KUISIONER DIFTERI

Nama :

1. Petunjuk pengisian
Pilihlah salah satu jawaban yang tersedia dengan memberi tanda huruf pada
kotak di sebelah jawaban yang anda pilih.

2. Karakteristik responden

1) Usia
a. < 20 tahun
b. 20 35 tahun
c. > 35 tahun

2) Pendidikan
a. Dasar (SD, SMP)
b. Menengah (SMA atau sederajat)
c. Tinggi (Diploma dan Sarjana)
e. Tidak tahu

3) Pekerjaan
a. Tidak Bekerja atau IRT
b. Petani atau Buruh
c. Wiraswasta / swasta
d. PNS
e. Lainnya _______________________________________

4) Berapakan jumlah anak Anda? _______________________

5) PernahkahAnda mendapat penyuluhan tentang penyakit difteri dan imunisasi?

a. Ya b. Tidak

6) Seberapa tahukah Anda tentang penyakit difteri?

a. Tidak tahu b. Kurang tahu c. Cukup tahu d. Sangat tahu

7) Apakah ada anggota keluarga Anda yang pernah mengalami penyakit difteri?
a. Ya b. Tidak
3. Pengetahuan Tentang Penyakit Difteri

1) Yang Anda ketahui tentang penyakiit difteri adalah.

a. Penyakit yang disebabkan oleh penyebaran dari nyamuk
b. Penyakit infeksi akut pada saluran pernafasan atas yang disebabkan oleh
bakteri Cornyebacterium diphteriae
c. Penyakit yang menimbulkan gatal-gatal diseluruh tubuh

2) Cara untuk mencegah penyakit difteri pada bayi dan balita adalah.
a. Memberi makan sebanyak-banyaknya
b. Bersepeda
c. Imunisasi

3) Manfaat dari pemberian imunisasi DPT HB adalah memberikan pada

penyakit..
a. TBC
b. Campak
c. Difteri, Pertusis, Tetanus, dan Hepatitis

4) Imunisasi DPT HB sebaiknya diberikan pada bayi berusia.

a. 0-7 hari
b. 2-11 bulan
c. 9-11 bulan

5) Apa yang Anda lakukan apabila anak Anda mengalami gejala penyakit seperti
demam, mual, muntah, batuk dan pilek ringan, sakit tenggorokan, kaku leher??
a. Ajak jalan-jalan
b. Memberi makan
c. Disuruh tidur saja
d. Segera dibawa ke dokter/rumah sakit
e.Diberi obat saja

6) Sebelum ini, penyakit difteri dinyatakan sebagai penyakit yang telah punah di
Indonesia. Kemukakan pendapat Anda mengapa terjadi timbulnya kembali
penyakit difteri ini
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________