.....
Responden,
Tanggal
1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda checklist () pada pernyataan yang
menurut anda benar.
2. Bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti.
I.
DATA DEMOGRAFI
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
: .
Alamat
: .
Agama
: .
Usia
: tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
6. Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah
Sekolah Dasar (SD) sederajat
Sekolah Lanjut Tingkat Pertama (SLTP) sederajat
Sekolah Menengah Atas (SMA) sederajat
Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan
Tidak Bekerja
Ibu Rumah Tangga
Pegawai
Negeri/TNI/POLRI
Pegawai Swasta
Wiraswasta/Pedagang
Buruh
Pelajar/Mahasiswa
Petani
Nelayan
Lainnya
Cina
Batak
Lainnya : ....................
Kawin
Tidak Kawin
12. Keluhan yang anda rasakan sebagai alasan utama ke puskesmas sebelum terdiagnosis
tuberkulosis paru?
Batuk > 2 minggu
Batuk darah
Sesak nafas
Nyeri dada
Gagal
Defaulted/drop out
Pindah
20. Apakah ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan saudara menderita
tuberkulosis paru?
Ya, sebutkan......
Tidak
21. Apakah anda memiliki BPJS / KJS ?
Ya
Tidak
Saya memiliki jaminan kesehatan lainnya, sebutkan .................
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
II.
PENGETAHUAN RESPONDEN
39.
5.
6. Tidak Tahu
3. Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah ...
1. Batuk terus menerus dan bardahak selama 1 minggu
2. Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu
44.
III.
SIKAP RESPONDEN
45.
SS = Sangat Setuju
S = Setuju
N = Netral
50.
51.
TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju
52.
54.
55.
56.
60.
61.
62.
63.
64.
menular.
65. Penderita TB Paru Positif sebaiknya tidak
66.
67.
68.
69.
70.
72.
73.
74.
75.
76.
dahak.
77. Penderita TB Paru Positif tidak menularkan
78.
79.
80.
81.
82.
84.
85.
86.
87.
88.
91.
92.
93.
94.
95.
97.
98.
99.
100. 101.
103.
109.
115.
53. PERNYATAAN
minggu
sebaiknya
melakukan
57.
S
58.
S
pemeriksaan
TB
Paru
Positif
tidak
perlu
kalau
penderita
TBC
dapat
disembuhkan.
120.
IV.
TINDAKAN RESPONDEN
121.
penderita TB Paru Positif. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang
sesuai dengan pernyataan yang benar-benar anda alami.
122.
123.
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya
b. Tidak
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa
124.
125.
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
126.