BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS

PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI KHUSU (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga bulan November tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan
dibawah ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan pada Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten
Purbalingga berdasarkan Surat Keputusan Nomor : 188.4/808.1/2012 tanggal 1 Juni 2012, yang terdiri dari :
1. AGUS PURHADI SATYA, SH : Kepala Bidang Perindustrian pada Dinas Perindustrian Perdagangan dan
NIP. 196108824 198903 1 004 Koperasi Kab. Purbalingga, Selaku Ketua merangkap Anggota.
2. UMIATUN, SH : Subag Umum pada pada Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi
NIP. 19640914 198502 2 001 Kab. Purbalingga, Selaku Sekretaris merangkap Anggota.
3. AGUS BUDIHARJO, BA : Staff pada DPPKAD Kab. Purbalingga, selaku Anggota.
NIP. 19591216 198611 1 001
4. KARYONO, ST : Kasubag Pengendalian pada Bagian Pembangunan Setda Kabupaten
NIP. 19620518 198603 1 011 Purbalingga, selaku Anggota.
5. SILAS RUMANTI. S, ST : Kepala Bidang Cipta Karya pada Dinas Pekerjaan Umum Kab. Purbalingga,
NIP. 19680803 199603 2 003 selaku Anggota
Secara bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang pada
Kegiatan Penataan Pasar Segamas Kabupaten Purbalingga T.A 2012 dengan hasil prosentase fisik sebagaimana
terlampir.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Setuju : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Kontraktor Pelaksana Pembuatan Pagar Belakang
CV. HASTA MUDA Kab. Purbalingga T.A 2012

1. AGUS PURHADI SATYA, SH

..................................................

KUSDIANTO 2. UMIATUN, SH
Direktur ..................................................

Konsultan Pengawas 3. AGUS BUDIHARJO, BA

CV. MAHOTTAMA ..................................................

4. KARYONO, ST
..................................................

SARJONO, ST 5. SILAS RUMANTI, ST

Inspector ..................................................
Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. AGUS WINARNO, M.Si SUMITRO, SE

 NIP. 19630912 198503 1 015 NIP. 19601023 199103 1 006

HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN LAPANGAN

KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS

PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI KHUSU (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Hasil Pemeriksaan sebagai berikut :

1. ..................................................................................................................................................................

2. ..................................................................................................................................................................

3. ..................................................................................................................................................................

4. ..................................................................................................................................................................

5. ..................................................................................................................................................................

6. ..................................................................................................................................................................

Setuju : Panitia Penerima Hasil Pekerjaan

Kontraktor Pelaksana Pembuatan Pagar Belakang
CV. HASTA MUDA Kab. Purbalingga T.A 2012

1. AGUS PURHADI SATYA, SH

..................................................

KUSDIANTO 2. UMIATUN, SH
Direktur ..................................................

Konsultan Pengawas 3. AGUS BUDIHARJO, BA

CV. MAHOTTAMA ..................................................

4. KARYONO, ST
..................................................

SARJONO, ST 5. SILAS RUMANTI, ST

Inspector ..................................................

Mengetahui,
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan

Drs. AGUS WINARNO, M.Si SUMITRO, SE

NIP. 19630912 198503 1 015 NIP. 19601023 199103 1 006
 BERITA ACARA SERAH TERIMA PERTAMA PEKERJAAN
PHO (PROVICIONAL HAND OVER)
KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS
PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI KHUSU (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Pada hari ini Sabtu tanggal Tiga bulan November tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama / NIP : Drs. AGUS WINARNO, M.Si / 19630912 198503 1 015

Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Purbalingga
Alamat : Jl. Mayjend. Sungkono No. 24 Purbalingga
Kedudukan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten
Purbalingga Tahun Anggaran 2012, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Purbalingga selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : KUSDIANTO
Jabatan : Direktur CV. HASTA MUDA
Alamat : Jl. Gunung Kelir No. 51 Purbalingga
Kedudukan : Menjalankan jabatannya berdasarkan Akta Notaris No. 32 tanggal 17 April 1996 yang
dikeluarkan oleh Notaris ALOYSIUS SUJANTO, SH di Purbalingga yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Berdasarkan :
1. Surat Perjanjian Pemborongan / Kontrak Nomor : 050/1170.1 Tanggal 7 Agustus 2012.
2. Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan oleh Panitia Penerima Hasil Pekerjaan Kegiatan Jasa Konstruksi pada
Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi kabupaten Purbalingga.

Kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima Pertama (PHO) Pekerjaan Kegiatan
Penataan Pasar Segamas untuk paket pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang dengan ketentuan sebagai
berikut :

PASAL 1
Setelah meneliti dan mempelajari Berita Acara Pemeriksaan hasil pelaksanaan pekerjaan selesai 100 %
Kegiatan Penataan Pasar Segamas untuk paket pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang, yang merupakan
satu kesatuan dengan Berita Acara ini, maka PIHAK KESATU berkesimpulan bahwa seluruh kegiatan telah
selesai dilaksanakan dengan baik oleh PIHAK KEDUA.

PASAL 2
PIHAK KEDUA menyerahkan untuk pertama kalinya atas hasil pelaksanaan Kegiatan Penataan Pasar
Segamas untuk paket pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menyatakan menerima penyerahan pertama atas hasil pelaksanaan kegiatan tersebut diatas dari PIHAK
KEDUA.
 PASAL 3
PIHAK KEDUA berkewajiban dan sanggup untuk melaksanakan perbaikan, perawatan dan pemeliharaan
terhadap hasil pelaksanaan Kegiatan Penyelesaian Kegiatan Penataan Pasar Segamas untuk paket
pekerjaan Pembuatan Pagar Belakang dalam masa pemeliharaan yang telah ditetapkan dalam Surat
Perjanjian Pemborongan (Kontrak) selama 180 (Seratus delapan puluh) hari kalender terhitung sejak
Serah Terima Pertama ini.

Demikian Berita Acara Serah Terima Pertama (PHO) dibuat dengan sebenarnya dalam ganda secukupnya
untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. HASTA MUDA Pejabat pembuat Komitmen

KUSDIANTO Drs. AGUS WINARNO, M.Si

Direktur NIP. 19630912 198503 1 015
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
KEGIATAN : PENATAAN PASAR SEGAMAS
PEKERJAAN : PEMBUATAN PAGAR BELAKANG
LOKASI : PASAR SEGAMAS KAB. PURBALINGGA
PELAKSANA : CV. HASTA MUDA - PURBALINGGA
NO/TGL. KONTRAK : 050/1170.1, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
NO. TGL. SPMK : 050/1170.2, TANGGAL 7 AGUSTUS 2012
SUMBER DANA : DANA ALOKASI KHUSUS (DAU) APBD KAB. PURBALINGGA
T.A : 2012

Pada hari ini Rabu tanggal Lima bulan Desember tahun Dua ribu dua belas, kami yang bertanda tangan dibawah
ini :

1. Nama / NIP : Drs. AGUS WINARNO, M.Si / 19630912 198503 1 015

Jabatan : Kepala Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Purbalingga
Alamat : Jl. Mayjend. Sungkono No. 24 Purbalingga
Kedudukan : Pejabat Pembuat Komitmen Dinas Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten
Purbalingga Tahun Anggaran 2012, yang dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Dinas
Perindustrian Perdagangan dan Koperasi Kabupaten Purbalingga selanjutnya disebut PIHAK
KESATU.
2. Nama : KUSDIANTO
Jabatan : Direktur CV. HASTA MUDA
Alamat : Jl. Gunung Kelir No. 51 Purbalingga
Kedudukan : Menjalankan jabatannya berdasarkan Akta Notaris No. 32 tanggal 17 April 1996 yang
dikeluarkan oleh Notaris ALOYSIUS SUJANTO, SH di Purbalingga yang dalam hal ini bertindak
untuk dan atas nama Perusahaan, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Telah bersama-sama mempelajari Surat Perjanjian (Kontrak) Kegiatan Penataan Pasar Segamas Pekerjaan
Pembuatan Pagar Belakang T.A 2012 Nomor : 050/1170.1 tanggal 7 Agustus 2012, serta diadakan Pemeriksaan
Pekerjaan telah selesai 100 %, sesuai dengan Syarat-syarat Khusus Kontrak (SSKK) point M. Pembayaran Prestasi
Pekerjaan maka PIHAK KEDUA berhak menerima Pembayaran Angsuran sebagai berikut :
1. Kepada Pemborong yang bersangkutan telah dibayarkan :
- Uang Muka sebesar 25 % x Rp. 181.443.000,- = Rp. 45.360.750,-
- Angsuran Termyn I sebesar 35 % x Rp. 181.443.000,- = Rp. 63.505.050,-
- Angsuran Termyn II sebesar 30 % x Rp. 181.443,000,- = Rp. 54.432.900,-(+)
= Rp. 163.298.700,-
- Dipotong pengembalian uang muka 65 % x Rp. 45.360.750,- = Rp. 29.484.488,-(-)
= Rp. 133.814.212,-
2. Kepada Pemborong yang bersangkutan dapat dibayarkan :
- Angsuran Termyn III sebesar 30 % x Rp. 181.443.000,- = Rp. 54.432.900,-
- Dipotong pengembalian Uang Muka 35 % x Rp. 45.360.750,- = Rp. 15.876.262,-(-)
= Rp. 38.556.638,-

Terbilang : Tiga puluh delapan juta lima ratus lima puluh enam ribu enam ratus tiga puluh delapan rupiah.

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan rangkap secukupnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

CV. HASTA MUDA Pejabat pembuat Komitmen

KUSDIANTO Drs. AGUS WINARNO, M.Si

Direktur NIP. 19630912 198503 1 015