Anda di halaman 1dari 8

INFORMED CONSENT

Assalamualaikum warahmatullahi wabarakatuh


Nama saya .... , saya adalah dokter intership yang bertugas di Puskesmas Kelurahan
Tugu Utara Kecamatan Koja. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Perilaku
Penderita TB Paru Positif dalam Upaya Pencegahan Penularan Tuberkulosis pada Keluarga
Kelurahan Tugu Utara Tahun 2015. Penelitian ini dilakukan dalam rangka mengetahui
gambaran perilaku pada penderita TB Paru Positif sebagai upaya pencegahan penularan
tuberkulosis, khususnya dalam lingkungan keluarga, sehingga nantinya dapat menentukan
teknik penyuluhan yang tepat sebagai intervensi mini proyek kami selanjutnya.
Responden diharapkan kesediaannya untuk berpartisipasi dalam penelitian ini.
Partisipasi responden dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga responden bebas untuk
mengundurkan diri setiap saat tanpa sanksi apapun. Saya akan menjamin identitas dan
kerahasiaan jawaban yang responden berikan. Informasi yang responden berikan akan saya
simpan di tempat yang aman dan semua berkas hanya digunakan untuk keperluan pengolahan
data saja. Responden bebas menanyakan tentang penelitian ini, jika responden bersedia maka
saya akan memberi lembar kuesioner ini untuk diisi.
Terima kasih atas perhatian dan kesediaan responden dalam penelitian ini.

Jakarta, September 2015


Peneliti,

.....

Responden,

KUESIONER PENELITIAN PERILAKU PENDERITA TB


PARU POSITIF DALAM UPAYA PENCEGAHAN
PENULARAN TUBERKULOSIS PADA KELUARGA DI
KELURAHAN TUGU UTARA TAHUN 2015
Kode

Tanggal

1. Isilah titik-titik pada data demografi dan berilah tanda checklist () pada pernyataan yang
menurut anda benar.
2. Bila ada pernyataan yang kurang dimengerti, anda dapat menanyakannya pada peneliti.

I.

DATA DEMOGRAFI

1.
2.
3.
4.
5.

Nama
: .
Alamat
: .
Agama
: .
Usia
: tahun
Jenis Kelamin :
Laki-laki
Perempuan
6. Pendidikan terakhir
Tidak Sekolah
Sekolah Dasar (SD) sederajat
Sekolah Lanjut Tingkat Pertama (SLTP) sederajat
Sekolah Menengah Atas (SMA) sederajat
Perguruan Tinggi
7. Pekerjaan
Tidak Bekerja
Ibu Rumah Tangga
Pegawai
Negeri/TNI/POLRI
Pegawai Swasta

Wiraswasta/Pedagang
Buruh
Pelajar/Mahasiswa
Petani
Nelayan
Lainnya

8. Suku atau ras


Melayu
Jawa
Sunda
9. Status perkawinan

Cina
Batak
Lainnya : ....................

Kawin

Tidak Kawin

10. Pendapatan tiap bulan

Rp. 500.000 Rp. 1.000.000


Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
> Rp. 2.000.000
Lain-lain, .

11. Pengeluaran tiap bulan

Rp. 500.000 Rp. 1.000.000


Rp. 1.000.000 Rp. 1.500.000
Rp. 1.500.000 Rp. 2.000.000
> Rp. 2.000.000
Lain-lain, sebutkan .

12. Keluhan yang anda rasakan sebagai alasan utama ke puskesmas sebelum terdiagnosis
tuberkulosis paru?
Batuk > 2 minggu
Batuk darah

Sesak nafas
Nyeri dada

13. Klasifikasi berdasarkan riwayat pengobatan sebelumnya : (Diisi oleh petugas)


Kasus baru
Kambuh
Gagal
Putus berobat
14. Kategori pengobatan: (Diisi oleh petugas)
Kategori 1
Kategori 2
15.
16.
17.
18. Hasil pemeriksaan dahak sebelum pengobatan (Diisi oleh petugas)
BTA Positif +
BTA Positif ++
BTA Positif +++
19. Hasil akhir pengobatan (Diisi oleh petugas)
Sembuh
Pengobatan Lengkap
Meninggal

Gagal
Defaulted/drop out
Pindah

20. Apakah ada anggota keluarga yang tinggal satu rumah dengan saudara menderita
tuberkulosis paru?
Ya, sebutkan......
Tidak
21. Apakah anda memiliki BPJS / KJS ?

Ya
Tidak
Saya memiliki jaminan kesehatan lainnya, sebutkan .................
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.

II.

PENGETAHUAN RESPONDEN
39.

Petunjuk : Jawablah pertanyaan-pertanyaan yang menurut Bapak/Ibu paling

benar tentang pengetahuan penderita TB Paru Positif dalam pencegahan penularan


Tuberkulosis dengan memberikan tanda (X). Jawaban boleh lebih dari satu.
40.
1. Menurut saudara apa penyebab dari TB Paru?

1. Kuman TB (Microbacterium Tuberculosis)


2. Kuman Basil Tahan Basa
3. Virus
2. Menurut saudara kuman TB paru dapat berada pada?
1. Dahak penderita TB paru Positif
2. Ludah penderita TB Paru Positif
3. Alat makan penderita TB Paru positif
4.

Bekas Makanan TB Paru Positif

5.

Bekas Minuman TB Paru Positif

6. Tidak Tahu
3. Gejala utama pada tuberkulosis yang saudara ketahui adalah ...
1. Batuk terus menerus dan bardahak selama 1 minggu
2. Batuk terus menerus dan berdahak selama 2 minggu

3. Batuk terus menerus dan berdahak selama 3 minggu atau lebih


4. Gejala tambahan yang sering dijumpai pada gejala TBC adalah....
1. Dahak bercampur darah
2. Batuk darah
3. Sesak napas dan rasa nyeri dada
4. Badan lemah dan napsu makan menurun
5. Berat badan turun dan rasa kurang enak badan
6. Berkeringat malam walaupun tanpa kegiatan
7. Tidak Tahu
5. Apakah saudara tahu kalau penyakit Tuberkulosis sangat menular?
1. Ya
2. Tidak ( lanjut ke no.7)
41.
42.
43.
6. Melalui apa yang saudara ketahui cara penularannya adalah :
1. Pada waktu batuk atau bersin
2. Peredaran darah
3. Berbicara terlalu dekat
4. Saluran napas
5. Melalui alat makan
6. Tidak Tahu
7. Menurut saudara yang dimaksud dengan perilaku membuang dahak di sembarang
tempat adalah :
1. Membuang dahak sembarangan di tempat-tempat umum
2. Perilaku batuk menutup mulut
3. Menampung dahak dalam wadah/pot dengan cairan lisol
8. Menurut saudara tempat pembuangan dahak terakhir adalah :
1. Saluran pembuangan kamar mandi
2. Mengubur
3. Toilet dan disiram dengan air lisol
9. Apakah saudara tahu riwayat terjadinya TBC ?
1. Tahu
2. Tidak tahu ( lanjut ke no.11)

10. Jika tahu, melalui apa yang saudara ketahui :


1. Tubuh yang tidak mempunyai daya kekebalan
2. Penyakit kambuh kembali karena daya tahan tubuh menurun
3. Perjalanan alamiah TBC yang tidak diobati
11. Tujuan pengobatan TBC yang saudara ketahui adalah :
1. Menyembuhkan penderita
2. Mencegah kematian
3. Mencegah kekambuhan
4. Menurunkan tingkat penularan
5. Mencegah penularan terhadap keluarga
6. Tidak Tahu
12. Berapa tahap ada pengobatan TBC yang saudara ketahui
1. 1 Tahap
2. 2 Tahap
3. 3 Tahap
13. Tahap apa saja yang saudara ketahui?
1. Tahap Intensif dan tahap lanjutan
2. Tahap awal dan tahap lanjutan
14. Penyuluhan TBC dapat dilakukan melalui :
1. Penyuluhan langsung perorangan
2. Penyuluhan kelompok
3. Penyuluhan Massa
4.

Kemitraan dalam penanggulangan TBC

5. Penyuluhan terhadap organisasi kesehatan


6. Tidak Tahu

44.
III.

SIKAP RESPONDEN
45.

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan sikap

Penderita TB Paru Positif terhadap membuang dahak di sembarang tempat, jawablah


dengan memberi tanda () pada kotak pilihan anda.
46.
Keterangan pilihan jawaban :
47.
48.
49.

SS = Sangat Setuju
S = Setuju
N = Netral

50.
51.

TS = Tidak Setuju
STS = Sangat Tidak Setuju

52.

54.

55.

56.

59. Penyakit TBC merupakan penyakit yang sangat

60.

61.

62.

63.

64.

menular.
65. Penderita TB Paru Positif sebaiknya tidak

66.

67.

68.

69.

70.

membuang dahak di sembarang tempat.


71. Setiap orang batuk terus menerus lebih dari 3

72.

73.

74.

75.

76.

dahak.
77. Penderita TB Paru Positif tidak menularkan

78.

79.

80.

81.

82.

penyakit TB paru kepada orang lain.


83. Untuk menghindari risiko penularan, saat batuk

84.

85.

86.

87.

88.

91.

92.

93.

94.

95.

97.

98.

99.

100. 101.

mempunyai alat makan tersendiri.


102.
Pembuangan dahak sebaiknya dalam pot

103.

104. 105. 106. 107.

khusus dan diberi cairan lisol.


108.
Penderita TB Paru Positif tidak perlu

109.

110. 111. 112. 113.

115.

116. 117. 118. 119.

53. PERNYATAAN

minggu

sebaiknya

melakukan

57.
S

58.
S

pemeriksaan

sebaiknya menutup mulut dengan tissue, sapu


tangan.
89. Agar orang lain tidak tertular penyakit TB Paru,
penderita TB Paru sebaiknya berbicara tidak
terlalu dekat.
90.
96. Penderita

TB

Paru

Positif

tidak

perlu

tidur sendiri diruang khusus hingga pasien


sembuh.
114.
Setuju

kalau

penderita

TBC

dapat

disembuhkan.
120.

IV.

TINDAKAN RESPONDEN
121.

Petunjuk : Pernyataan-pernyataan berikut ini berhubungan dengan tindakan

penderita TB Paru Positif. Jawablah dengan memberi tanda (X) pada pilihan yang
sesuai dengan pernyataan yang benar-benar anda alami.
122.

Keterangan pilihan jawaban : Ya dan Tidak

123.
1. Apakah saudara ketika batuk menutup mulut?
a. Ya

b. Tidak
2. Jika menutup mulut, jenis penutup mulut yang digunakan adalah :
a. Tissue atau Sapu Tangan
b. Telapak tangan
3. Apabila menggunakan penutup mulut ketika batuk maka :
a. Tissue di buang sembarang tempat
b. Sapu Tangan dicuci dan direndam dengan larutan deterjen
4. Apabila menggunakan penutup mulut, apa alasan saudara ?
a. Mencegah penyebaran kuman penyakit
b. Terbiasa bila batuk menutup mulut
5. Apakah saudara membuang dahak di wadah khusus?
a. Ya
b. Tidak
6. Bila dalam wadah khusus, wadah yang saudara gunakan adalah?
a. Pot bertutup dengan larutan lisol
b. Pot biasa
124.
125.
7. Apakah alat makan saudara terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
8. Apakah saudara tidur terpisah dengan anggota keluarga lainya?
a. Ya
b. Tidak
9. Apakah saudara menjemur kasur pada terik matahari setiap harinya?
a. Ya
b. Tidak
126.