PEMERINTAH KABUPATEN MUSI BANYUASIN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS NGULAK
Alamat : Jln. Depati H.M.Sahil Rt.02 Lk.01 Kel.Ngulak I Kec.Sanga Desa (30759)
Hp/ Wa : 081213133 119 Email : ngulakpuskesmas@gmail.com

LAPORAN PERJALANAN DINAS

1. Yang Melakukan Perjalanan dinas :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan :
Jabatan :
2. Daerah yang dikunjungi :
3. Nomor / Tgl SPD : 094. /SPD/PKM-NG/ /2021
4. Masalah yang dibahas/ temuan yang diperoleh :

5. Saran-saran tindak lanjut yang diusulkan :

Mengetahui (Daerah yang dikunjungi) Ngulak, 2021

Nama : Yang Melaporkan Perjalanan Dinas
NIP :
Jabatan :
Tanda Tangan : 1. dr. Bayu Murdalin
NIP. 19830308 201412 2 001

2. Suci Tenar ,A.Md.Kes

NIP. 19980302 202012 1 001

3. Halim Alpatah, A. Md.Kep

-
 I. SPD No : 094.000-ST/SPD/PKM-NG/ /2021
Berangkat dari : Puskesmas Ngulak
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 2021
Ke :
KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. BAYU MURDALIN

Penata / III.c
NIP. 19830308 201412 2 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : 2021 Ke : Puskesmas Ngulak
Kepala : Pada Tanggal : 2021
Kepala :

.
III. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ..............................
Pada Tanggal : .............................. Ke : ..............................
Kepala : .............................. Pada Tanggal : ..............................
Kepala : ..............................

KEPALA DESA ... KEPALA DESA ...

........... ...........

IV. Tiba di : .............................. Berangkat dari : ..............................

Pada Tanggal : .............................. Ke : ..............................
Kepala : .............................. Pada Tanggal : ..............................
Kepala : ..............................

KEPALA DESA ... KEPALA DESA ...

........... ...........

V. Tiba Kembali di : Puskesmas Ngulak

Pada Tanggal : 2021

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut

diatas, benar telah dilakukan atas perintahnya dan semata-mata
kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya.

KUASA PENGGUNA ANGGARAN

dr. BAYU MURDALIN

Penata / III.c
NIP. 19830308 201412 2 001
VI. Catatan lain-lain:
VII. Perhatian
Pejabat yang berwewenang menertibkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan
Keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.