BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nama Kegiatan : Penyelesaian Kegiatan Pemenuhan Sarana Prasarana SD/ SDLB

dan SMP/SMPLB (DAK Luncuran 2012)
Paket Pekerjaan : Pembangunan Ruang Perpustakaan SMPN 4 Kutasari
Kecamatan Kutasari
Pelaksana : CV. K S F
No. / Tgl. Kontrak : 425.1 / 2008.2 / 2012, Tanggal : 6 Agustus 2012
No. / Tgl. SPMK : 425.1 / 2009.2/ 2012, Tanggal : 6 Agustus 2012

Pada hari ini Senin tanggal Dua Puluh Tujuh bulan Mei tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang
bertanda-tangan dibawah ini Panitia Penerima Hasil Pekerjaan (PPHP) Kegiatan PENYELESAIAN
KEGIATAN PEMENUHAN SARANA PRASARANA SD/SDLB DAN SMP/SMPLB (DAK LUNCURAN), yang
dibentuk berdasarkan Surat Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Purbalingga selaku
Pengguna Anggaran Kegiatan, yang terdiri dari :

1. Y. SUGIYATNO, SH : Kepala Seksi Tendik Dikdas Bidang Tendik

NIP. 19600307 198303 1 003 Dinas Pendidikan Kabupaten Purbalingga,
Selaku Ketua merangkap Anggota.

2. KARYONO, ST : Kasubag Pengendalian Bagian Pembangunan

NIP. 19620518 198603 1 011 Setda Kab. Purbalingga, Selaku Sekretaris
merangkap Anggota.

3. EKO EDI SUSILO, S.Sos : Kasubbag Umum Dinas Pendidikan Kabupaten

NIP. 19770228 199603 1 002 Purbalingga, Selaku Anggota.

4. TRI BUDIARSO, S.Sos : Kasubbag Program dan Pelaporan DPPKAD

NIP. 19701008 199403 1 005 Kabupaten Purbalingga, Selaku Anggota.

5. Drs. HADIONO : Kasi Prasarana dan Penyehatan Lingkungan

NIP. 19690614 198903 1 006 DPUK Purbalingga, Selaku Anggota.

Berdasarkan :
1. Surat Kontraktor Pelaksana CV. K S F Nomor : 018/KSF/V/2013, Tanggal : 20 Mei 2013 tentang
Permohonan Pemeriksaan Pekerjaan Kedua (FHO).

Bersama-sama telah mengadakan pemeriksaan Pekerjaan Pembangunan Ruang Perpustakaan

SMPN 4 Kutasari Kecamatan Kutasari Kab. Purbalingga T.A. 2012 (Luncuran DAK), dengan hasil
sebagai berikut :

1. Bahwa pekerjaan benar-benar telah mencapai batas masa pemeliharaan ;

2. Penyedia Barang / Jasa (Kontraktor Pelaksana Kegiatan) telah melaksanakan dengan baik
kewajiban selama masa pemeliharaan yaitu merawat dan memelihara pekerjaan ;
3. Dengan hasil pemeriksaan diatas, maka Penyedia Barang / Jasa (Kontraktor Pelaksana
Kegiatan) yang bersangkutan berhak menerima Sisa Pembayaran Prestasi Pekerjaan
(Angsuran/Termijn) sesuai dengan ketentuan dalam Dokumen Kontrak ;
4. Penyedia Barang / Jasa (Kontraktor Pelaksana Kegiatan) yang bersangkutan berhak untuk
mengadakan Serah Terima Kedua (FHO) ;

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sesungguhnya dalam rangkap secukupnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP )

PENYELESAIAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA
PRASARANA SD/SDLB DAN SMP/SMPLB (DAK
LUNCURAN) BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2013

1. .............................. Y. SUGIYATNO, SH
Ketua / Anggota
NIP. 19600307 198303 1 003

2. .............................. KARYONO, ST
Sekretaris / Anggota
NIP. 19620518 198603 1 011
Kontraktor Pelaksana
CV. K S F
3. .............................. EKO EDI SUSILO, S.Sos
Anggota
NIP. 19770228 199603 1 002

GENTUR INDRAYANTO
Direktur 4. .............................. TRI BUDIARSO, S.Sos
Anggota
NIP. 19701008 199403 1 005

5. .............................. Drs. HADIONO

Anggota
NIP. 19690614 198903 1 006

Mengetahui :

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Pada Dinas Pendidikan Kab. Purbalingga
Tahun Anggaran 2013

BUANG SUDIRMAN, ST ISKHAK, S.Pd.M.Pd

NIP. 19670820 199103 1 004 NIP. 19590516 198201 1 009

LAMPIRAN BERITA ACARA HASIL PEMERIKSAAN PEKERJAAN

Nama Kegiatan : Penyelesaian Kegiatan Pemenuhan Sarana Prasarana SD/ SDLB
dan SMP/SMPLB (DAK Luncuran 2012)
Paket Pekerjaan : Pembangunan Ruang Perpustakaan SMPN 4 Kutasari
Kecamatan Kutasari
Pelaksana : CV. K S F
No. / Tgl. Kontrak : 425.1 / 2008.2 / 2012, Tanggal : 6 Agustus 2012
No. / Tgl. SPMK : 425.1 / 2009.2 / 2012, Tanggal : 6 Agustus 2012

Panitia Penerima Hasil Pekerjaan ( PPHP )

PENYELESAIAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA
PRASARANA SD/SDLB DAN SMP/SMPLB (DAK
LUNCURAN) BIDANG PENDIDIKAN TAHUN 2013

1. .............................. Y. SUGIYATNO, SH
Ketua / Anggota
NIP. 19600307 198303 1 003

Kontraktor Pelaksana 2. .............................. KARYONO, ST

CV. K S F Sekretaris / Anggota
NIP. 19620518 198603 1 011

3. .............................. EKO EDI SUSILO, S.Sos

Anggota
GENTUR INDRAYANTO NIP. 19770228 199603 1 002
Direktur
4. .............................. TRI BUDIARSO, S.Sos
Anggota
NIP. 19701008 199403 1 005

5. .............................. Drs. HADIONO

Anggota
NIP. 19690614 198903 1 006
KEGIATAN : PENYELESAIAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA BERITA ACARA
PRASARANA SD/SDLB DAN SMP/SMPLB (DAK) SERAH TERIMA PEKERJAAN
PEKERJAAN : PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SMPN 4 KEDUA
KUTASARI KECAMATAN KUTASARI (FHO)
PELAKSANA : CV. K S F
NO. KONTRAK : 425.1/2008.2/2012, Tanggal : 6 Agustus 2012 NOMOR : ............................
NO. SPMK : 425.1/2009.2/2012, Tanggal : 6 Agustus 2012 TANGGAL : ..........................
T.A. : 2012
Pada hari ini Jum’at tanggal Tiga Puluh Satu bulan Mei tahun Dua Ribu Tiga Belas kami yang
bertandatangan dibawah ini :

Nama / NIP : ISKHAK, S.Pd.M.Pd / 19590516 198201 1 009

Jabatan : Kepala Dinas Pendidikan kabupaten Purbalingga
Kedudukan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan PENYELESAIAN KEGIATAN
PEMENUHAN SARANA PRASARANA SD/SDLB DAN SMP/SMPLB
(LUNCURAN DAK) KAB. PURBALINGGA T.A. 2012 untuk Paket Pekerjaan
PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SMPN 4 KUTASARI KECAMATAN
KUTASARI, yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU.

Nama : GENTUR INDRAYANTO

Jabatan : Direktur CV. K S F
Kedudukan : Menjalankan Jabatannya berdasarkan Akte Notaris DYAH SARASWATI, SH
di Purbalingga Tanggal : 3 Januari 2012, Nomor : 1, yang selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

PASAL 1
PIHAK KEDUA berdasarkan Surat Perjanjian Pemborongan Pekerjaan (Kontrak) Pekerjaan PEMBANGUNAN
RUANG PERPUSTAKAAN SMPN 4 KUTASARI KECAMATAN KUTASARI, KAB. PURBALINGGA T.A. 2012 Nomor :
425.1/2008.2/2012, Tanggal : 6 Agustus 2012 dan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Kedua (FHO) Tanggal
: 27 Mei 2013, menyerahkan untuk yang kedua kalinya atas hasil pekerjaan PEMBANGUNAN RUANG
PERPUSTAKAAN SMPN 4 KUTASARI KECAMATAN KUTASARI, Kepada PIHAK KESATU dan PIHAK KESATU
menerima penyerahan kedua atas hasil pekerjaan tersebut dari PIHAK KEDUA.

PASAL 2
Dan semenjak Serah Terima Kedua ini PIHAK KEDUA menyerahkan tanggung jawab Pekerjaan
PEMBANGUNAN RUANG PERPUSTAKAAN SMPN 4 KUTASARI KECAMATAN KUTASARI ini kepada PIHAK
KESATU dan PIHAK KESATU menerima dengan baik tanggung jawab kegiatan diatas.

Demikan Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

PIHAK KEDUA PIHAK KESATU

CV. K S F Pejabat Pembuat Komitmen
Pada Dinas Pendidikan Kab. Purbalingga

GENTUR INDRAYANTO ISKHAK, S.Pd.M.Pd

Direktur NIP. 19590516 198201 1 009