PENATALAKSANAAN

DISFAGIA

SRI HERAWATI
Divisi Bronko-Esofagologi
Dept. / SMF Ilmu Kesehatan THT-KL
Fak. Kedokteran Universitas Airlangga / RSUD Dr. Soetomo
Surabaya
2019 1
 CURRICULUM VITAE
Nama : Prof. Sri Herawati Juniati, dr, Sp.T.H.T.K.L(K), FICS
Tempat/ tgl lahir : Solo, 1 Juni 1949
Posisi : - 1995 sd saat ini:
Ketua Divisi Bronko-Esofagologi
Dept. THT-KL FK UNAIR
- 2013 sd saat ini:
Ketua KODI Bronko-Esofagologi PERHATI-KL

RIWAYAT PENDIDIKAN :
• Lulus Dokter : di FK UNAIR, Surabaya (1974)
• Lulus Spesialis THT : di FK UNAIR, Surabaya (1979)
• Konsultan THT-KL bidang Endoskopi (2004)
• Pelatihan / Kursus :
Additional training in Endoscopy, di Academisch Ziekenhuis Groningen, Nederland
Kursus, Diseksi Kadaver dan Demo Operasi BSEF, di Makassar
Laryngology and Phonosurgery Course, di HUKM, Kuala Lumpur, Malaysia
LPR Course, di Annual Meeting of the AAO-HNS, di New York, USA
Voice Diagnostic Course, ATMOS, di Chennai, India
Workshop Transnasal Esophagoscopy, di Singapore
TNO – Dysphagia Course, di Manchester, UK
 APAKAH DISFAGIA ?
● Disfagia:
- kesulitan menelan
- makanan / cairan tidak dapat
dg mudah lewat dr mulut, faring,
dan esofagus, masuk ke lambung
selama proses menelan

 ada gangguan pada proses menelan

 PROSES MENELAN
● Proses menelan :
suatu aktivitas neuromuskular yg kompleks
meliputi koordinasi struktur-struktur dalam
kavum oris, faring, laring, esofagus

● Proses menelan :
▪ fase oral : - preparasi
- propulsif
▪ fase faring
▪ fase esofagus

● Gangguan pada proses menelan dapat

terjadi pada setiap fase menelan
 MENGAPA DISFAGIA MERUPAKAN
MASALAH ?

Disfagia dpt mengakibatkan terjadinya:

● aspirasi
● pneumonia
● obstruksi jalan napas
● malnutrisi
● dehidrasi
● BB ↓
 PENYEBAB DISFAGIA
ORAL CAUSES OF DYSPHAGIA
Congenital Cleft palate
Inflamation Stomatitis, ulcer, TMJ arthritis …. etc
Trauma Maxilla / mandibula, cheek / tongue bite,
corrosive injury
Neurological • Palsy : palatal / lingual / facial
• Spasm : trismus / tetanus
Neoplastic Salivary tumor, carcinoma, jaw tumor … etc

6
 Penyebab …..

PHARYNGEAL CAUSES OF DYSPHAGIA

Congenital Pharyngeal diverticulum
Inflamation Pharyngitis, retropharyngeal abscess,
acute epiglotitis … etc
Trauma FB, corrosive injury, iatrogenic trauma,
road traffic accidents
Neurological Cricopharyngeal spasm, tetanus … etc
Neoplastic Benign : salivary tumors, papilloma … etc
Malignant : tongue / hypopharynx / larynx … etc

7
 Penyebab …..

ESOPHAGEAL CAUSES OF DYSPHAGIA

Congenital Congenital esophageal stenosis,
vascular ring
Inflamation GERD, esophagitis, strictures
Trauma FB, corrosive esophageal stricture
Neurological Achalasia, scleroderma,
diffuse esophageal spasme
Neoplastic Benign : leiomyoma
Malignant : esophageal cancer

8
 DIAGNOSIS
● Ax
● Pemeriksaan fisik
● Pemeriksaan penunjang
 ANAMNESIS
HUBUNGAN ANAMNESIS DENGAN :
USIA - Anak Benda asing, kelainan kongenital
- Usia pertengahan Refluks esofagitis, akalasia
- Tua Keganasan, kelainan motilitas dan neurologis
ONSET - Sudden Benda asing
- Rapid Beberapa minggu : carcinoma
- Gradual Beberapa tahun : akalasia & striktur yg benigna
SULIT - Padat & cair - Kelainan motilitas
MENELAN - Padat - Kelainan struktural
BOLUS Bila terjadi impaksi bolus padat, maka keluhan pasien menjadi
PADAT ATAU disfagia makanan padat dan cair
CAIR
LOKASI - Sulit menelan pd awal - Orofaring
proses menelan
- Bolus terasa tertahan pada - Esofagus
retrosternal
PROGRESIF - Progresif - Neoplastik (ganas atau jinak)
- Kelainan motilitas
- Intermiten
10
 DISFAGIA OROFARING VS
ESOFAGUS
Difficulty swallowing

What does it feel like? Food sticks Lump in throat

Globus
during meal between meal

Where does it stick? Neck Retrosternum

Pharynx or esophagus

Initiation? Cardinal pharyngeal

Postnasal regurgitation? symptom(s)?
Deglutitive cough?
Repetitive swallows?
Yes No

Pharyngeal Esophageal
 PEMERIKSAAN FISIK
• Tingkat kesadaran dan status mental pasien
• Tanda vital
• Pemeriksaan syaraf kranialis
• Penilaian suara
• Pemeriksaan kepala & leher , termasuk :
– Pembengkakan (swelling)
– Gurgling
– Krepitasi
 Pemeriksaan fisik …..

• Evaluasi penutupan bibir, rahang, gigi,

chewing, mastication, pergerakan lidah dan
elevasi laring
• Inspeksi kavum oral / oral hygiene dan faring
• Pemeriksaan gag reflex
• Pemeriksaan kulit (skleroderma?)
• Malnutrisi ?
• BB  ?
• Komplikasi paru akibat aspirasi ?
13
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• Laboratorium :
▪ Infeksi atau inflamasi ▪ Keseimb. cairan-elektrolit
▪ Status nutrisional ▪ Fungsi tiroid
• Radiologi :
▪ Foto polos toraks ▪ Barium swallow
• Endoskopi :
▪ LD, FOL, FEES
▪ Esofagoskopi kaku, TNE
• Tes khusus :
▪ Modified Barium Swallow ▪ Manometri esofagus
▪ pH monitoring 14
 PEMBAGIAN DISFAGIA
• Disfagia orofaring
 FEES (fiberotic endoscopic evaluation of
swallowing)
 VFS (video fluoroscopy)

• Disfagia esofagus
 esofagoskopi kaku
 esofagoskopi transnasal (TNE)
 DISFAGIA OROFARING
• Pemeriksaan :
▪ FEES
 adl pemeriksaan endoskopik dg
fiberoptik fleksibel melalui hidung utk melihat
fungsi motorik dan sensorik dari struktur faring
dan laring selama proses menelan

▪ VFS
 dg menelan bolus makanan/cairan + Barium
 dpt evaluasi setiap tahapan proses menelan
saat itu
 jarang dilakukan
 INDIKASI FEES
• Untuk mengetahui :
– Perlukah dipasang NGT ?
– Kapan saat NGT dilepas ?
– Adakah bahaya potensial dari oral feeding?
– Jenis makanan apakah yg tepat utk pasien dg disfagi?
• Ada perubahan anatomi naso-orofaring atau
laring
• Ada gangguan sensoris struktur faring dan / laring
• Ada keraguan kemampuan pasien utk proteksi jl
napas
• Ada resiko tinggi terjadi aspirasi
17
 KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN
FEES
KEUNTUNGAN
• Hanya sedikit invasif
• Mudah dikerjakan
• Dapat bedside examination
• Dapat diulangi
• Ekonomis
• Dapat memeriksa komponen
motorik dan sensorik
• Estimasi yg baik utk
stagnasi
• Tampak penetrasi - aspirasi
bolus ke jl napas
KERUGIAN
• Hanya dpt memeriksa
fase faringeal
• Hanya dapat memberi
info terbatas untuk
proses menelan fase
faring dan esofagus
• Ada swallowing white-
out
• Ada rasa tak nyaman
• Dapat timbul gagging /
muntah
18
a.

b.

a. Nasofaringoskop serat optik lentur (skop)

b. Unit set (monitor, light source, CPU, suction pump)

19
Macam konsistensi makanan:
(1). Bubur saring (pureed / liquified)
(2). Bubur nasi (gastric rice)
(3). Bubur havermut (bubur tepung)
(4). Susu (thick liquid)
(5). Air putih (thin liquid)
(6). Biskuit (crackers) 20
 DISFAGIA ESOFAGUS

• Pemeriksaan :
– Esofagoskopi kaku
• rigid
– TNE (Transnasal Esophagoscopy)
• fleksibel
 DISFAGIA ESOFAGEAL
● Padat atau cair ? PADAT PADAT DAN CAIR

Mungkin struktural Mungkin dismotilitas

● Intermiten ? intermiten progresif nyeri + nyeri ++

Progresif ? non progresif regurg ++ regurg +/-
terbakar

● Durasi ?
pelan cepat
BB turun ?
refluks BB turun
Refluks ?

ring dan/ web striktur kanker akalasia spasme

 RIGID VS FLEKSIBEL
• Rigid dan fleksibel saling melengkapi
bukan merupakan rival

RIGID FLEKSIBEL
• Anestesia umum • Pasien sadar
• Sulit dikerjakan pd • Dpt dikerjakan pd trismus,
kelainan V.C & trismus kifoskoliosis, kelainan V.C
• Superior utk evaluasi, • Kurang baik utk evaluasi,
biopsi biopsi
• Ekstraksi BA • Ekstraksi BA
(esofagus bg atas, tengah, (esofagus bg tengah – bawah)
bawah)

23
ESOFAGOSKOP RIGID -
FLEKSIBEL
B
A

A. Esofagoskop rigid
B. Esofagoskop fleksibel transnasal :
- atas : transnasal
- bawah : transoral
C. Forsep
ESOFAGOSKOP TRANSNASAL
POSISI PROSEDUR PEMERIKSAAN ESOFAGOSKOPI

A. B.
C
KAKU / RIGID FLEKSIBEL TRANSORAL FLEKSIBEL
TRANSNASAL
Prosedur endoskopi rigid
Sistem komputer/monitor 28
ESOFAGOSKOP FLEKSIBEL TRANSNASAL

29
 Swinging around
Retrofleksi 1800 utk the retroflexed tip
melihat kurva minor utk melihat fundus dan
kardia

Clockwise soiral utk

ke pilorus & duodenum

30
ESOFAGOSKOPI TRANSNASAL

Kavum nasi Laring Z-line

Fundus gaster Antrum gaster Duodenum

31
 KELAINAN ESOFAGUS
Esofagitis refluks Varises esofagus Esofagitis eosinofil

Esofagitis kandida Karsinoma esofagus Akalasia

BENDA ASING
 TERAP
● Terapi kausal
I
prosedur restitusi dg memperbaiki
fungsi yg terganggu

● Kompensasi dg mengadakan :
 perubahan posture / posisi kepala
 manuver menelan
 strategi behaviour

● Adaptasi terhadap fungsi menelan terganggu

 diet yg tepat
34
 Kompensasi
• Perubahan postural, posisi kepala :
– Chin tuck
– Head turn ke sisi yg lemah
– Head tilt ke sisi yg lebih kuat
– Head back
– Chin tuck with head turn
• Manuver menelan
– Manuver supraglotik
– Manuver super-supraglotik
– Manuver effortfull swallow
– Manuver Mendelsohn
• Behavioral strategies
– Liquid wash  Larger bolus  Multiple swallow / bolus
• Modifikasi diet 35
 Posisi kepala

Chin tuck Head turn Head tilt

Head back Chin tuck with Head turn

36
Esophageal Stent
 Terapi …..…..

● Membentuk tim dg melibatkan :

▪ Gigi
▪ THT-KL
▪ Gastroenterologi
▪ Neurologi
▪ Pediatri
▪ Radiologi
▪ Rehabilitasi medik / KFR
▪ Ahli gizi

38
 TEAMWORK !
• Pendekatan tim yang solid yg melibatkan :
- keluarga
- semua yg merawat pasien
adalah sangat penting dalam merancang :
- mealtime
- dg strategi yang terbaik secara aman dan
menyenangkan.

39
 TERIMA KASIH

KODI BE GOES TO AROSBAYA, BANGKALAN, MADURA, 27 JAN 2019