioperatif untuk
menjadi besar. Tingkat komplikasi untuk prosedur ini mendekati hanya 8% dalam literatur, namun [15] .
Sebagian besar masalah berkisar bedah situs-spesifik acara, seperti pengembangan jaringan
granulasi, menyimpang mukosa penyembuhan (jaring), perdarahan, dan infeksi. peristiwa sistemik
juga telah dilaporkan. Aspirasi, bronkiektasis, bronkiolitis, dan pneumonia telah dijelaskan dalam
banyak seri pasien sebagai masalah perioperatif umum setelah supraglottoplasty. Satu dari 10 pasien
kemungkinan akan memperoleh infeksi saluran pernafasan bawah setelah supraglottoplasty [16,31,34,58,59]
. Penyebabnya tidak jelas tetapi diduga berhubungan dengan aspirasi diam atau terang sebelum atau
setelah prosedur. Langkah-langkah untuk mengurangi risiko ini termasuk menunggu sampai pasien
sepenuhnya terjaga sebelum makan pasca operasi dan menggunakan terapi wicara pada pasien
dengan gangguan makan yang serius atau diduga sebelumnya aspirasi. Angka kematian sebagai
akibat langsung dari supraglottoplasty yang di FFI kultus untuk membedakan karena kematian yang
paling sering terjadi pada bayi yang memiliki pra-ada beberapa dan kompleks morbiditas yang sudah
berkompromi harapan hidup mereka

[4] . Bayi yang memiliki LM dan lebih dari tiga komorbiditas medis berisiko tinggi untuk komplikasi
setelah supraglottoplasty, dengan anomali kongenital jantung, kelainan genetik, dan gangguan
neuromuskuler yang paling umum di antara pasien yang paling parah. Para pasien harus kritis
dievaluasi untuk risiko operasi mereka sebelum melakukan supraglottoplasty, dan tracheostomy
harus dipertimbangkan.

komplikasi teknis dari supraglottoplasty jarang tetapi sering di FFI kultus untuk benar. Secara
khusus, stenosis supraglottic dilaporkan terjadi pada 4% pasien yang menjalani supraglottoplasty [15,58]
. Hal ini diduga hasil dari satu atau kombinasi dari lebih dari satu faktor. Penyembuhan dua
disandingkan permukaan baku setelah penghapusan penghalang mukosa dapat menyebabkan
anyaman menyimpang dan pembentukan jaringan parut. Kelebihan dan menjembatani jaringan
granulasi selama penyembuhan dapat menghasilkan sama sakit e ff ect jika tidak dihapus sebelum
jatuh tempo. Laser atau cedera mikro ke pharyngoepiglottic dan glossoepiglottic lipatan telah terlibat [58]
. Seperti di stenosis subglotis, stenosis esofagus, dan penyakit lainnya dari jaringan parut mukosa
melingkar, stenosis supraglottic bisa menjadi masalah menantang untuk mengobati. pengurangan
dihitung dari band bekas luka, pelebaran, dan suntikan steroid pada interval sering spasi mungkin
menghindari penyempitan serius dari inlet supraglottic. Pencegahan dengan menggelar
supraglottoplasty sepihak telah diusulkan untuk mengurangi risiko stenosis supraglottic tetapi belum
terbukti [58] . Mereka kasus membawa tingkat revisi tinggi (15% -50%) yang mungkin meniadakan
mengurangi risiko stenosis supraglottic [13] . Pendekatan lain yang disarankan adalah untuk menahan
diri dari mengeluarkan mukosa dan lanjutkan hanya dengan AE lipat sayatan [9] . GERD telah
diusulkan untuk endapan menyimpang laring penyembuhan dan harus
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 861

ditangani secara agresif dengan dua kali sehari PPI [15] . Sayangnya, tracheostomy mungkin masih
diperlukan dalam sampai 3% dari pasien [12] , Proporsi tinggi neurologis terganggu [11] .

Kegagalan untuk extubate karena lesi saluran napas sekunder terjawab dapat menjadi sumber
lain dari komplikasi pada pasien menjalani supraglottoplasty. Selama evaluasi dan koreksi bedah dari
LM, yang mendasari kelumpuhan pita suara mungkin di FFI kultus untuk menilai oleh bahkan oleh
praktisi yang paling berpengalaman. Pasien-pasien ini dapat terus menghalangi pasca operasi dan
menjadi sumber kegagalan bedah. Demikian pula, tracheomalacia, derajat bronchomalacia, atau yang
bervariasi dari stenosis subglotis tidak dihargai awalnya dapat mencegah ekstubasi setelah operasi.
Mengidentifikasi lesi langka, meskipun sinkron, adalah yang terpenting dalam berhasil mengobati
kasus yang parah LM.

hasil bedah

Tingkat keberhasilan supraglottoplasty tinggi. Meskipun banyak seri besar telah dijelaskan, studi
ini jarang bertepatan dengan satu sama lain dan sering tidak konsisten dalam pencatatan dan
panjang tindak lanjut (lihat
tabel 3 ). pemeriksaan langsung dari resolusi gejala sering menggambarkan tingkat keberhasilan yang
tinggi untuk supraglottoplasty pada pasien dengan LM parah. tingkat keberhasilan bervariasi
tergantung pada gejala diukur dan apakah komorbiditas yang hadir. Umumnya, 69% untuk 94% bayi
yang menjalani supraglottoplasty memiliki resolusi gejala mereka [9-11,13,15,16,31,34,58,59] . Gejala
stridor tampaknya meningkatkan lebih cepat dari gejala makan, yang dapat berlangsung selama
beberapa bulan setelah supraglottoplasty di beberapa bayi [4] . Refluks obat harus dilanjutkan sampai
makan gejala tekad. Kebanyakan bayi hanya membutuhkan satu prosedur untuk mencapai hasil yang
baik. Revisi adalah pendekatan yang layak untuk pasien dengan bukti obstruksi supraglottic persisten
tidak diselesaikan dari prosedur awal mereka. Meskipun tidak diperiksa secara khusus, itu tampaknya
tidak meningkatkan tingkat komplikasi utama, seperti stenosis supraglottic.

tingkat revisi bervariasi dan sering tidak dilaporkan. Sekitar 3% sampai 12% dari bayi memerlukan
operasi revisi setelah supraglottoplasty
[4,13,15,16,31,58,59] . Angka ini mungkin sampai 50% untuk bayi yang menjalani prosedur sepihak
awal [13] . Ketat definisi kegagalan akan membutuhkan trakeostomi setelah supraglottoplasty. Seperti
digambarkan oleh beberapa penulis, tingkat trakeostomi mungkin lebih bergantung pada
komorbiditas medis dari kegagalan prosedur bedah saja [4,16,58] . Tingkat sebenarnya dari pasien
yang memerlukan trakeostomi untuk obstruksi jalan napas atas persisten setelah supraglottoplasty
kemungkinan 1% hingga 3%. pasien setidaknya sukses yang memiliki LM yang gagal
supraglottoplasty tinggi adalah orang-orang dengan gangguan neuromuskuler dan komorbiditas
utama tambahan (lihat tabel 3 ). Meskipun gejala di ff er untuk setiap kelompok, tempat obstruksi pada
tingkat supra-arytenoid umum di kelompok akhir-onset dan diperoleh dari
 RICHTER & THOMPSON

LM, dan pengurangan supra-arytenoid lead jaringan resolusi gejala pada kebanyakan kasus [32] .

Ringkasan

Sampai dengan 20% dari bayi yang memiliki LM hadir dengan penyakit cukup parah untuk
manajemen bedah memerlukan. Situs dominan runtuh supraglottic dapat dikategorikan dalam setiap
pasien; Namun, disingkat AE lipatan dan prolapsing supra-arytenoid tulang rawan dan mukosa yang
jelas dalam banyak kasus. Sejak diperkenalkan konseptual pada akhir abad kesembilan belas,
manajemen bedah telah berkembang untuk menggunakan teknik endoskopi dirancang untuk
memperpanjang AE lipatan dan mengurangi jaringan berlebihan unggul aritenoid. Microscissors dan
CO 2 Laser telah membuktikan e ff efektif dalam menyelesaikan prosedur ini. tingkat keberhasilan
bedah dalam meningkatkan stridor, obstruksi jalan napas, dan makan kesulitan-di FFI pada pasien ini
berkisar dari 60% sampai 95% dalam seri besar. komplikasi serius jarang terjadi tetapi termasuk
kebutuhan untuk prosedur revisi, trakeostomi, dan infeksi saluran pernapasan bawah. stenosis
Supraglottic setelah supraglottoplasty terjadi pada sampai dengan 4% dari kasus tetapi dapat dicegah
dengan teknik sparing mukosa. epiglottopexy telah memperoleh energi baru sebagai alternatif untuk
supraglottoplasty, terutama ketika runtuhnya posterior epiglotis adalah sumber utama obstruksi.
Tutup penilaian perioperatif dan manajemen sangat penting untuk keberhasilan bedah.
Supraglottoplasty juga telah terbukti berhasil pada pasien atipikal dengan LM karena lebih laporan
muncul dari ini yang terlambat dengan sleep apnea,

Referensi

[1] Holinger PH, Brown W. kongenital jaring, kista, laryngoceles dan anomali lain dari
pangkal tenggorokan. Ann Otol Rhinol Laryngol 1967; 76: 744-52.

[2] Zoumalan R, Maddalozzo J, Holinger LD. Etiologi stridor pada bayi. Ann Otol Rhinol
Laryngol 2007; 116: 329-34.
[3] Friedman EM, Vastola AP, McGill TJ, et al. Kronis pediatrik stridor: etiologi dan
hasil. Laryngoscope 1990; 100: 277-80.
[4] Thompson DM. fungsi abnormal sensorimotor integratif dari laring di kongenital
laringomalasia: teori baru etiologi. Laryngoscope 2007; 117: 1-33. [5] Seid AB, Taman SM, Kearns MJ, et al. Divisi laser
aryepiglottic lipatan untuk parah
laringomalasia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1985; 10: 153-8.
[6] Zalzal GH, Anon JB, Cotton RT. Epiglottoplasty untuk pengobatan laringomalasia. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1987; 96: 72-6.
[7] Lane RW, Weider DJ, Steinem C, et al. Sebuah tinjauan dan kasus laporan dari perawatan bedah dengan
resolusi pectus excavatum. Arch Otolaryngol 1984; 110: 546-51.
[8] Holinger LD, Konior RJ. manajemen bedah dari laringomalasia parah. laryngoscope
1989; 99: 136-42.
[9] Loke D, Ghosh S, Panarese A, et al. divisi endoskopi lipatan ary-epiglottic di parah
laringomalasia. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 60: 59-63.
[10] Roger G, Denoyelle F, Triglia JM, et al. laringomalasia berat: indikasi bedah dan
menghasilkan 115 pasien. Laryngoscope 1995; 105: 1111-7. 862
 THE BEDAH PENGELOLAAN laringomalasia 863

[11] Pengirim CW, Navarrete EG. Laser supraglottoplasty untuk laringomalasia: yang spesifik
cacat anatomis lebih berpengaruh daripada terkait anomali pada hasil? Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2001; 57: 235-44.

[12] Sichel JY, Dangoor E, Eliashar R, et al. Pengelolaan bawaan laring malforma-
tions. Am J Otolaryngol 2000; 21: 22-30.
[13] Toynton SC, SaundersMW, BaileyCM. Aryepiglottoplasty untuk laringomalasia: 100 consec-
kasus utive. J Laryngol Otol 2001; 115: 35-8.
[14] Zalzal GH, Collins WO. Mikrodebrider dibantu supraglottoplasty. Int J Pediatr Otorhino-
laryngol 2005; 69: 305-9.
[15] Denoyelle F, mondain M, Gresillon N, et al. Kegagalan dan komplikasi supraglotto-
plasty pada anak-anak. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 2003; 129: 1077-1080 [diskusi: 1080].

[16] Whymark AD, Clement WA, Kubba H, et al. Laser epiglottopexy untuk laringomalasia:
10 tahun pengalaman di sebelah barat Skotlandia. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 2006; 132: 978-82.

[17] Werner JA, Lippert BM, Dunne AA, et al. Epiglottopexy untuk pengobatan yang parah
laringomalasia. Eur Arch Otorhinolaryngol 2002; 259: 459-64. [18] Luka bakar JL. TBC laring. J Otolaryngol 1993; 22: 398.
[19] Reardon TJ. Bawaan laring stridor. Am J Med Sci 1907; 134: 242-52. [20] Lees D. Laring dari bayi dengan bentuk yang aneh
respirasi terhambat. Trans Pathol

Soc Lond 1883; 34: 19.

[21] Sutherland GA, Kurangnya HL. laring obstruksi kongenital. Lancet 1897; 2: 653-5. [22] Variot G. Un cas de respirasi
stridoreuse des nouveau-nes avec autopsie. SocieteMedicale
des Hôpitaux 1898; 27: 490-5 [dalam bahasa Prancis].

[23] Iglauer S. Epiglottidectomy untuk menghilangkan bawaan laring stridor. Laryngoscope 1922;
32: 56-9.
[24] Hasslinger F. Diagnostik dan therapie des stridor congenitus. Z Hals nasen Ohrenheilkd
1928; 21: 223-35 [dalam bahasa Jerman].

[25] Schwartz L. kongenital laring stridor (inspirasi laring runtuh): teori baru untuk
penyebab yang mendasarinya dan keinginan untuk perubahan dalam terminologi. Arch Otolaryngol 1944; 39: 403-12.

[26] Fearon B, Ellis D. Manajemen masalah jalan napas jangka panjang pada bayi dan anak-anak.
Ann Otol Rhinol Laryngol 1971; 80: 669-77.
[27] Narcy P, Arnoux Y, Weiss G. Des formes kuburan du stridor larynge kongenital (a propos de
6 pengamatan) Competrendu du Congres de la Societe d'ORL et de Pathologie Cervicofaciale. Paris: Arnette; 1976. p. 9-17
[dalam bahasa Prancis].
[28] Jackson C, Jackson C. Penyakit dan cedera laring. New York: MacMillan; 1942. p.
63-9.
[29] Templer J, Hast M, Thomas JR, et al. Kongenital laring stridor sekunder fl accid
epiglotis, kartilago aksesori anomali dan lipatan aryepiglottic berlebihan. Laryngoscope 1981; 91: 394-7.

[30] Solomons NB, Prescott CA. Laringomalasia: review dan manajemen bedah untuk
kasus yang parah. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1987; 13: 31-9.
[31] Polonovski JM, Contencin P, FrancoisM, et al. eksisi kali lipat Aryepiglottic untuk pengobatan
dari laringomalasia parah. Ann Otol Rhinol Laryngol 1990; 99: 625-7. [32] Richter GT, RutterMJ, de AlarconA, et al.
Akhir-onset laringomalasia: varian dari penyakit.
Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 2008; 134 (1): 75-80.
[33] Giannoni C, SulekM, FriedmanEM, et al. Gastroesophageal refluks associationwith laryng-
omalacia: studi prospektif. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1998; 43: 11-20. [34] Lee KS, Chen BN, Yang CC, et al. BERSAMA 2
Laser supraglottoplasty untuk laringomalasia parah:
studi perbaikan gejala. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2007; 71: 889-95. [35] CottonRT. anomali kongenital laring. Dalam:
CottonRT, Myer CMIII, editor. Prac-
vertikal Pediatric THT; 1999. p. 497-514.
 RICHTER & THOMPSON

[36] Kay DJ, Goldsmith AJ. Laringomalasia: sistem fi kasi klasifikasi dan perawatan bedah
strategi. Telinga Hidung Tenggorokan J 2006; 85: 328-31, 336.

[37] Olney DR, Greinwald JH Jr, Smith RJ, et al. Laringomalasia dan pengobatannya. Laryngo-
lingkup 1999; 109: 1770-5.
[38] Froehlich P, Seid AB, Denoyelle F, et al. pharyngolaryngomalacia Discoordinate. int
J Pediatr Otorhinolaryngol 1997; 39: 9-18.
[39] Kuas. Vallecular kista: laporan empat kasus, satu dengan co-ada laringomalasia. J Laryngol
Otol 2000; 114: 224-6.
[40] Parsons DS, Stivers FE, Giovanetto DR, et al. Tipe I posterior celah laring [review].
Laryngoscope 1998; 108: 403-10.
[41] Harus lapangan PJ, Albert DM, Bailey CM, et al. E ff ect dari aryepiglottoplasty untuk laryngoma-
lacia pada gastro-oesophageal refluks. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 11-4. [42] Bibi H, Khvolis E, Shoseyov D, et
al. Prevalensi gastroesophageal refluks pada anak-anak
dengan tracheomalacia dan laringomalasia. Dada 2001; 119: 409-13.
[43] Sedikit JP, Matthews BL, GlockMS, et al. Extraesophageal pediatrik refluks: 24 jam ganda
Probe pH pemantauan di 222 anak-anak. Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl 1997; 169: 1-16. [44] Gessler EM, Simko EJ,
Greinwald JH Jr. Dewasa laringomalasia: sebuah jarang klinis
kesatuan. Am J Otolaryngol 2002; 23: 386-9.
[45] Linna O, Hyrynkangas K. [Dispnea karena laringomalasia di empat pasien usia sekolah].
Duodecim 2003; 119: 407-10 [di Finlandia].
[46] Mandell DL, Arjmand EM. Laringomalasia diinduksi oleh latihan pada pasien pediatrik. int
J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67: 999-1003.
[47] Siou GS, Jeannon JP, Sta ff Ord FW. Diakuisisi laringomalasia idiopatik dirawat oleh laser yang
aryepiglottoplasty. J Laryngol Otol 2002; 116: 733-5.
[48] ​Smith RJ, Bauman NM, Bent JP, et al. Latihan-diinduksi laringomalasia. Ann Otol Rhinol
Laryngol 1995; 104: 537-41.
[49] Archer SM. Diakuisisi fl accid laring: laporan kasus yang mendukung teori neurologis dari
laringomalasia. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 1992; 131 (10): 896-9, 118: 654-7. [50] Woo P. Acquired
laringomalasia: epiglotis prolaps sebagai penyebab obstruksi jalan napas. Ann
Otol Rhinol Laryngol 1992; 101: 314-20.
[51] Amin MR, Isaacson G. Negara-dependent laringomalasia. Ann Otol Rhinol Laryngol 1997;
106: 887-90.
[52] Smith JL II, Sweeney DM, Smallman B, et al. laringomalasia negara yang bergantung pada tidur
anak-anak. Ann Otol Rhinol Laryngol 2005; 114: 111-4.
[53] Filippone M, Narne S, Pettenazzo A, et al. Pendekatan fungsional untuk bayi dan anak
anak-anak dengan pernapasan bising: validasi pneumotachography dibandingkan dibutakan dengan bronkoskopi. Am J
Respir Crit Perawatan Med 2000; 162: 1795-800. [54] Rudolph CD, Mazur LJ, Liptak GS, et al. Pedoman untuk evaluasi dan
pengobatan
gastroesophageal refluks pada bayi dan anak-anak: rekomendasi dari Amerika Utara Society for PediatricGastroenterology
andNutrition [lihat komentar]. J PediatrGastroenterol Nutr 2001; 32 (Suppl 2): ​S1-31.

[55] Werkhaven J. Laryngotracheal operasi laser. Dalam: Rosenfeld CD, Editor. atlas bedah pe-
THT diatric. Hamilton (London): SM Decker Inc .; 2002. p. 633-42. [56] Jani P, Koltai P, Ochi JW, et al. pengobatan bedah
laringomalasia. J Laryngol Otol 1991;
105: 1040-5.
[57] Wong KS, Li HY, Huang TS. Vallecular cyst sinkron dengan laringomalasia: presenta-
tion dari dua kasus. Otolaryngol Kepala Leher Surg 1995; 113: 621-4.
[58] ReddyDK, Matt BH. Unilateral vs supraglottoplasty bilateral untuk laringomalasia parah di
anak-anak. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 2001; 127: 694-9.
[59] Martin JE, HowarthKE, Khodaei saya, et al. Aryepiglottoplasty untuk laringomalasia: Alder
Hey mengalami. J Laryngol Otol 2005; 119: 958-60.
[60] McSwiney PF, Cavanagh NP, Languth P. Hasil di stridor bawaan (laringomalasia).
Arch Dis Child 1977; 52: 215-8. 864