LEMBAR OBSERVASI FORMULIR RUMAH SEHAT

I. DATA UMUM
NAMA :
ALAMAT :
RT/RW : /
PEKERJAAN :
UMUR :

II. DATA KHUSUS

KOMPONEN
NO KRITERIA NILAI BOBOT SKORE
YANG DINILAI
I KONSTRUKSI BANGUNAN
1. Jendela Tidak ada 1 5
Ada, tetapi tidak dapat dibuka dan ditutup 2
Ada, dapat dibuka dan ditutup 3
2. Langit – langit Tidak ada 1 5
Ada, kotor, sulit dibersihkan, dan rawan 2
kecelakaan
Ada, bersih, mudah dibersihkan, dan tidak 3
rawan kecelakaan
3. Dinding Bukan tembok (terbuatdari anyaman 1 5
bambu/ ilalang)
Setengah tembok/ pasangan bata/ batu yang 2
tidak diplester/ papan yang tidak kedap air
Tembok/ pasangan batu/ bata yang 3
diplester/ papan kedap air
4. Lantai Tidak kedap air dan sulit dibersihkan 1 5
Tidak kedap air dan mudah dibersihkan 2
Kedap air dan mudah dibersihkan 3
5. Ventilasi Tidak ada 1 10
Ada, Tidak berfungsi 2
Ada, berfungsi, luas lubang ventilasi 3
minimal 10% luas lantai
6. Atap Tidak kuat, tidak berwarna terang, terdapat 1 5
vektor dan binatang
Kuat, berwarna terang, terdapat vektor dan 2
binatang
Kuat, berwarna terang, bebas dari vektor 3
dan binatang
7. Pintu Tidak kokoh, dan tidak dilengkapi dengan 1 5
kunci untuk menutup
Tidak kokoh, dilengkapi dengan kunci 2
untuk menutup
 Kokoh, dilengkapi dengan kunci untuk 3
menutup
8. Cerobong Asap Tidak ada 1 5
Ada, tidak berfungsi 2
Ada, berfungsi 3
9. Tempat Jemuran Tidak tersedia 1 5
Tersedia 2
JUMLAH 145
II FASILITAS SANITASI
8. Penyediaan Air Ada, tidak memenuhi syarat fisik 1 10
Bersih Ada, memenuhi syarat fisik , tidak 2
mencukupi
Ada, memenuhi syarat fisik, mencukupi 3
9. Sistem Tidak ada, langsung dibuang ke sungai 1 10
Pembuangan Air Ada, Saluran tertutup, tidak mengalir 2
Kotor dengan lancar
Ada, saluran tertutup, Mengalir dengan 3
lancar
10. Kamar Mandi dan Tidak terpisah, tersedia bak, air tidak cukup 1 10
Toilet Tidak terpisah, tersedia bak, air cukup 2
Terpisah, tersedia bak, air tidak cukup 3
Terpisah, tersedia bak, air cukup, terdapat 4
ventilasi
11. Pengendalian Terdapat vektor ( nyamuk, lalat, kecoa, 1 15
Vektor tikus )
Tidak terdapat vektor ( nyamuk, lalat, 2
kecoa, tikus )
12. Tempat Sampah Tidak kedap air, tidak tertutup, mudah 1 10
berkarat
Tidak kedap air, tidak tertutup, tidak mudah 2
berkarat
Kedap air, tertutup, tidak mudah berkarat, 3
mudah dibersihkan
JUMLAH 160
III PERILAKU
13. Membuka Jendela Tidak Pernah 1 17
Kadang-kadang 2
Setiap Hari 3
Setiap Pagi 4
14. Membersihkan Tidak Pernah 1
Rumah dan Kadang-kadang 2
Halaman Rutin Menyapu atau mengepel saja 3
Rutin menyapu dan mengepel 4
15. Menguras Bak 1 bulan sekali 1
Mandi 2 minggu sekali 2
1 minggu sekali 3
16. Membuang Dibuang ke 1
Sampah sungai/kebun/dibakar/sembarangan
 Kadang-kadang di buang ke tempatnya 2
Setiap hari dibuang di tempat sampah 3

17. Perlakuan Membuang barang bekas 1

terhadap barang Membuang dengan cara dikubur 2
bekas / tidak Menjual barang bekas (daur ulang) 3
terpakai
18. Kebiasaan Tidak pernah mencuci tangan setelah BAB, 1
Mencuci Tangan sebelum atau sesudah makan
Dengan Sabun Jarang mencuci tangan setelah BAB, 2
sebelum atau sesudah makan
Selalu mencuci tangan setelah BAB, 3
sebelum atau sesudah makan
19. Kebiasaan Merokok 1
Merokok Tidak merokok 2

20. Kebiasaan Tidak memakai obat nyamuk 1

Menggunakan Memakai obat nyamuk 2
Obat Nyamuk bakar/semprot/elektrik
Memakai kelambu dan atau kasa 3
21. Memanfaatkan Tidak dimanfaatkan 1
Pekarangan Dimanfaatkan ditanami tanaman hiasan / 2
Rumah produktif saja
Dimanfaatkan ditanami tanaman hiasan 3
dan produktif
22. Menyalakan Di dalam rumah 1
Sepeda Motor Di luar rumah 2
JUMLAH 476
IV LINGKUNGAN
23. Pencahayaan Tidak Terang, tidak dapat dipergunakan 1 5
untuk membaca
Kurang terang, sehingga kurang jelas untuk 2
membaca dengan normal
Terang dan tidak silau sehingga dapat 3
dipergunakan untuk membaca dengan
normal (60 lux)
24. Kualitas Udara Suhu : 1 10
Suhu ruang < 18 atau >300 C
Suhu ruang antaa 18 - 300 C 3
Kelembaban : 1
Kelembaban < 40 atau > 70 %
Kelembaban antara 40 – 70 % 3
25. Kepadatan Hunian Luas ruang tidur 1 7
< 8 m2 / 2 orang
minimal 8 m2 / 2 orang 2
> 8 m2 / 2 Orang 3
JUMLAH 96
Form Penilaian Penyakit Berbasis Lingkungan
1. Apakah terdapat anggota keluarga yang sakit selama 3 bulan terakhir?
a. Ya b. Tidak
2. Jika iya, berapa orang yang menderita sakit ?
3. Penyakit apa yang di derita ?
4. Berapa usia penderita ?
5. Apakah penderita sudah dinyatakan sembuh?

Surabaya, 20

Petugas Survey