MENDENGKUR

DAN
APNEA SAAT TIDUR

Prof. Sri Herawati, dr, Sp.THT-KL(K)

 PENDAHULUAN
• Mendengkur – apnea saat tidur
 = snoring – OSA
 dibicarakan bersama ok :
- OSA + : snoring +
- Snoring + : tidak selalu menjadi OSA
• Snoring :
 masalah sosial
 ada yang berbahaya
• Apnea :
 tantangan yg tidak kecil, tp bukan hal yg baru
 tetap masih banyak yg harus dipelajari
 Pendahuluan …..

• Dahulu : sering diabaikan

• Sekarang : mulai diperhatikan oleh banyak

disiplin ilmu yg terkait
 dpt berhubungan dg kardiorespirasi
 dpt menjadi OSA
 dpt membuat penderita tak nyaman
 MENDENGKUR
 suara berisik / tak menyenangkan yang timbul
saat tidur

 frekuensi rendah yang timbul dari suatu tempat di jalan

nafas atas dengan volume berfluktuasi sepanjang
malam atau hari-hari berikutnya

 merupakan tanda obstruksi faringeal inkomplet

 termasuk gangguan pernafasan berhubungan dengan

tidur (= sleep-disordered breathing)
 SLEEP-DISORDERED BREATHING
• Suatu kelompok kelainan yang disebabkan
oleh pola pernapasan abnormal yang
mengganggu tidur dan ditandai dengan
adanya dengkur (snoring)

• Termasuk dalam kelompok ini :

○ Habitual snoring
○ Upper airway resistance syndrome (UARS)
○ Obstructive sleep apnea (OSA)
 HABITUAL SNORING
 Penyebab :
adanya vibrasi jaringan lunak faringeal karena
adanya aliran udara yang bergerak cepat
akibat penyempitan faring

 Vibrasi terjadi pada :

tepi posterior palatum mole, uvula
arkus tonsil, tonsil, adenoid
pangkal lidah
 UPPER AIRWAY RESISTANCE
SYNDROME (UARS)
 meningkatnya usaha ventilasi karena penyempitan
jalan nafas atas

 akibat : tidur terputus

terbangun dari tidur
somnolen siang hari

 tidak disertai : apnea

hipopnea
desaturasi oksihemoglobin
OBSTRUCTIVE SLEEP APNEA (OSA)
 Henti napas saat tidur karena adanya obstruksi jalan napas
atas
 Macam obstruksi : parsial atau total

 Apnea  aliran udara terhenti selama ≥10 detik

 Hipopnea  2 dari 3 kriteria berikut :
 Penurunan saturasi O2 2%
 Penurunan aliran udara 50%
 Arousal evident pada EEG

 AHI = kejadian apnea-hipopnea selama 1 jam durasi tidur

~ polisomnografi
 EPIDEMIOLOGI
• semua umur
• laki-laki : perempuan = 2-3 : 1
• sering pd laki-laki usia pertengahan
• usia > 65 th, sama
• 30% pria mendengkur  OSA (+)
 PREDISPOSISI
KELAINAN ANATOMI
FAKTOR KONSTITUSI  Herediter  deformitas,
 Laki-laki >> tenggorokan sempit
 Wanita  menopause  Buntu hidung
 Usia lanjut  tonus muskulus menurun  Hipertrofi adenotonsilar
 Obesitas  jaringan lemak di leher
 Makroglosia
 Mikro/retrognatia
KELAINAN ENDOKRIN
 Hipotiroid
 Akromegali UNDERLYING DISEASES
 Amiloidosis
LAIN-LAIN  Sindroma Marfan
 Merokok  inflamasi JNA, muskulus  Sindroma Down
relaks, buntu hidung  Sindroma pasca polio
 Alkohol, obat (sedatif, antihistamin)  Distrofi muskular
mengurangi tonus muskulus (relaksasi)  Kifoskoliosis
memperpanjang apnea
 meningkatkan nilai ambang bangun
 PATOFISIOLOGI
 Sedikit sekali adanya penunjang kaku / rigid support pada
jalan nafas regio orofaring & hipofaring

 Dalam keadaan normal untuk mempertahankan lumen jalan

napas atas ~ tergantung fungsi muskulus dilator faringeal :
 genioglosus (GG) *
 tensor veli palatini (TP) *
 geniohoid (GH)
 sternohioid (SH)
 tirohiod (TH)

Levitszky, 2008
 patofisiologi …..

 Bila ada penyempitan anatomi jalan nafas atas :

 udara inspirasi akan melalui jalan sempit
 aliran udara makin cepat
 tekanan negatif makin besar

 Saat bangun (tidak tidur) :

 tekanan negatif akan diimbangi peningkatan
aktivitas muskulus GG dan TP

 Saat tidur :
 kompensasi neuromuskular (-)
 aktivitas muskulus kembali pada level tanpa OSA
(aktivitas tidak meningkat)
 patofisiologi …..

• Kombinasi :
penyempitan anatomi
+ hilangnya kontrol neuromuskular
- jalan napas kolaps
- aliran udara berhenti / berkurang

• Hilangnya tonus muskulus lebih tampak pada fase tidur

REM (rapid-eye-movement)
 perlu pemeriksaan EOG / polisomnografi
 DIAGNOSIS
• Anamnesis
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan radiologi
• Polisomnografi
 Anamnesis
Nocturnal symptoms :
• Mendengkur (heteroanamnesis)
• Terlihat apnea (heteroanamnesis)
• Terbangun malam hari
• Gasping / choking (tercekik) waktu tidur

Daytime symptoms :
• Bangun tidur tidak segar/masih mengantuk
• Mengantuk berat sepanjang hari
 ESS = Epworth Sleepiness Scale > 10
• Penurunan konsentrasi / memori
• Fatique / tiredness
 Anamnesis …..

• Curiga OSA
 bila terdapat salah satu gejala dibawah ini,
dengan frekuensi >3x / minggu :
• terbangun dari tidur ok tersedak/terbatuk
• apnea pada saat tidur
• bangun pagi dengan perasaan tidak segar
 EPWORTH SLEEPINESS SCALE
KRITERIA 0 1 2 3
Duduk & membaca
Menonton TV
Duduk diam di tempat umum (di bioskop atau rapat)
Sebagai penumpang mobil selama 1 jam tanpa istirahat
Rebahan istirahat sore ketika lingkungan memungkinkan
Duduk dan berbicara dengan seseorang
Duduk tenang setelah makan siang tanpa minum alkohol
Saat mengemudi dan mobil berhenti beberapa menit
dalam kemacetan
TOTAL SKORING
 ESS …..
• NILAI ESS :
0 = tidak pernah mengantuk
1 = sedikit mengantuk
2 = cukup mengantuk
3 = sangat mengantuk dan tertidur
• SKOR :
0 – 9 : average daytime sleepiness
10 – 15 : excessive daytime sleepiness
16 – 24 : moderate – severe daytime sleepiness
 Pemeriksaan Fisik
1. IMT : BB/TB (kg/m2)
2. Ukuran lidah : Friedman tongue position (1-4)
3. Ukuran tonsil (1-4)
4. Bentuk & panjang uvula
5. Kelainan bentuk rahang bawah
(mikro/retrognatia)
6. Menentukan tempat & penyebab obstruksi
(nasolaringoskopi)
UKURAN LIDAH
UKURAN TONSIL
BENTUK & PANJANG UVULA
KELAINAN RAHANG BAWAH
 Pemeriksaan Radiologi
• Lateral X-ray
– melihat ruang post nasal
– melihat posisi dan besar lidah dalam hubungannya dengan
rahang
– melihat obstruksi jalan nafas
– cephalometric roentgenogram
• luas jalan nafas dan hubungan dengan struktur tulang
 untuk : - merencanakan operasi
- memprediksi hasil operasi
• CT scan & MRI  tidak rutin
 Polisomnografi
• Baku emas diagnosis OSA
• Terdiri dari :
– EEG  menentukan stadium tidur
– EOG  membedakan fase tidur REM dan non-REM
– ECG  monitor aritmia jantung
– pengukuran saturasi oksigen
– nasal-oral airflow
– pergerakan toraks dan abdomen
– posisi tidur
– tekanan darah
 Polisomnografi …..

DATA DIDAPAT DARI POLISOMNOGRAM :

• sleep latency (length of time to fall asleep)
• sleep efficiency (total sleep time/time in bed)
• AHI
• tipe gangguan respirasi
• pola tidur
• volume & ada/tidaknya snoring
• efek perubahan posisi
• desaturasi oksigen
 DIAGNOSIS OSA
AHI Arousals / h Snoring Daytime
Alertness

Snoring <5 < 10 + Normal

UARS < 10 Often > 15 +/- Impaired

OSA
Mild 5 – 15 5 – 20 + Mild
impairment
Moderate 15 – 30 10 – 30 + Moderate
impairment
Severe > 30 > 20 ++ Severe
impairment

Central SAS >5 > 10 +/- Variable

 Derajat OSA
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Derajat Kejadian gg Desaturasi Rasa kantuk AHI

OSA pernapasan oksigen di siang hari
-------------------------------------------------------------------------------------------
Ringan Bebas gg di Ringan Ringan 5-15
hp seluruh 86-90% ESS 10-15
tidur

Sedang Dapat terjd Sedang Sedang >15-30

gg 70-85% ESS 15-20

Berat Ada gg di Berat Berat >30

hp selama < 70% ESS > 20
tidur
---------------------------------------------------------------------------------------------
 PENATALAKSANAAN OSA
• Tujuan terapi OSA :
– menurunkan morbiditas
– menurunkan mortalitas
– perbaikan kualitas hidup
• Jenis terapi ditentukan oleh :
– berat ringan somnolen
– ada tidaknya disfungsi kardiovaskular
– hasil polisomnogram
 Penatalaksanaan …..

• Indikasi terapi segera :

– apnea > 20 kali per jam tidur
– saturasi oksihemoglobin < 85 %
– AHI > 5
 PENATALAKSANAAN OSA
INTERVENSI NON BEDAH
• Perubahan perilaku
• Pemberian oksigen
• Penggunaan oral / dental appliances
• Penggunaan CPAP
• Terapi farmakologi
INTERVENSI BEDAH
 Operasi hidung
 Operasi palatofaringeal
 Pillar soft palate implants
 Trakeotomi
 Intervensi non bedah ..…

PERUBAHAN PERILAKU
• Menurunkan BB
• Hindari alkohol dan rokok
• Hindari posisi tidur terlentang
 Intervensi non bedah ..…

PEMBERIAN OKSIGEN
• Berguna pada penderita desaturasi oksihemoglobin berat,
terutama bila :
– aritmia
– tak mau terapi lain
• Dapat mengurangi frekuensi apnea yg berhubungan dengan
jantung
 tak dapat mencegah : kesulitan respirasi waktu tidur
: terputusnya tidur
• Dapat memperpanjang apnea
 menghilangkan efek rangsang hipoksia pada ventilasi
 ORAL / DENTAL APPLIANCES
• Efektif pd habitual snoring / OSA ringan
• Alat yg plg sering :
mandibular repositioning device
 menggerakkan mandibula kearah depan
 jl napas lbh besar
 hambatan jl napas menurun
• Efek samping :
- discomfort pd TMJ
- saliva ↑
- susunan gigi tak teratur
Oral appliances
 Intervensi non bedah …..
PENGGUNAAN CPAP
(CONTINUOUS POSITIVE AIRWAY PRESSURE)
• Tx terbaik non bedah utk semua level OSA
 tapi tidak menyembuhkan kausa
• Mencegah kolapsnya jaringan lunak pd JNA selama tidur
dg menggunakan tekanan udara
• Udara dialirkan melalui hidung
 mengurangi / eliminasi episode apnea, shg
tidak terbangun
 mencegah / normalisir desaturasi oksigen
 CPAP …
• Tekanan yg diberikan ditentukan berdasarkan
pemeriksaan polisomnografi
 dilakukan titrasi tekanan
 sampai kelainan respirasi hilang

• Hasil baik
 tp sering tak dapat ditoleransi penderita
CPAP
• Efek samping CPAP :
- hidung & tenggorok kering
- buntu hidung / konka udem
- rinore
- lesi pd kulit hidung
 Intervensi non bedah ..…
TERAPI FARMAKOLOGI
• Peran terbatas ok OSA disebabkan oleh adanya
penyempitan anatomis JNA
• Atasi buntu hidung :
– dekongestan hidung
– steroid intranasal
– antihistamin
• Mengurangi jumlah apnea :
– protriptylin dan fluoxetine
 tidak signifikan
 efek samping >>>
 INTERVENSI BEDAH
• INDIKASI :
– terapi konservatif gagal
– level obstruksi diketahui dg pasti
– tindakan operatif diyakini dapat koreksi obstruksi
– AHI > 20
 OPERASI HIDUNG
• MACAM
Tergantung kausa buntu hidung :
– Septoplasti
– Konkektomi
– Polipektomi
– Kombinasi

• Sering diperlukan pd pemasangan CPAP

 OPERASI PALATOFARINGEAL
• ADENOTONSILEKTOMI
– sering pd anak
– pada dewasa : hipertrofi tonsil jarang menyebabkan OSA
 biasanya dikerjakan bersamaan dengan UPPP
• LAPP / LAUPP
= LASER-ASSISTED UVULO / PALATOPLASTY
memendekkan palatum atau uvula dan palatum dengan laser
• UPPP = UVULOPHARYNGOPALATOPLASTY +TE
– bila obstruksi hanya pd retropalatal
– eksisi jaringan lunak pada tepi bebas palatum mole, dinding faring
lateral posterior dan uvula
 SURGICAL OPTIONS
FOR SHORTENING & STIFFENING THE PALATE
 PILLAR SOFT PALATE IMPLANTS
• Cara sederhana, anestesi lokal, tak perlu MRS
• Lama tindakan : 15-30 menit
• Bahan : poliester, panjang 18 mm, Ø luar 2 mm
• Pasang 3 pilar implant dalam muskulus palatum mole
• Removable, reinsertation, permanent
• Discomfort minimal, diet dan aktivitas normal
• Hasil tampak dalam 4-6 minggu
• Efek long-lasting  fibrosis, scarring
PILLAR IMPLANT
PILLAR IMPLANT
 TRAKEOTOMI
• Melakukan bypass seluruh jalan napas
• Indikasi : penderita OSA berat
 terutama bila : * desaturasi berat
* aritmia yang mengancam jiwa
* disfungsi kardiopulmonal
• Dapat permanen atau temporer
 sampai penyembuhan dicapai dengan operasi lain
• Sangat efektif, tetapi jarang dilakukan
 karena :  morbiditas
 perlu perawatan jangka panjang