LOG BOOK

Perpanjangan str bagi bidan

Tim Penyusun :
Hj. Endang Suwartiningsih, Amd.Keb
Hj. Sumarsih, S.SiT, MH
Hj. Runjati, M.Mid
Hj. Ristiyah, S.SiT
Hj. Dwi Sulistyo R, SKM, S.SiT
Hj. Titik Sapartinah, S.SiT, S.Kep, M.Kes

PD IBI PROVINSI JAWA TENGAH

Alamat: JL. Jembawan Raya No 3 Semarang
TELP. 024 7611850, EMAIL : ibi_jateng@yahoo.co.id
 IDENTITAS BIDAN

1. Nama : Tusrini S.ST

2. Tempat/Tanggal Lahir : Wonosobo, 27 Agustus 1977

3. No KTA : 11.26.035

4. Pendidikan &Tahun lulus : D IV Kebidanan, tahun 2014

5. Tempat Praktek : Gunung Tawang 01/01, Selomerto

6. No STR Lama : 14 02 5 2 1 12-0675327

7. Masa berlaku STR :

…………………, …………

Photo 4x6

(..............................)

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah Ketua
Kab/Kota…………………… PD IBI Propinsi Jawa Tengah

…………………………… …………………………………… Endang Suwartiningsih, AMd.Keb

FORMULIR PENGAJUAN REREGISTRASI

2
Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten/Kota
IBI .......................................
Di-
Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan

atas nama :
Nama di sertifikat : Dwi Mulia Hartanti
Nomor anggota IBI : 11.26.0341
Tempat & tanggal lahir : Banyumas, 25 februari 1977
Nomor STR/SIB sebelumnya : 14 02 5 2 1 12-0475107
Alamat
korespondensi : ..................................................................................................
.........................
...........................................................................................................................
Telepon / Fax : ..................................................................................................
Hp : ..................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. 􀂅 fotokopi kartu anggota IBI
2. 􀂅 fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. 􀂅 Bukti fisik kinerja
4. 􀂅 Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi
Cabang
5. 􀂅 Pas Foto 4 x 6 lb ( sragam IBI, begroun merah) : 5 lembar
6. 􀂅 Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening/ kwitansi ).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

.............................., .......................
Pemohon,

Dwi Mulia Hartanti.

KOP RANTING

3
 SURAT KETERANGAN BUKTI KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN
PENGURUS RANTING IKATAN BIDAN INDONESIA
No.
Yang bertanda‐tangan di bawah ini :
Nama :
Jabatan :.
IBI ranting :.
Alamat IBI ranting :

......................................................................................................................

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :. Dwi Mulia Hartanti
Alamat rumah : Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono
adalah benar melakukan Praktik Bidan Mandiri ( praktik klinik ) di wilayah
Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono
Ranting IBI Wonosobo Barat
Sebagai bahan pertimbangan, jumlah kasus ibu hamil, ibu bersalin dan bayi
baru lahir, ibu nifas, imunisasi bayi dan pelayanan KB yang sudah dilayani
oleh yang bersangkutan selama 5 ( Lima ) tahun terakhir, sebagai berikut :

Tahun pelayana pelayanan ibu Asuhan Pelayanan Pelayanan

n ibu bersalin dan Ibu nifas Imunisasi KB
hamil bayi baru lahir bayi
2012 12 12 12
2013 12 12 12
2014 12 12 12
2015 12 12 12
2016 12 12 12

Surat keterangan ini dibuat untuk pengusulan perpanjangan STR.

......................., ..............................
Ketua Pengurus Ranting IBI

................................................

...............................................

KOP CABANG

4
 RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA

Berdasarkan penilaian atas dokumen pendidikan berkelanjutan bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : Dwi Mulia Hartanti

No. Anggota IBI : 11.26.0341
Alamat : Selokromo rt 2 rw 1 ,kec. Leksono

Periode penilaian : Januari 2012 s/d Desember 2016

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ......................... SKP

Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pendidikan berkelanjutan
berikut ini :
1. .......................................................................................................................
............................................................................................................................
2..........................................................................................................................
............................................................................................................................
3. ............................................................................................................... .... ..
......... ......................................................

.................................., ..................................
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kab/Kota.............................................

..............................................................

5
 HASIL PENILAIAN REREGESTRASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan reregestrasi, maka :
Nama : .........................................................................................
No. Anggota IBI : .........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Periode penilaian : ............................... s/d ...................................

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan :

Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat

rekomendasi untuk memperoleh perpanjangan STR.

Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk

menambah kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat
catatan di bawah).

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian

bidan berikut ini :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

.................., ...........................
Ketua Pengurus Daerah IBI Propinsi Jawa Tengah

Endang Suwartiningsih, AMd.Keb.

6
 LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN
PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BIDAN

Jenis kegiatan Bukti dokumen

KEGIATAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN Foto copi setifikat kehadiran

Diklat e-learning Foto copi sertifikat e-
learning
KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN
Memberikan pelayanan pada ibu Hamil Kohort Ibu dan Dokumentasi
SOAP
  100 - 150 kunjungan ibu hamil
  151- 200 kunjungan ibu hamil
  >200 kunjungan ibu hamil
Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan Dokumentasi SOAP dan
BBL partograf
  12 - 24 ibu bersalin
  25 – 50 ibu bersalin
  > 50 ibu bersalin
Memberikan pelayanan pada ibu nifas Dokumentasi SOAP
  12 - 24 ibu nifas
  25 – 50 ibu nifas
  > 50 ibu nifas
Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi, Kohort bayi
anak balita dan anak sekolah
  12 - 24 bayi/balita/anak sekolah
  25 – 50 bayi/balita/anak sekolah
  > 50 bayi/balita/anak sekolah
Memberikan pelayanan keluarga berencana Dokumentasi SOAP
(KB baru dan KB Ulangan)
  12 - 24 kunjungan akseptor
  25 – 50 kunjungan akseptor
  > 50 kunjungan akseptor

KEGIATAN PENGABDIAN MASYARAKAT

      Kepanitiaan / kepengurusan SK kepanitiaan
 Kepengurusan IBI SK IBI
        Kelompok kerja (POKJA) SK Pokja
        Pos bakti Bidan Laporan Kegiatan
        Tim bencana SK dan Laporan kegiatan
        Penyuluhan kesehatan SAP penyuluhan dan
laporan kegiatan
 
KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH
Jurnal/Majalah Bidan Jurnal/majalah asli
  Penelitian
  Laporan kasus/menulis artikel

7
  Jurnal lain terakreditasi Jurnal/majalah asli
 Jurnal lain tidak terakreditasi Jurnal/majalah asli
 Jurnal ilmiah internasional Jurnal/majalah asli
Menulis buku/modul/menerjemahkan buku Buku asli
kebidanan
  Mengedit buku Buku asli
  Karya ilmiah popular Karya ilmiah asli
  Mengasuh rubrik di media massa Rubrik media massa asli

KEGIATAN PENGEMBANGAN ILMU DAN

PENDIDIKAN
Jenis Kegiatan
Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Cover, lembar pembimbing,
Skripsi, tesis) abstrak dan daftar pustaka
  DIII
  S1
  S2
  S3
Mengajar (menjadi narasumber dari profesi) Surat tugas dan jadwal
mengajar
• Penguji Praktik Klinik Kebidanan Surat tugas dan menguji

8
 KETERANGAN

Penghargaan Sistem Kredit Profesi pada pengembangan keprofesian

adalah sebagai berikut: Tabel 1 . Perolehan Sistem Kredit Profesi
NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN : 25 per 5 TAHUN
Kategori Kegiatan Nilai Kredit Catatan
Total
5 tahun
A Kegiatan Pendidikan/Pelatihan Minimal 5 Maksimal
berkelanjutan 10
(Pelatihan klinik dibuat proporsi)
B Kegiatan Profesional Tanpa Maksimal
minimal 15
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Minimal 5 Maksimal
Profesi 10
D Kegiatan pengembangan ilmu Tanpa Maksimal
minimal 5
E Publikasi Ilmiah Tanpa Maksimal
minimal 5

Tabel 2 Penghitungan batas bobot kredit profesi pendidikan dan

pelatihan
SKALA
Kegiatan Pendidikan
Lokal / Nasional Internasional
dan Pelatihan
Wilayah
Waktu (Jam) 4- 8– >12 4-8 8– >12 4-8 8–12 >12
8 12 12
Simposiu Pembicara* 3 3 3 3 4 4 5 5 5
m/ Moderator** 2 2 2 2 3 3 4 4 4
Seminar Peserta 2 2 2 2 3 3 4 4 4
(Kognitif) Panitia 2 2 2 2 3 3 4 4 4
Pembicara/
Workshop/ 4 5 5 5 6 6 6 7 7
Instruktur*
Course
Moderator** 2 2 2 3 3 3 4 4 4
(Psikomot
Peserta 2 3 3 2 4 4 4 5 5
or)
Panitia 3 3 3 4 4 4 5 5 5

9
Keterangan :
* = untuk setiap makalah
** = untuk satu kegiatan

Tabel 3. Penghitungan Bobot Kredit Jenis Kegiatan Profesional

JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN
 
 Memberikan pelayanan pada ibu Hamil    
  100 - 150 kunjungan ibu hamil 1 per tahun
  151- 200 kunjungan ibu hamil 2 per tahun
  >200 kunjungan ibu hamil 3 per tahun
 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan    
BBL
  12 - 24 ibu bersalin 1 per tahun
  25 – 50 ibu bersalin 2 per tahun
  > 50 3 per tahun
 Memberikan pelayanan pada ibu nifas    
  12 - 24 ibu nifas 1 per tahun
  25 – 50 ibu nifas 2 per tahun
  > 50 ibu nifas 3 per tahun
 Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,
anak balita dan anak sekolah
  12 - 24 bayi/balita/anak sekolah 1  per tahun
  25 – 50 bayi/balita/anak sekolah  2 per tahun
  > 50 bayi/balita/anak sekolah 3 per tahun
 Memberikan pelayanan keluarga berencana
(KB baru dan KB Ulangan)
  12 - 24 kunjungan akseptor 1 per tahun
  25 – 50 kunjunganakseptor 2 per tahun
  > 50 kunjungan akseptor 3 per tahun

 
Tabel 4 Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan

 Kepanitiaan / kepengurusan (terkait dengan 0,25 per kegiatan

pelayanan kebidanan/kesehatan)
 Pengurus IBI ranting/cabang/daerah/pusat 2 Per periode
 Kelompok kerja (POKJA) 0,25 per kegiatan
 Pos bakti Bidan 1 per kegiatan

10
 Tim bencana 1 per kegiatan
 Penyuluhan kesehatan 0,25 per kegiatan
 Mendapat penghargaan 0,5 Kab/kota/propinsi
 Mendapat penghargaan 1 Nasional
 Mendapat penghargaan 2 internasional

Tabel 5 Kegiatan Publikasi Ilmiah

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan

  Jurnal/Majalah Bidan
o Penelitian 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
o Laporan kasus/menulis artikel 1 (penulis utama 60%, per kasus
anggota 40%)
  Jurnal lain terakreditasi 3 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
  Jurnal lain tidak terakreditasi 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
  Jurnal ilmiah internasional 3 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
  Menulis buku/modul/menerjemahkan 3 (penulis utama 60%, Per buku 
buku kebidanan anggota 40%)
  Mengedit buku 3 (penulis utama 60%, Per  buku
anggota 40%)
  Karya ilmiah populer 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
  Mengasuh _ubric di media massa 2 per tahun

Bukti fisik dapat menggunakan kegiatan yang dilakukan untuk pemenuhan kredit
jabatan fungsional.

Tabel 6. Kegiatan Pengembangan Ilmu Dan Pendidikan

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan

 Bimbingan mahasiswa (Laporan    
Tugas Akhir, Skripsi, tesis)
 DIII 1 Minimal 6 orang
mahasiswa
 S1 2 Minimal 6 orang
mahasiswa
 S2 2 per 1 orang mahasiswa
11
  S3 3 per 1 orang mahasiswa
 Mengajar (menjadi narasumber dari 2 per kegiatan
profesi)
 Penguji Praktik Klinik Kebidanan 2 per kegiatan

Lampiran-Lampiran
LOG BOOK :

12
1) Kinerja Profesional
a. Pelayanan Ibu Hamil

NO TGL NAMA , UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

NO TGL NAMA , UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

 KEPALA PUSKESMAS SELOMERTO 1

____________________________________

b. Pelayanan Ibu bersalin ( Partograf terlampir)

NO TGL NAMA , UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

14
c.Pelayanan Ibu Nifas

NO TGL NAMA , UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

15
d.Pelayanan BBL, Balita, Imunisasi

NO TGL NAMA , UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

e.Pelayanan KB

NO TGL NAMA , UMUR ALAMAT SUBYEKTIF OBYEKTIF ASASMENT PLAN

16
2) Kinerja Pendidikan / Pelatihan

KEDUDUKAN SKP
Kegiatan Waktu JUDUL KEGIATAN (Peserta, Moderator, Panitia,
Pembicara)
Simposium/
Seminar
(Kognitif)/
Pengetahuan

Workshop/Pelatih
an/ Course
17
 (Psikomotor)

JUMLAH

Data dukung terlampir

3) Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi

Waktu Periode NAMA PENGABDIAN MASAYARAKAT KETERANGAN SKP

18
 JUMLAH
Data dukung terlampir

4) Kinerja Pengembangan Keilmuan

NO NAMA PENGEMBANGAN KEILMUAN Jumlah mhs SKP

bimbingan / kegiatan

 Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis, Disertasi)

 DIII

 D IV/S1

 S2

 S3

19
  Mengajar (menjadi narasumber dari profesi)

 Penguji Praktik Klinik Kebidanan

JUMLAH

Data dukung terlampir

(Cover, lembar pembimbing, abstrak dan daftar pustaka, surat tugas dan jadwal ujian)

5) Kegiatan Publikasi Ilmiah

NO JENIS KEGIATAN JUDUL / KETERANGAN SKP

Jurnal/Majalah Bidan
o Penelitian
o Laporan kasus/menulis artikel
 Jurnal lain terakreditasi / tidak terakred
 Jurnal ilmiah internasional
 Menulis buku/modul/menerjemahkan

buku kebidanan
 Mengedit buku
 Karya ilmiah populer
 Mengasuh rubrik di media massa
Jumlah

Data dukung terlampir ( artikel / Jurnal / Majalah asli)

20
 REKAPITULASI PEROLEHAN NILAI KREDIT YANG DI PERLUKAN : 25 SKP/ 5 TAHUN
KOD TAHUN
KEGIATAN JUMLAH NILAI KETERANGAN
E I II III IV V
Kegiatan Profesi Tiap tahun mengumpulkan data
Memberikan pelayanan pada ibu: pasien/klien yang dilayani mulai dari
Hamil hamil, bersalin, nifas, BBL, KB sesuai
A Bersalin ketentuan. Tanpa minimal, maksimal 15
Nifas SKP
BBL
KB
Kegiatan Pendidikan berkelanjutan Minimal 5 SKP, maksimal 10 SKP,
a. Kognitif dengan ketentuan 40% kognitif /
B
b. Psikomotor pengetahuan (seminar) dan 60% Skill/
ketrampilan ( pelatihan).
Kegiatan pengabdian Masyarakat / Minimal 5 SKP, maksimal 10 SKP,
C
Profesi
D Kegiatan pengembangan ilmu Tanpa minimal, maksimal, maksimal 5.
Publikasi ilmiah Tanpa minimal, maksimal, maksimal 5
E
Jumlah

Catatan :
.........................., ......................................
Tim Penilai
.....................................................................................................

.....................................................................................................
( ..............................................................)

21