PANDUAN WAWANCARA PENDERITA ISPA

DI KLINIK SANITASI

DATA UMUM

Nama :
Umur :
Nama Orang Tua/KK :
Pekerjaan :
Alamat RT/RW/RK :
Kelurahan :

I. IDENTIFIKASI MASALAH LINGKUNGAN DAN PERILAKU

1. Telah berapa lama menderita batuk – batuk seperti ini?
2. Berapa orang yang sakit seperti ini dalam keluarga?
3. Apakah pada siang hari didalam rumah dalam keadaan gelap?
a. Ya b.Sedang (antara terang dan gelap) c.Tidak
4. Apakah di rumah terdapat atap tembus cahaya (Kaca, Fiber atau plastic tembus cahaya dan
lainnya) yang memungkinkan sinar matahari masuk ke dalam rumah ?
a. Ya, ada b.Tidak ada
5. Apakah di rumah terdapat pintu jendela yang tembus cahaya (kaca, fiber, plastic dan lainnya)?
a. Ya b.Tidak ada
6. Apakah penderita berada di dalam rumah dalam keadaan panas (sumuk/gerah) terutama pada
siang hari?
a. Ya b.Tidak
7. Apakah rumah penderita terdapat lubang hawa atau lubang angin?
a.Ya b.Tidak

8.. Luas rumah?

a. Kurang 8 m2/orang b.8 m2/orang c. Lebih 8 m2/orang

9. Bahan bakar apa yang digunakan untuk memasak?

a. Gas b. Minyak tanah c.Arang d. Kayu bakar

10. Apakah di dapur terdapat cerobong asap atau lubang tempat keluar asap?

a. Ya b. Tidak ada

11. Apakah penderita tidur setempat tidur atau sekamar dengan orang lain (istri/suami, anak dan
lainnya

a. Ya b. Tidak

12. Jika Batuk kemanakan ludah/ riak batuk dibuang

a. Sembarang tempat b. Kamar mandi atau WC/ jamban c. Tempat khusus ludah/riak

13. Apakah setiap kali batuk penderita menutup mulut ?

a. Ya b. Tidak

14. Apakah anggota keluarga sering memasak samb il momong anak?

a.Ya b. Tidak

III. DUGAAN PENYEBAB:

Dari hasil wawancara penyebab sakit ISPA di duga…………………………………………………………………….

IV. SARA\N:

Diarahkan kepada pesan penyuluhan yang berkaitan dengan perilaku

V. RENCANA TINDAK LANJUT:

Perjanjian untuk kunjungan lapangan awal.

Diisi dengan kesepakatan yang diambil antara petugas dengan pasien untuk tindakan lebih lanjut.