BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS

PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI UMUM (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Pada hari ini Kamis tanggal Duapuluh tiga bulan Mei tahun Dua ribu tiga belas, kami yang bertanda
tangan dibawah ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi
Kabupaten Purbalingga berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 188.4/559/2013 tanggal 15 April 2013, yang terdiri
dari :
1. AGUS PURHADI SATYA, SH : Kepala Bidang Perindustrian pada Dinas Perindustrian Perdagangan dan
NIP. 196108824 198903 1 004 Koperasi Kab. Purbalingga, Selaku Ketua merangkap Anggota.
2. Drs. ADI NARWANTO : Staff pada pada Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kab.
NIP. 19670319 200701 1 011 Purbalingga, Selaku Sekretaris merangkap Anggota.
3. AGUS BUDIHARJO, BA : Staff pada DPPKAD Kab. Purbalingga, selaku Anggota.
NIP. 19591216 198611 1 001
4. HELMIANTO : Staff pada Bagian Pembangunan Setda Kabupaten Purbalingga, selaku
NIP. 19760421 200801 1 007 Anggota.
5. SILAS RUMANTI. S, ST : Kepala Bidang Cipta Karya pada Dinas Pekerjaan Umum Kab. Purbalingga,
NIP. 19680803 199603 2 003 selaku Anggota
Secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang pada
Kegiatan Penataan Pasar Segamas Kabupaten Purbalingga T.A 2012 dengan hasil sebagaimana terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Kontraktor Pelaksana Pembuatan Pagar Belakang
CV. HASTA MUDA Kab. Purbalingga T.A 2013

1. AGUS PURHADI SATYA, SH

..................................................

KUSDIANTO 2. Drs. ADI NARWANTO

Direktur ..................................................

3. AGUS BUDIHARJO, BA
..................................................

4. HELMIANTO
..................................................

5. SILAS RUMANTI, ST
..................................................
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. AGUS WINARNO, M.Si SUMITRO, SE

 NIP. 19630912 198503 1 015 NIP. 19601023 199103 1 006

HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN LAPANGAN

KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS

PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI UMUM (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

5. ..................................................................................................................................................................

6. ..................................................................................................................................................................

Setuju : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Kontraktor Pelaksana Pembuatan Pagar Belakang
CV. HASTA MUDA Kab. Purbalingga T.A 2013

1. AGUS PURHADI SATYA, SH

..................................................

KUSDIANTO 2. Drs. ADI NARWANTO

Direktur ..................................................

3. AGUS BUDIHARJO, BA
..................................................

4. HELMIANTO
..................................................

5. SILAS RUMANTI, ST
..................................................

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. AGUS WINARNO, M.Si SUMITRO, SE

NIP. 19630912 198503 1 015 NIP. 19601023 199103 1 006
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KEDUA PEKERJAAN
FHO (FINAL HAND OVER)
KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS
PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI UMUM (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Pada hari ini Kamis tanggal Duapuluh tiga bulan Mei tahun Dua ribu tiga belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini :
1. Nama / NIP : Drs. AGUS WINARNO, M.Si / 19630912 198503 1 015
Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Purbalingga
Alamat : Jl. Mayjend. Sungkono No. 24 Purbalingga
Kedudukan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten
Purbalingga Tahun Anggaran 2013, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Purbalingga selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : KUSDIANTO
Jabatan : Direktur CV. HASTA MUDA
Alamat : Jl. Gunung Kelir No. 51 Purbalingga
Kedudukan : Menjalankan jabatannya berdasarkan Akta Notaris No. 32 tanggal 17 April 1996 yang
dikeluarkan oleh Notaris ALOYSIUS SUJANTO, SH di Purbalingga yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemborongan / Kontrak Nomor : 050/1170.1 Tanggal 7 Agustus 2012.
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Jasa Konstruksi pada
Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi kabupaten Purbalingga.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Kedua (FHO) Pekerjaan Kegiatan Penataan
Pasar Segamas untuk paket pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang dengan ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
PIHAK KEDUA menyerahkan untuk yang kedua atas hasil Pelaksanaan Kegiatan Pembuatan Pagar
Belakang kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU menerima penyerahan kedua atas hasil Pelaksanaan
Kegiatan tersebut dari PIHAK KESATU.

PASAL 2
Setelah penyerahan kedua atas seluruh hasil pelaksanaan Kegiatan pada pasal 1 maka
pemeliharaan/perbaikan lebih lanjut sepenuhnya menjadi tanggungjawab PIHAK KESATU.

Demikian Berita Acara Serah Terima Kedua (FHO) dibuat dengan sebenarnya dalam ganda secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. HASTA MUDA Pejabat pembuat Komitmen
 KUSDIANTO Drs. AGUS WINARNO, M.Si
Direktur NIP. 19630912 198503 1 015

BERITA ACARA PEMBAYARAN

KEGIATAN : PENYELESAIAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA PRASARANA SD/SDLB DAN SMP/SMPLB

(DAK LUNCURAN 2012)
PEKERJAAN : REHABILITASI RUANG KELAS RUSAK BERAT SD N 1 PURBASARI, KECAMATAN
KARANGJAMBU
PELAKSANA : CV. K S F - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 425.1/1923.14/2012, TANGGAL 24 JULI 2012
NO. TGL. SPMK : 425.1/1924.14/2012, TANGGAL 24 JULI 2012

Pada hari ini Senin tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu tiga belas, kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama / NIP : Ir. SUSILO UTOMO, M.Si / 19571225 198711 1 002

Jabatan : Plt. Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purbalingga
Kedudukan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Pendidkan Kabupaten Purbalingga Tahun Anggaran 2013,
yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas Pendidikan Kabupaten Purbalingga
selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
2. Nama : GENTUR INDRAYANTO
Jabatan : Direktur CV. K S F
Alamat : Jl. Jend. Soedirman No. 157a Purbalingga
Kedudukan : Menjalankan jabatannya berdasarkan Akta Notaris No. 1 tanggal 3 Januari 2012 yang
dikeluarkan oleh Notaris DYAH SARASWATI, SH di Purbalingga yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah bersama-sama mempelajari Surat Perjanjian (Kontrak) Kegiatan Rehabilitasi Ruang Kelas Rusak Berat SD N 1
Purbasari, Kec. Karangjambu T.A 2012 Nomor : 425.1/1923.14/2012 tanggal 24 Juli 2012, serta Masa Pemeliharaan
Pekerjaan telah selesai, sesuai dengan Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK) point M. Pembayaran Prestasi
Pekerjaan maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Angsuran sebagai berikut :
1. Kepada Pemborong yang bersangkutan telah dibayarkan :
- Angsuran Termyn I, II, III sebesar 95 % x 218.700.000,- = Rp. 207.765.000,-
2. Kepada Pemborong yang bersangkutan dapat dibayarkan :
- Angsuran Termyn IV (Pemeliharaan) sebesar 5 % x Rp. 218.700.000,- = Rp. 10.935.000,-

Terbilang : Sepuluh juta sembilan ratus tiga puluh lima ribu rupiah.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. K S F Pejabat pembuat Komitmen

GENTUR INDRAYANTO Ir. SUSILO UTOMO, M.Si

Direktur NIP. 19571225 198711 1 002