KETERANGAN

I. DARI PEJABAT PEMBERI PERINTAH

Tempat kedudukan Berangkat Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

Puskesmas

...........................

................................ ................................
NIP. .......................... NIP. ..........................

II. DARI PEJABAT DAERAH PENUGASAN YANG DIKUNJUNGI

Tempat kedudukan Datang Kembali

Pegawai yang diberi
perintah Tanggal Tanda Tangan Tanggal Tanda Tangan

.................................. .................................

NIP. ................................ NIP. ................................

 Akhmad Samsuri, SE Sri Herwati R., SE
NIP. 19730517 200801 1 017 NIP. 19630325 199503 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN
PUSKESMAS ............................
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor : 094 / / / 2015

Lembar ke :

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

SPPD

1. Pejabat yang berwenang memberi perintah Kepala Puskesmas

2. Nama, NIP Pegawai yang diperintah :

mengadakan Perjalanan Dinas : NIP. 19820104 200904 1 001

3. Jabatan, Pangkat dan Golongan dari

Pegawai yang diperintah Penata Tk. I - III/d

4. Perjalanan Dinas yang diperintahkan :

Dari Puskesmas Paguyangan

Ke DKK Brebes

Transportasi menggunakan Sepeda Motor Dinas Nopol. G 9773 GG

5. Perjalanan direncanakan Selama 1 (satu) hari

dari tanggal :

s/d tanggal :

6. Maksud mengadakan perjalanan

7. Perhitungan biaya perjalanan Atas beban : BLUD UPTD Puskesmas Paguyangan

Pasal Anggaran : 1.02.1.02.01.36.03.5.2.2.15.01

8. Keterangan Dikeluarkan di : Paguyangan

Pengikut Pada tanggal :

1 Budi Julianto
2 Syafiudin Kepala Puskesmas .......................
3 Rita Khuraeroh
4 Beni Cahyono

...........................................
NIP. ......................................
dr. Hj. MUDRIKAH BUDI JULIANTO
19700306 200701 2 013 19700722 199403 1 008

PENATA TK. I - III/D PENATA - III/C

KEPALA PUSKESMAS BENDAHARA JKN
MOCH. ROZIK, S.Kep. AKHMADI
19691110 199103 1 014 19661222 198903 1 008
PENATA TK. I - III/D PENATA MUDA TK. I - III/B
PERAWAT STAF
TURIBAH, Amd. Keb. MASDAR HELMI, S.Kep.
19680911 199103 2 009 19810626 2000031 002
PENATA TK. I - III/D PENATA MUDA - III/A
BIDAN KOORDINATOR PERAWAT

HELIPNO, S.Kep. TURSINAH, Amd.Keb.

19750622199903 1 002 19750923 200801 2 006

PENATA MUDA - III/A PENGATUR - II/C

PERAWAT BIDAN DESA

EDY SUCIPTO, AMK. SIGIT PRABOWO

19790730 200501 1 009 19720823 200801 1 004

PENATA MUDA - III/A PENGATUR MUDA TK.I - II/B

PERAWAT STAF

NIKI FIRMAN SASONGKO ASTI WIDIYANINGSIH

19831019 201101 1 003 19751019 200904 2 001

PENGATUR - II/C PENGATUR MUDA TK.I - II/B

ASISTEN FARMASI BIDAN PUSKESMAS

NUROKHMAH, Amd.Keb. ENI KUSNAENI, Amd.Keb.

19750628 200701 2 006 19751229 200701 2 008
PENGATUR - II/C PENGATUR - II/C
BIDAN DESA BIDAN DESA
INAYAH, Amd.Keb.
19760105 200701 2 008
PENGATUR - II/C
BIDAN DESA
KHUSNUL H., Amd.Keb. PTT
11.4.047.1884
RIHASTUTI, Amd.keb.
11.4.047.6086
DWI ERMA W, Amd.keb. 11.4.047.6135
MARINAH, Amd.Keb. 11.4.047.11260
MARIA LUTFAH A, Amd.Keb. 11.4.047.10784
MASLAHATUL I. Amd.Keb. -
NOVI LISTIYORIRI, Amd.keb. -
NURJANAH, Amd.Keb. -
SISWADI, S.KOM. -
PRAYITNO -
dr. Hj. MUDRIKAH PENATA TK. I - III/D KEPALA PUSKESMAS
19700306 200701 2 013

MOCH. ROZIK, S.Kep. PENATA TK. I - III/D PERAWAT

19691110 199103 1 014
TURIBAH, Amd. Keb. PENATA TK. I - III/D BIDAN KOORDINATOR
19680911 199103 2 009
BUDI JULIANTO PENATA - III/C BENDAHARA JKN
19700722 199403 1 008
AKHMADI PENATA MUDA TK. I - III/B STAF
19661222 198903 1 008
MASDAR HELMI, S.Kep. PENATA MUDA - III/A PERAWAT

19810626 2000031 002

HELIPNO, S.Kep. PENATA MUDA - III/A PERAWAT

19750622199903 1 002

EDY SUCIPTO, AMK. PENATA MUDA - III/A PERAWAT

19790730 200501 1 009

NIKI FIRMAN SASONGKO PENGATUR - II/C ASISTEN FARMASI

19831019 201101 1 003

NUROKHMAH, Amd.Keb. PENGATUR - II/C BIDAN DESA

19750628 200701 2 006

ENI KUSNAENI, Amd.Keb. PENGATUR - II/C BIDAN DESA

19751229 200701 2 008

INAYAH, Amd.Keb. PENGATUR - II/C BIDAN DESA

19760105 200701 2 008

TURSINAH, Amd.Keb. PENGATUR - II/C BIDAN DESA

19750923 200801 2 006

SIGIT PRABOWO PENGATUR MUDA TK.I - II/B STAF
19720823 200801 1 004
ASTI WIDIYANINGSIH PENGATUR MUDA TK.I - II/B BIDAN PUSKESMAS
19751019 200904 2 001
KHUSNUL H., Amd.Keb. PTT BIDAN DESA
11.4.047.1884
RIHASTUTI, Amd.keb.
11.4.047.6086
DWI ERMA W, Amd.keb. 11.4.047.6135
MARINAH, Amd.Keb. 11.4.047.11260
MARIA LUTFAH A, Amd.Keb. 11.4.047.10784
MASLAHATUL I. Amd.Keb. -
NOVI LISTIYORIRI, Amd.keb. -
NURJANAH, Amd.Keb. -
SISWADI, S.KOM. -
PRAYITNO -
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PAGUYANGAN
PUSKESMAS ...........................
Jln. Raya Paguyangan No. 05 Paguyangan Pos 52276

Nomor : 800 / / / 2015

Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala UPTD Puskesmas Paguyangan memberi tugas
kepada :

1. Nama :
NIP : 19621220 198503 1 009
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk. I - III/d
Jabatan :

Untuk melaksanakan tugas :

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Paguyangan

Pada tanggal :

Kepala Puskesmas .......................

...........................................
NIP. ......................................
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Winduaji memberi tugas kepada :
1. Nama : dr. Hj. Mudrikah
NIP : 19700306 200712 2 013
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Tk.I - III/d
Jabatan : Kepala FKTP Puskesmas Winduaji

2. Nama : Niki Firman sasongko

NIP : 19831019 201101 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Petugas Farmasi

Untuk melaksanakan tugas : Mengikuti rapat BLUD

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Winduaji
Pada tanggal : 24 September 2014

Kepala Puskesmas Winduaji

dr. Hj. Mudrikah

NIP. 19700306 200712 2 013
 DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES
PUSKESMAS WINDUAJI
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Winduaji memberi tugas kepada :
1. Nama : Helipno
NIP : 19750622199903 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Perawat

2. Nama : Niki Firman sasongko

NIP : 19831019 201101 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Petugas Farmasi

Untuk melaksanakan tugas : Mengantarkan SPJ rutin dan SPJ Gaji Pusk. Winduaji

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Winduaji
Pada tanggal : 19 Mei 2014

Kepala Puskesmas Winduaji

dr. Hj. Mudrikah

 NIP. 19700306 200712 2 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS WINDUAJI
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Winduaji memberi tugas kepada :
1. Nama : Helipno
NIP : 19750622199903 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Perawat

2. Nama : Niki Firman sasongko

NIP : 19831019 201101 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Petugas Farmasi

Untuk melaksanakan tugas : Mengambil TPP karyawan Pusk. Winduaji Bulan Mei 2014

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Winduaji
Pada tanggal : 23 Mei 2014

Kepala Puskesmas Winduaji

 dr. Hj. Mudrikah
NIP. 19700306 200712 2 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS WINDUAJI
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Winduaji memberi tugas kepada :
1. Nama : Helipno
NIP : 19750622199903 1 002
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Perawat

2. Nama : Niki Firman sasongko

NIP : 19831019 201101 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Petugas Farmasi

Untuk melaksanakan tugas : Mengambil uang panjar Pusk. Winduaji Bulan Juni 2014

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Winduaji
Pada tanggal : 6 Juni 2014

Kepala Puskesmas Winduaji

 dr. Hj. Mudrikah
NIP. 19700306 200712 2 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS WINDUAJI
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Winduaji memberi tugas kepada :
1. Nama : Edy Sucipto, AMK
NIP : 19790730 200501 1 009
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Perawat

2. Nama : Sigit Prabowo

NIP : 19720823 200801 1 004
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur Muda Tk.I - II/b
Jabatan : Staf

Untuk melaksanakan tugas : konsultasi petugas imunisasi Pusk. Winduaji

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Winduaji
Pada tanggal : 4 Juni 2014

Kepala Puskesmas Winduaji

 dr. Hj. Mudrikah
NIP. 19700306 200712 2 013

DINAS KESEHATAN KABUPATEN BREBES

PUSKESMAS WINDUAJI
Jln. Raya Winduaji Paguyangan Pos 52276

Nomor :
Lembar ke :

SURAT PERINTAH TUGAS

(SPT)

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Puskesmas Winduaji memberi tugas kepada :
1. Nama : Edy Sucipto, AMK
NIP : 19790730 200501 1 009
Pangkat/Golongan Ruang : Penata Muda - III/a
Jabatan : Perawat

2. Nama : Niki Firman sasongko

NIP : 19831019 201101 1 003
Pangkat/Golongan Ruang : Pengatur - II/c
Jabatan : Petugas Farmasi

Untuk melaksanakan tugas : Bon obat Pusk. Winduaji Bulan Mei 2014

Demikian surat perintah tugas ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Winduaji
Pada tanggal : 12 Mei 2014

Kepala Puskesmas Winduaji

 dr. Hj. Mudrikah
NIP. 19700306 200712 2 013
NO NAMA NIP JABATAN

1 2 3 4

1 dr. Hj. MUDRIKAH 19700306 200701 2 013 KEPALA FKTP

2 MOCH. ROZIK, S.Kep. 19691110 199103 1 014 PERAWAT
3 TURIBAH, Amd. Keb. 19680911 199103 2 009 BIDAN KOORDINATO
4 BUDI JULIANTO, SKM. 19700722 199403 1 008 HS/BEND. JKN
5 AKHMADI 19661222 198903 1 008 KOOR TU
6 MASDAR HELMI 19810626 2000031 002 PERAWAT

7 HELIPNO, S.Kep. 19750622199903 1 002 PERAWAT

8 EDY SUCIPTO, AMK. 19790730 200501 1 009 PERAWAT

9 NIKI FIRMAN SASONGK 19831019 201101 1 003 FARMASI
10 NUROKHMAH, Amd.Keb.19750628 200701 2 006 BIDAN DESA
11 ENI KUSNAENI, Amd.Keb19751229 200701 2 008 BIDAN DESA
12 INAYAH, Amd.Keb. 19760105 200701 2 008 BIDAN DESA
17 RIHASTUTI, Amd.keb. 11.4.047.6086 BIDAN DESA
18 DWI ERMA W, Amd.keb. 11.4.047.6135 BIDAN DESA
19 MARINAH, Amd.Keb. 11.4.047.11260 BIDAN DESA
20 MARIA LUTFAH A, Amd.K11.4.047.10784 BIDAN DESA
GOL

PENATA TK. I - III/D

PENATA TK. I - III/D

PENATA TK. I - III/D

PENATA - III/C

PENATA MUDA TK. I - III/B

PENATA MUDA - III/A

PENGATUR - II/C

PENGATUR - II/C

PENGATUR - II/C

PENGATUR - II/C

PENGATUR - II/C

PENGATUR MUDA TK.I - II/B

 LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

1. NAMA :

2. NIP : NIP. 19820104 200904 1 001

3. PANGKAT/GOLONGAN RUANG : Penata Tk. I - III/d

4. JABATAN :

5. MAKSUD PERJALANAN DINAS :

6. KENDARAAN YANG DIGUNAKAN DINAS/UMUM : Sepeda Motor Dinas Nopol. G 9773 GG

7. TEMPAT BERANGKAT : Puskesmas Paguyangan

8. TEMPAT TUJUAN : DKK Brebes

9. a. LAMA PERJALANAN DINAS : Selama 1 (satu) hari

b. TANGGAL BERANGKAT :

c. TANGGAL KEMBALI :

10. HASIL PERJALANAN DINAS : Telah dilaksanakan

................, .......................
Mengetahui :
Yang melaksanakan Perjalanan Dinas

.................................... ....................................
NIP. ................................
NIP. ...................................

Pengikut :
1 Budi Julianto
2 Syafiudin
3 Rita Khuraeroh
4 Beni Cahyono
 PEMERINTAH KABUPATEN BREBES
DINAS KESEHATAN
Model : A2
KANTOR / DINAS : Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Lembar ke I/II/III/IV
TAHUN ANGGARAN : NO. ........... / 1.02.01.01/ BKU / 01 / /2017

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran DKK Brebes dibukukan ke Buku Persediaan /
Uang sejumlah : Rp 160,000 Inventaris pada tanggal
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
...........................................................
Yaitu untuk keperluan : Biaya transport rujukan ibu hamil Jumlah Kotor : Rp. ..........................
dari Puskesmas ke desa dalam rangka mengantar ibu melahirkan Potongan : Rp. ..........................
dari Puskesmas Winduaji ke desa Winduaji atas nama Siti Nurhalimah, Dibayarkan : Rp. ..........................
Amd.keb pada tanggal 25 Juni 2017 dengan pendukung terlampir Perincian Potongan
Berguna buat pekerjaan/keperluan : Belanja barang dan jasa kegiatan jaminan
persalinan ( DAK non fisik) 1. PPH 1,5 % : Rp. ..........................
Kode rekening : 2. : Rp. ..........................
1.02.1.02.01.32.06. Brebes, Februari 2015 Keterangan
5.2.2.03.12 Yang berhak menerima
pembayaran,

(Daftar terlampir )
Yang menerima barang/ Setuju dibayar Yang membayarkan Pejabat Pelaksana Teknis
memeriksa pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Kegiatan
tersebut di atas

.................................... Edi Puji Harto,SH,M.Kes Ahmad Maulana Yusuf,SE R Rela Rahayuningsih, S.Sos, M.Si
NIP. NIP. 19641102 199203 1 012 NIP. 19820104 200904 1 001 NIP. 19650502 199503 2 001

PEMERINTAH KABUPATEN BREBES

DINAS KESEHATAN
Model : A2
KANTOR / DINAS : Dinas Kesehatan Kabupaten Brebes Lembar ke I/II/III/IV
TAHUN ANGGARAN : NO. ........... / 1.02.01.01/ BKU / 01 / /2017

TANDA BUKTI PENGELUARAN Barang-barang tersebut telah

Sudah terima dari : Kuasa Pengguna Anggaran DKK Brebes dibukukan ke Buku Persediaan /
Uang sejumlah : Rp 160,000 Inventaris pada tanggal
(Seratus Enam Puluh Ribu Rupiah)
...........................................................
Yaitu untuk keperluan : Biaya transport rujukan ibu hamil Jumlah Kotor : Rp. ..........................
dari Puskesmas ke desa dalam rangaka mengantar ibu melahirkan Potongan : Rp. ..........................
dari Puskesmas Winduaji ke desa Winduaji atas nama Siti Nurhalimah, Dibayarkan : Rp. ..........................
Amd.keb pada tanggal 28 Juni 2017 dengan pendukung terlampir Perincian Potongan
Berguna buat pekerjaan/keperluan : Belanja barang dan jasa kegiatan jaminan
persalinan ( DAK non fisik) 1. PPH 1,5 % : Rp. ..........................
Kode rekening : 2. : Rp. ..........................
1.02.1.02.01.32.06. Brebes, Februari 2015 Keterangan
5.2.2.03.12 Yang berhak menerima
pembayaran,

(Daftar terlampir )
Yang menerima barang/ Setuju dibayar Yang membayarkan Pejabat Pelaksana Teknis
memeriksa pekerjaan Kuasa Pengguna Anggaran Bendahara Pengeluaran Kegiatan
tersebut di atas

.................................... Edi Puji Harto,SH,M.Kes Ahmad Maulana Yusuf,SE R Rela Rahayuningsih, S.Sos, M.Si
NIP. NIP. 19641102 199203 1 012 NIP. 19820104 200904 1 001 NIP. 19650502 199503 2 001