GLOSEKTOMI DENGAN PENDEKATAN MANDIBULOTOMI

Widodo Ario Kentjono

Departemen / SMF Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok
Bedah Kepala dan Leher
FK Unair / RSUD Dr. Soetomo
Surabaya, Indonesia

Manajemen kegananasan lidah menjadi salah satu tantangan terbesar bagi dokter yang
berkecimpung di bidang penanganan tumor di daerah kepala dan leher. Ini dikarenakan
beberapa alasan yaitu efek samping atau dampak terapi (pembedahan, radioterapi dan
kemoterapi) terhadap fungsi oral dan faringeal dan kualitas hidup, disamping resiko
metastasis lokoregional yang sering/cepat terjadi meskipun tumor masih tergolong stadium
dini (T1/2). Sifat tumor yang unik ini menyebabkan perlu dilakukannya manajemen agresif
untuk menangani resiko penyebaran lokoregional.
Keganasan lidah umumnya terjadi pada usia pertengahan dan merupakan keganasan
di rongga mulut (oral cancer) yang sering terjadi di berbagai negara. Perbandingan antara
laki-laki dan perempuan yaitu 2:1. Insiden dipengaruhi oleh faktor sosial antara lain
kebiasaan mengunyah sirih pinang (betel nuts), tembakau, merokok dan alkohol. Faktor lain
yang berhubungan yaitu sindroma Plummer-Vinson dengan defisiensi Fe, mutasi gen
supresor tumor, dan virus humanpapiloma (HPV).
Sebagian besar (lebih dari 90%) keganasan lidah merupakan karsinoma sel skuamus.
Lesi cenderung ulseratif dan eksofitik atau endofitik (infiltratif). Mayoritas pasien
mempunyai riwayat penggunaan tembakau dan alkohol. Ada kecenderungan peningkatan
kejadian pada usia lebih muda (20-40 tahun) dengan faktor resiko tidak jelas yang bersifat
agresif dan memberikan prognosis lebih buruk walau dengan terapi multimodalitas.

Keganasan lidah dapat berkembang signifikan sebelum akhirnya menimbulkan gejala.

Sekitar ¾ kanker terjadi pada lidah yang mobil dan umumnya berdiferensiasi baik.
Kelemahan jaringan pemisah otot intrinsik dan kontraksi otot otot di lidah menyebabkan
kanker menyebar (invasi) kesekitarnya dengan mudah dan memberikan gejala setelah ukuran
bertambah sehingga mempengaruhi pergerakan lidah. Nyeri timbul bila tumor mencapai
nervus lingualis dan dapat menjalar ke telinga (referred pain). Karsinoma lidah umumnya
diawali lesi (ulkus) kecil yang asimtomatik hingga terjadi infiltrasi kedalam otot lidah. Gejala
awal yang minimal dan sulitnya visualisasi langsung seringkali dikelirukan dengan berbagai
penyakit atau kelainan lain (doctors delay) seperti sariawan (aphthous ulcer) atau jamur
(oral mycosis) serta berbagai alasan lainnya seperti berobat ke non medis dan alasan sosio-
ekonomi (patient delay) menyebabkan tumor semakin besar dan metastasis kelenjar limfe
leher sudah terjadi sebelum diagnosis ditegakkan. Meskipun tidak teraba adanya pembesaran
kelenjar leher (non palpable node), tingkat metastasis sel kanker ke kelenjar getah bening
yang tersembunyi (occult metastasis) sangat tinggi (30-50%) walau tumor di lidah masih
stadium dini (T1/T2). Faktor penting dalam evaluasi tumor yaitu ketebalan tumor karena
angka metastasis berhubungan dengan dimensi tumor lebih dari 4 mm.
Evaluasi pasien dengan keganasan lidah diawali dengan anamnesis riwayat penyakit
secara detail, terutama mengenai riwayat penggunaan alkohol dan tembakau, adanya nyeri,
hilangnya berat badan, disfagia dan odinofagia, otalgia, hemoptisis, suara parau dan
gangguan artikulasi. Pemeriksaan fisik menyeluruh perlu dilakukan dengan fokus
pemeriksaan pada lesi, meliputi lokasi, ukuran dan karakteristik infiltrasi. Mobilitas lidah
diperiksa dengan menyuruh pasien menjulurkan lidah. Deviasi lidah ke sisi tumor atau
berkurangnya mobilitas lidah menunjukkan adanya infiltrasi kedalam otot lidah. Tumor harus
dideskripsikan apakah berupa tumor yang endofitik atau eksofitik. Dimensi tumor harus
diukur secara tiga dimensi. Palpasi bimanual harus dilakukan, untuk menilai dasar mulut dan
daerah submandibula. Adenopati nodal dievaluasi pada pemeriksaan leher secara detail dan
dibandingkan dengan hasil radiologi yang dilakukan. Evaluasi dental perlu dilakukan dengan
perhatian terhadap higiene oral, status gigi dan integritas mandibula.
Pemeriksaan penunjang radiologi yang dikerjakan antara lain MRI dan CT-scan. Bila
ada fasilitas dilakukan juga pemeriksaan PET-scan. Foto torak dikerjakan untuk mencari
metastasis di paru. Ultrasonografi abdomen diperlukan untuk mencari kemungkinan
metastasis di hepar dan organ abdomen lainnya. Dental radiografi periapikal atau foto
panoramik dapat dikerjakan untuk mencari invasi minimal ke tulang mandibula.
Diagnosis pasti ditegakkan melalui biopsi lesi/tumor dan pemeriksaan histopatologi.
Prosedur panendoskopi yang meliputi bronkoskopi, esofagoskopi dan laringoskopi dapat
membantu evaluasi mukosa traktus aerodigestif atas dan mencari tumor metakronos. Setelah
evaluasi dan diagnosis PA, selanjutnya ditegakkan stadium keganasan lidah.
Stadium keganasan lidah ditegakkan berdasarkan sistem TNM (AJCC dan IUCC
tahun 1998) sebagai berikut.

Tumor primer (T)

Tx : tidak ditemukan tumor primer
T0 : tidak tampak tumor
Tis : tumor in situ
T1 : diameter tumor 2 cm atau < 2 cm
T2 : diameter tumor antara 2-4 cm
T3 : diameter tumor > 4 cm
T4a : tumor sudah mengenai struktur sekitar (misalnya: korteks tulang, otot
ekstrinsik lidah: genioglosus, hioglosus, palatoglosus dan stiloglosus,
kulit wajah)
T4b : tumor invasi ke rongga mastikator, pterigoid, basis kranii dan atau
selubung arteri karotis interna.

Pembesaran kelenjar limfe regional(N)

Nx : tidak terdeteksi sel tumor di kelenjar
N0 : tidak teraba pembesaran kelenjar
N1 : diameter nodul 3 cm atau < 3 cm pada sisi yang sama (ipsilateral)
N2a : diameter nodul singel antara 3 - 6 cm pada sisi yang sama (ipsilateral)
N2b : diameter nodul multipel < 6 cm pada sisi yang sama (ipsilateral)
N2c : diameter nodul < 6 cm pada sisi kontralateral atau bilateral
N3 : diameter nodul > 6 cm
 Metastasis jauh (M)
Mx : tidak diketahui adanya metastasis
M0 : tidak ada metastasis jauh
M1 : ada metastasis jauh

Pembagian Stadium sebagai berikut:

T1 T2 T3 T4
N0 I II III IV
N1 III III III IV
N2 IV IV IV IV
N3 IV IV IV IV

Rencana penanganan pasien dengan keganasan lidah tergantung lokasi anatomis,

ukuran tumor, infiltrasi dasar mulut hingga mandibula dan metastasis kelenjar limfe leher.
Modalitas terapi utama meliputi radiasi atau pembedahan pada tumor yang masih resektabel.
Kemoterapi diberikan pada kasus dengan lesi ekstensif inoperabel, terdapat metastasis jauh
dan prognosis buruk. Kemoterapi yang diberikan berupa kemoradiasi konkomitan.
Pendekatan untuk mengeluarkan tumor lidah dapat secara intra oral, mandibulotomi atau
Visor flap (teknik pull through).
Tumor T1/T2, dilakukan glosektomi parsial transoral. Bila N0/N1 dilakukan juga
diseksi leher supra omohioid (mengeluarkan KGB level 1,2,3). Bila N2 dilakukan diseksi
leher modifikasi.
Tumor T3/ T4, dilakukan hemiglosektomi, glosektomi near total atau glosektomi
total. Tindakan eksisi semakin luas bila tumor telah menginfiltrasi struktur sekitar seperti
dasar mulut, pilar tonsil dan mandibula. Untuk tumor yang telah menginfiltrasi mandibula
perlu dilakukan mandibulektomi segmental. Sama seperti tumor lidah yang kecil (T1/T2),
bila N0/N1 dilakukan juga diseksi leher supra omohioid, dan bila N2 dilakukan diseksi leher
modifikasi atau radikal. Pasien dengan N3 biasanya tidak dilakukan pembedahan.
Rekonstruksi defek lidah dilakukan tergantung luasnya pembedahan, dapat berupa
dijahit primer (direct closure), ditutup jabir kulit (skin graft), flap miokutan pektoralis mayor
atau sternokleidomastoid, atau teknik yang paling canggih dengan free flap (free tissue
transfer) seperti radial forearm free flap dan groin free flap.
Indikasi pemberian radioterapi pasca bedah yaitu tumor besar T3/T4 (stadium lanjut),
margin surgikal positif, invasi perineural, nodul multipel dan penyebaran nodul
ekstrakapsular.
 GLOSEKTOMI DENGAN PENDEKATAN MANDIBULOTOMI
Teknik pendekatan mandibulotomi (mandibulotomy approach) ini dilakukan apabila
eksisi untuk mengeluarkan seluruh tumor di lidah (wide excision) tidak dapat dilakukan
transoral. Pemotongan tulang dapat dilakukan ditengah, paramedian atau lateral. Indikasi
Pendekatan ini terutama untuk tumor lidah yang besar (T3/4), letaknya di posterior, tumor
dasar lidah yang tidak dapat dieksisi dengan teknik faringotomi transhioid dan tumor
orofaring.

Teknik operasi

1. Pasien tidur terlentang (supinasi) kepala ekstensi. Sebaiknya dilakukan trakeotomi

terlebih dulu dan anestesi dilakukan melalui lubang trakeotomi.

2. Desinfeksi daerah operasi, lalu ditutup doek steril.

3. Dibuat marker / garis insisi dengan methylene blue mulai tengah bibir bawah
(midline) kearah bawah menuju dagu, sampai sekitar 2 cm dibawah tepi bawah dagu
(vertical line). Selanjutnya disuntikkan larutan Lidocain cum adrenalin dengan
konsentrasi 1 : 200.000 dibawah garis tadi.

4. Sebelum mulai insisi, vermillion (batas tepi bawah bibir) diberi tanda garis horizontal
menggunakan punggung pisau. Insisi dengan pisau (blade no. 15) dimulai dari midline
pada bibir bawah lalu kearah bawah sesuai garis insisi (marker). Arah insisi harus tegak
lurus.
5. Insisi di kulit dagu diteruskan kearah dalam sampai mengiris perios tulang mandibula.
Perios dan jaringan lunak yang melekat diatas tulang mandibula di preparer kearah lateral
kanan dan kiri. Hindari lesi pada syaraf yang keluar dari foramen mentale. Perdarahan
dihentikan dengan kauter atau di ligasi.

6. Persiapan mandibulotomi. Pada tulang mandibula dibuat tanda/garis lurus vertikal atau
bentuk anak tangga (step laddern, atau seperti huruf S) dengan methylene blue (skin sign
pen). Garis ini sebagai tanda lokasi pemotongan tulang mandibula nanti. Miniplate 2.0
dengan 4 lobang (four screw miniplate) diletakkan diatas garis tulang mandibula tadi, lalu
dibuat lobang pada tulang mandibula (sesuai lobang yang ada di miniplate) menggunakan
bor, tiap sisi 2 lobang. Oleh karena akan dipasang 2 miniplate, maka tiap sisi dibuat 4
lubang. Tindakan ini dilakukan untuk memudahkan pemasangan miniplate saat
penutupan. Gigi insisivus rahang bawah di ekstraksi, tapi bila mungkin dipertahankan.
Alternatif lainnya (konvensional) dengan membuat4 lobang (tiap sisi 2 lubang) dengan
bor untuk fiksasi dengan kawat (interosseous wiring).

Marker insisi vertikal Marker insisi anak tangga

(Rencana fiksasi dengan kawat) (Rencana fiksasi dengan miniplate)
 Pembuatan lubang pada tulang mandibula sesuai dengan lubang yang ada di miniplate
menggunakan bor

7. Mandibulotomi dilakukan pada simfisis mandibula berupa garis lurus (vertikal) di tengah
tulang mandibula dengan menggunakan gergaji Gigly. Cara lain yaitu memotong tulang
mandibula di tengah atau agak lateral dengan bentuk seperti anak tangga menggunakan
gergaji listrik yang berputar (stryker saw).
Apabila pemotongan tulang menggunakan gergaji Gigly, dimulai dengan klem bengkok
(right angle) menyusuri sebelah dalam tulang mandibula bagian bawah sampai keluar di
rongga mulut (midline). Ujung klem dibuka, lalu lobang ujung gergaji Gigly dimasukkan
ke salah satu tepi klem kemudian ditarik. Dengan demikian, gergaji Gigly akan
melingkari tulang mandibula. Pada kedua lobang di ujung gergaji Gigly dimasukkan alat
pemegang, lalu dengan tangan kanan dan kiri dilakukan gerakan maju mundur untuk
memotong tulang mandibula.

Pemotongan tulang mandibula dengan gergaji Gigly.

Apabila menggunakan gergaji elektrik, pemotongan tulang dapat berupa garis lurus atau
bentuk anak tangga.

Pemotongan tulang mandibula dengan stryker saw.

8. Fragmen tulang mandibula diretraksi ke lateral (mandibular swing), kemudian jaringan

bawah lidah dipotong / di insisi diantara 2 ostium duktus Whartoni yang letaknya di
anterior dasar mulut. Insisi dilanjutkan ke lateral sepanjang lipatan mukosa ginggiva
dengan dasar lidah. Palpasi tumor di lidah, selanjutnya lidah dipotong vertikal dengan
jarak 1,5 – 2 cm dari tepi tumor. Perdarahan dirawat dengan kauterisasi atau penjahitan.

Mandibular swing
9. Dilakukan glosektomi sesuai dengan besar tumor yaitu glosektomi parsial,
hemiglosektomi, glosektomi near total atau glosektomi total.

Glosektomi parsial

Hemiglosektomi

Hemiglosektomi
 Glosektomi near total

Glosektomi total
Pada total glosektomi, dilakukan insisi pada dasar mulut hingga periosteum mandibular,
lidah diretraksi dan diinsisi hingga valekula untuk melepaskan seluruh bagian lidah

10. Defek di lidah dapat di tutup / rekonstruksi menggunakan beberapa cara yaitu jahit
primer, skin graft, pedikel / flap miokutan sternokleidomastoid atau flap miokutan
pektoralis mayor, free flap (radial forearm free flap atau skapular free flap). Luka operasi
dijahit 3 lapis dengan ketat (water tight interrupted suture). Penjahitan menggunakan
benang absorbable (mis. Chromic catgut atau Vicryl 2-0 , 3-0) untuk otot dan mukosa,
benang non absorbable (mis. nilon 4-0 atau zeyde) untuk kulit.
 Jahit primer ( direct closure)

Jahit primer ( direct closure)

Rekonstruksi defek lidah dengan skin graft

11. Fragmen mandibula dikembalikan ke posisi anatomis awal dengan miniplate (plate and
screw) yang dipasang sesuai lokasi pengeboran awal. Cara lain yaitu fiksasi
menggunakan kawat (ikatan transversal, menyilang seperti huruf X atau angka 8 ).
 Fiksasi dengan miniplate

Fiksasi dengan kawat

Fiksasi dengan kawat bentuk 8 (teknik Bronz)

12. Pasang drain redon. Luka insisi di bibir dijahit serapi mungkin, vermilion diusahakan
dalam satu garis. Luka insisi kulit dagu dijahit lapis demi lapis mulai dari jaringan lunak
(otot), subkutis dan kutis. Mukosa sebelah dalam, otot dan submukosa dijahit
 menggunakan benang absorbable (mis. Chromic catgut atau Vicryl 2-0 , 3-0), sedangkan
kulit dengan benang non absorbable (mis. nilon 4-0 atau prolene)

13. Selanjutnya dapat dilakukan diseksi leher sesuai indikasi.

14. Dipasang pipa nasogastrik untuk menjamin intake yang adekuat.