SPD No : 800/ /ST/2021

Berangkat dari : Muara Tembesi

(Tempat Kedudukan) :
Pada tanggal : 2021
Ke : Muara Bulian

PPTK

Cahyanty Megasari, SKM

Nip. 198501102009022007

I. Tiba di : Muara Bulian Berangkat dari : Muara Bulian

Pada Tanggal : 2021 Ke : Muara Tembesi
Kepala : Pada Tanggal : 2021
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

III.Tiba di : Berangkat dari :

Pada Tanggal : Ke :
Kepala : Pada Tanggal :
Kepala

V. Tiba kembali di : Muara Tembesi

Pada Tanggal : 2021
Telah diperiksa, dengan keterangan bahwa
Perjalanan tersebut diatas benar-benar dilakukan
atas perintahnya dan semata-mata untuk
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-
singkatnya

KEPALA PUSKESMAS
MUARA TEMBESI

SYAFRUDIN, SKM
Penata/ III.c
NIP. 197111181995031001

VI. CATATAN LAIN-LAIN

VII. PERHATIAN
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesahkan tinggal berangkat/ tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-
peraturan Keuangan Negara apabila mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaan.