GAMBARAN RADIOLOGIS CARCINOMA THYROID

Pembimbing : dr. Nurhayati, SpRad

PENDAHULUAN
CARCINOMA THYROID
90% keganasan pada sistem endokrin (Cobin et al, 2001)

Sebagian besar carcinoma thyroid bisa disembuhkan

(Lukitto dkk, 2004)

Tidak ada gambaran klinis yang khas untuk menyatakan suatu nodul thyroid ganas
(Lukitto dkk, 2004)

17.000 kasus baru 1.300 diantaranya mengakibatkan kematian (American Cancer Society, 2001)

Perlu multi modalitas pemeriksaan agar tidak terjadi keterlambatan terapi

Anatomi thyroid
Letak leher bagian anterior (V.C5 V.T1) 2 lobus (+lobus piramidalis) dihubungkan isthmus tiroid Panjang 5 cm, lebar 3 cm, berat 10-20 gram, volume 18 ml (wanita) dan 25 ml (pria) Aliran darah 5 ml / menit / gram tiroid Vaskularisasi a. dan v. thyroidea superior, a. dan v. thyroidea inferior, a. thyroidea ima, v. thyroidea medialis Aliran limfe kel. limfe intraglandularis & ekstraglandularis limfonoduli pretracheal limfe sekitar V. jugularis Inervasi ganglion simpatis cervicalis media dan inferior, serta parasimpatis (N. laryngea superior dan N. laryngea recurrens)

CARCINOMA THYROID
Definisi & Klasifikasi Prognosa Epidemiologi

Terapi Penegakan Diagnosa

Patofisiologi

Definisi & Klasifikasi

Carcinoma tiroid adalah suatu penyakit dimana sel maligna (kanker) terbentuk di jaringan kelenjar tiroid
Carcinoma Papilare

Carcinoma Folikuler
Carcinoma Medulare Carcinoma Anaplastik Limfoma Tiroid Primer Sarkoma Tiroid Primer

Epidemologi
Setiap tahunnya 1% kasus baru terdiagnosa Insidensi 0,9-2,6 pada pria dan 2,0-5,9 pada wanita setiap 100.000 individu
Carcinoma papilare 80% dari semua neoplasma tiroid. Carcinoma folikuler tersering ke dua, 10% dari semua kasus. Carcinoma medulare sekitar 5-10% dari neoplasma. Carcinoma anaplastik sekitar 1-2%. Limfoma tiroid primer sekitar 2-5% dari semua malignansi tiroid

Sarkoma pada kelenjar tiroid sangat jarang

PATOFISIOLOGI
Mutasi RAS onkogen Aktivasi TRK dan RET proto-onkogen

Pertumbuhan Tumor Mutasi pada protoonkogen RET Defisiensi iodium dan pada patologi tiroid sebelumnya

Penegakan Diagnosa

Anamnesa

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Penunjang

Anamnesa
Faktor Resiko
Usia < 20 tahun, atau > 70 tahun Riwayat radiasi eksternal pada leher selama masa anak-anak dan remaja Riwayat keluarga dengan ca thyroid.

Keluhan
Suara serak Disfagia Nyeri leher

Pikirkan diagnosa lain

Riw keluarga thyroiditis hashimoto atau penyakit thyroid autoimun Riw keluarga nodul thyroid jinak atau goiter Gejala hipothyroidism atau hiperthyroidism.

Pembesaran nodul yang cepat

Stridor dan dispnea Pembesaran KGB

Daerah dengan defisiensi iodin

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Pasien duduk atau berdiri, dengan leher sedikit ektensi Pasien menelan segelas air, dan pemeriksa memperhatikan pergerakan tiroid Palpasi Pasien dapat berdiri atau duduk Pemeriksa berdiri di belakang pasien dan mencari lokasi dari kelenjar tiroid dengan teknik palpasi Meminta pasien menelan ludah atau air untuk merasakan pergerakan dari kelenjar tiroid

Pemeriksaan Penunjang

Radiologis
USG Thyroid CT Scan Thyroid MRI Scintigrafi

Non Radiologis
Histopatologi

Tumor Marker

A. Histopatologi
Massa thyroid (American Papanicolaou Society for Cytopathology):
Benigna (lesi non-neoplastik) Suspicious (lesi folikular selularitas tinggi atau onkositik) Malignansi

Penegakan diagnosa FNAB dengan panduan USG Histopatologi Ca thyroid papiler psamomma bodies, ground-glass, nuclear grooves dan cytoplasmic inclusions (Reiners, 2005).

B. Tumor Marker
Paling efektif digunakan setelah operasi pengambilan thyroid dan terapi radioiodine. >> mengindikasikan keganasan thyroid walaupun tidak ada gambaran abnormalitas yang besar pada pencitraan thyroid.

Thyroglobulin

Serum calcitonin

screening Ca medular sporadik pada pasien dengan nodul thyroid Pada pasien dengan penemuan yang mencurigakan, pengukuran serum calsitonin dapat dilakukan sebagai pemeriksaan penunjang bersama FNAB (Reiners, 2005).

Diagram Alur Pemeriksaan Penunjang

(Diagnostic Imaging Pathways, www.imagingpathways.health. wa.gov.au, 2011

1. FOTO POLOS REGIO COLI & THORAKS

Foto polos leher memberikan gambaran bayangan ukuran dan posisi tiroid.

Foto polos leher NORMAL thyroid memberikan gambaran sebagaimana jaringan lunak sekitarnya, massa (-) kalsifikasi (-)

Foto polos thorax memberikan gambaran bayangan di belakang sternum yang dapat merupakan pemanjangan dari jaringan tiroid

pada Ca Thyroid:
Foto polos dapat menunjukkan gambaran massa jaringan lunak dan deviasi trakea. Foto polos leher AP/lat untuk melihat adanya mikrokalsifikasi Foto polos thorax PA untuk melihat metastase ke paru atau tulang

Esofagogram dilakukan bila secara klinis terdapat tanda-tanda adanya infiltrasi ke esofagus foto tulang dilakukan bila ada tanda-tanda metastasis ke tulang yang bersangkutan
Penemuan pada foto polos bersifat kurang sensitif dan kurang spesifik

Gb. 2.11 Foto Polos Leher Antero-Posterior Tampak kalsifikasi punctat pada bagian dekstra dari tulang cervical dan konglomerasi kalsifikasi multipel pada dasar leher (ditunjukkan tanda panah pada gambar), juga pada bagian sinistra.

Foto Polos Dada PA pada Ca Thyroid (A) Perubahan letak trakea ke kiri disebabkan dorongan massa yang ada di dasar leher (B) Tampak massa di daerah mediastinum superior kanan, dengan kalsifikasi pada tiroid

2. USG THYROID
Peran USG pada pemeriksaan kelenjar thyroid:
1 menentukan tumor intra/ekstra thyroid membedakan lesi kistik atau lesi solid menentukan tumor single/multiple menilai respon pengobatan pada terapi supresif mencari keganasan thyroid pada metastasis screening untuk menemukan keganasan thyroid pengarah pada biopsi aspirasi thyroid

2 3 4
5 6 7

Non Invasif, Aman, Mudah ,Murah

a. USG GRAY SCALE THYROID NORMAL

Leher anterior digambarkan cukup baik dengan sonografi grayscale.

Kelenjar tiroid Trakea Kelenjar getah bening Kelenjar paratiroid Otot-otot

>> iodiumlebih padat, homogen, seperti kaca mengkilap. Setiap lobus kontur bulat halus. Istmus terletak di anterior trakea. Lobus piramidal tidak terlihat, kecuali diperbesar Berisi udara tidak mengirimkan sinyal USG Gambaran cerah bag. Anterior cincin tulang rawan. Dapat diamati dan saraf umumnya tidak terlihat. Diamati hanya ketika organ tersebut diperbesar dan kurang padat daripada jaringan tiroid karena tidak adanya yodium. Echogenisitasnya lebih rendah daripada jaringan tiroid.

Besar tiroid dapat diukur menggunakan sonografi.

USG GRAYSCALE THYROID ABNORMAL

Tanda Batas Internal Lesi Ganas Tidak tegas, ireguler Inhomogen, dominan hipoekoik, tunggal Lesi Jinak Tegas, reguler (teratur) Homogen, hiperekoik, multiple

Penampakan lesi
Halo Vaskularisasi

Solid, mikrokalsifikasi
Negatif Sentral

Kistik campur solid

Komplit Perifer

USG GRAYSCALE THYROID ABNORMAL

Gb. 1 Gambaran USG Nodular Goiter Tampak nodul isoekhoik dengan halo yang mengelilingi lesi secara komplit, menunjukkan suatu lesi jinak. (Bonavita et al; 2009)

Gb.2 Gambaran USG Cystic Thyroid Nodule Nodul kistik pada lobus kanan thyroid dengan ukuran 22,9mm x 22,2mm. Nodul ini merupakan nodul thyroid jinak; a=arteri carotis. (Brant; 2001)

USG GRAYSCALE THYROID ABNORMAL

Gambaran USG Ca Thyroid Papiler (A) Gambaran kontur yang ireguler dan deformasi kapsul thyroid. (B) Sonogram tranversal lobus kanan tampak focus echogenic punctat tanpa bayangan akustik posterior, temuan mengarah pada kalsifikasi (panah) (C) Sonogram transversal isthmus thyroid menunjukkan tumor dengan hipoechogenisitas yang jelas dan batas irreguler (panah) dan tanpa halo hipoechoic

b. USG COLOR DOPLER

Untuk menentukan vaskularisasi jaringan A. karotis dan pembuluh darah lain memiliki gambaran zona echo-free (kecuali jika ada kalsifikasi) Sifat vaskular dari semua daerah dapat ditunjukkan oleh pencitraan Doppler berwarna untuk membedakan dari struktur kistik Belum ada penelitian lebih lanjut mengenai tanda spesifik pada keganasan thyroid Penelitian oleh Rago et al, vaskularisasi intra nodular meningkat 67% pada kasus keganasan dan meningkat 50% pada kasus tumor thyroid yang jinak.

USG COLOR DOPLER THYROID NORMAL

USG COLOR DOPPLER THYROID ABNORMAL

Gambar USG dan USG Doppler Ca Folikuler (A) gambaran USG Transversal menunjukkan lesi dengan batas jelas, heterogen, padat iso-hypoechoic berbentuk nodul tiroid oval, menunjukkan lesi folikular. (B) Gambaran doppler tranversal menunjukkan vaskularisasi intranodular (sentral) dan perifer (Gonzalo et al, 2010).

USG COLOR DOPPLER THYROID ABNORMAL

Gb. 4 Gambaran USG Doppler Ca Papilare Ultrasonografi Doppler menunjukkan adanya nodul hipervaskuler. (Bonavita et al; 2009)

3. CT-SCAN THYROID
Fungsinya penilaian pra operasi, perkembangan penyakit yang diobati dan staging tumor Posisi supine dengan posisi leher sedikit hiperekstensi Densitas tiroid pada CT-scan terkait fungsi tiroid. Normal densitas 80-100 HU (kelenjar tiroid mengandung iodine 100x iodine serum). Kelenjar tiroid normal densitas homogen, tidak ada nodul, massa, kalsifikasi, pembesaran, maupun pendesakan trakea. CT-scan tidak bisa menentukan jenis keganasan thyroid membantu membuat diagnosa banding pada beberapa tumor yang memberi gambaran spesifik.

CT-SCAN THYROID NORMAL

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

Ca Thyroid Papiler pada CT Scan dengan Kontras gambaran carcinoma thyroid bilateral berukuran kecil, perubahan substansi kistik di bagian sentral, fokus berukuran kecil yang terkalsifikasi (gambar anak panah)

CT-SCAN THYROID ABNORMAL

.

Ca Medullar Thyroid Gambaran CT potongan axial dengan gambaran kalsifikasi (panah) (Jenny, 2007)

4. MRI THYROID
T1-weighted, T2-weighted, STIR, Gd-DTPA (gadolinium diethylene triamine pentaacetic acid)

Thyroid normal dapat dibedakan dari otot sternothyroid dan sternocleidomastoideus oleh intensitas sinyalnya yang lebih hebat pada gambaran T2-weighted.

Pada gambaran T1-weighted, kelenjar adalah isointens sampai sedikit hiperintens dibandingkan otot sekitar.
Kelenjar parathyroid normal terletak dibelakangnya, tetapi tidak dapat dibedakan dari thyroid

Pada karsinoma tiroid MRI berfungsi dalam staging & Follow-up

MRI THYROID NORMAL

Gambaran T1

Gambaran T2

Abnormalitas Tiroid
Hiperintens pada T1-T2 weighted Remnant Thyroid Jaringan parut dapat dibedakan dengan jelas dari ca tiroid remnant maupun rekuren pada gambar T2-weighted karena jaringan fibrous adalah hipointens terhadap otot ; terutama pada STIR; tidak menyangat pada pemberian Gd-DTPA

T1 tanpa kontras

STIR

T1

5. SCINTIGRAFI CARCINOMA THYROID

Instrumen: gamma camera dan rectilinear scanning thyroid

Posisi pasien supine dengan leher ekstensi disangga bantal di bawah bahu ATAU duduk (jika tidak bisa supine)

Pengambilan gambar dengan

Tc-99m pertechnetated (15-30 min post penyuntikan) I-123 (paling cepat 3-4 jam post minum radioiodin) I-131 (16-24 jam post minum radioiodin)

SCINTIGRAFI THYROID NORMAL

Lobus kiri dan kanan kurang lebih memiliki ukuran yang sama, meskipun sedikit ketidaksimetrisan dapat diterima.
Pada kasus-kasus tertentu lobus piramidalis yang kecil dapat terlihat dan berlokasi dekat dengan garis tengah

Nodul dingin (cold nodule)

Nodul menangkap iodium < jaringan tiroid yang normal Semua ca tiroid cenderung sebagai cold nodule 80% cold nodule bersifat jinak

Nodul hangat (warm nodule) Nodul panas (hot nodule)

Nodul menangkap iodium = thyroid normal

Nodul menangkap iodium > jaringan tiroid normal Biasanya merupakan lesi jinak

scintigraphy tidak dapat digunakan mengeksklusi ataupun mengkonfirmasi adanya ca tiroid kanker metastase digambarkan dengan baik oleh radioiodine Curiga ca cold nodule thyroid soliter, bertumbuh secara cepat, keras pada palpasi, melibatkan laring, yang menimbulkan suara serak dan berhubungan dengan pembesaran kelenjar limfe daerah leher

Cold nodule

Gambaran Cold Nodule pada Scintigrafi Thyroid Menggunakan I-123

Gambaran Cold Nodule pada Scintigrafi Thyroid Menggunakan Tc-99m

(Lee, 2009)

(Heron, 2009)

T E R A P I D A S A R

Lobectomy Subtotal thyroidectomy Total thyroidectom Diseksi Limfonodi

External radiation therapy Radioactive iodine

Bedah

Radiasi

Kemotx
Monoterapi Kombinasi Doxorubicin, bleomycin, atau cisplatin

Hormon
Levothyroxine (L-T4)

Prognosis
Karakteristik tumor
Ukuran tumor Invasi tumor lokal Metastase regional Metastase jauh

Karakteristik pasien
Usia Jenis kelamin

Jumlah tumor

Penyakit Grave

Ca thyroid suatu penyakit dimana sel maligna terbentuk di jaringan kelenjar thyroid.

kesimpulan

Terdiri dari Ca papilare, Ca folikuler, Ca medulare, ca anaplastik, limfoma thyroid primer, sarkoma thyroid primer.

Setiap tahunnya kasus baru Ca thyroid sekitar 1%, Ca papilare merupakan keganasan tersering, neoplasma thyroid (80%)

Penyebab Ca thyroid belum diketahui pasti diduga disebabkan mutasi pada gen jaringan thyroid.

Diagnosis anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang (histopatologi, radiologi, tumor marker).

Pemeriksaan radiologi foto polos leher dan thoraks, USG, CT scan, MRI, dan scintigrafi thyroid. USG paling sering digunakan murah, mudah digunakan, dan tidak memiliki efek radiasi

CT dan MRI tidak dapat membedakan lesi thyroid ganas ataupun jinak.

Pemeriksaan radiologi tidak bisa menentukan jenis keganasan thyroid dx pasti ditegakkan melalui histopatologi imaging membantu membuat diagnosa banding pada beberapa tumor thyroid yang memberi gambaran spesifik.
Terapi pembedahan, radiasi, hormonal, kemoterapi pemilihan berdasar jenis dan stadium klinis

Prognosa dipengaruhi karakteristik tumor (ukuran, jumlah, invasi lokal, metastase regional dan jauh) dan karakteristik pasien (usia, jenis kelamin, dan penyakit Grave)

TERIMA KASIH. . .

PET (Positron Emission Tomography)

PET scanner radiotracer
yang sering digunakan adalah 18Ffluorodeoxygluco se (FDG)
Sebagai alternatif terhadap radioiodine scan bagi pasien yang tidak menangkap atau mengabsorbsi iodine radioaktif Whole-body scan mengevaluasi pasien yang diketahui dengan adanya malignansi untuk mencari metastase

Gambaran PET pada Carcinoma Thyroid Papiler Tampak metastase limfonodi kecil di belakang artikulasi sternoklavikular kanan