BERKAS SYARAT

Perpanjangan str bagi bidan

PENYUSUN : CASRINI

PENGURUS RANTING
MAJENANG
IKATAN BIDAN INDONESIA
KABUPATEN CILACAP
2016
 IDENTITAS BIDAN

1. Nama :.......................................................................................

2. Tempat/Tanggal Lahir :.......................................................................................

3. No KTA :.......................................................................................

4. Pendidikan &Tahun lulus :.......................................................................................

5. Tempat Praktek :.......................................................................................

6. No STR Lama :.......................................................................................

7. Masa berlaku STR :.......................................................................................

…………………, …………

Photo 4x6

(..............................)

Ketua PC IBI Diperiksa oleh Disahkan oleh

Tim PD IBI Prop. Jawa Tengah Ketua
Kab/Kota…………………… PD IBI Propinsi Jawa Tengah

…………………………… …………………………………… Endang Suwartiningsih, AMd.Keb

2
 FORMULIR PENGAJUAN REREGESTRASI

Kepada Yth,
Ketua Pengurus Daerah Ikatan Bidan Indonesia Propinsi Jawa Tengah
Cq Ketua Pengurus Ranting dan atau Cabang Kabupaten/Kota
IBI .......................................
Di-
Tempat.

Bersama ini kami mengajukan permohonan perpanjangan STR sebagai bidan

atas nama :
Nama di sertifikat : ...............................................................(Tanpa Gelar
apapun)
Nomor anggota IBI : .........................................................................................
Tempat & tanggal lahir : .....................................................................................
Nomor STR/SIB sebelumnya : ........................................................
Alamat
korespondensi : .......................................................................................................
....................
...........................................................................................................................
Telepon / Fax : ..................................................................................................
Hp : ..................................................................................................
Sebagai bahan pertimbangan kami lampirkan sebagai berikut :
1. fotokopi kartu anggota IBI
2. fotokopi STR/SIB sebelumnya
3. Bukti fisik kinerja
4. Resume Hasil Pencapaian Nilai SKP Sementara dari Tim Sertifikasi Cabang
5. Pas Foto 4 x 6 lb ( sragam IBI, begroun merah), 4 lembar
6. Bukti pembayaran biaya administrasi ( rekening/ kwitansi ).

Demikian permohonan ini saya buat dengan sebenarnya.

.............................., .........................
Pemohon,

..............................................

3
 RESUME HASIL PENCAPAIAN NILAI SKP SEMENTARA*

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan penilaian berkala, maka :

Nama : .........................................................................................
No. Anggota IBI : .........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
.................................................................................................
......................................................................................

Periode penilaian : ............................... s/d ...................................................

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ......................... SKP

Catatan khusus :
Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan
berikut ini :
1. ....................................................................................................................... .....
.......................................................................................................................
2...............................................................................................................................
.......................................................................................................................
3. ............................................................................................................... .... .......
.... ......................................................

.................................., ..................................
Ketua Pengurus Ranting IBI
………….............................................

..............................................................

 Jawaban untuk anggota yang jumlah SKPnya kurang

4
 HASIL PENILAIAN RESETIFIKASI

Berdasarkan penilaian atas dokumen pengembangan keprofesian bidan yang

dilampirkan dalam aplikasi permohonan resertifikasi, maka :
Nama : .........................................................................................
No. Anggota IBI : .........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................

Periode penilaian : ............................... s/d ...................................

Jumlah Nilai SKP yang sudah dikumpulkan : ................ SKP dinyatakan :

Telah memenuhi angka kredit minimum sehingga LAYAK mendapat

rekomendasi untuk memperoleh perpanjangan STR.

Belum memenuhi jumlah minimum angka kredit dan dianjurkan untuk

menambah kreditnya dengan mengikuti kegiatan yang dianjurkan (lihat
catatan di bawah).

Saudara dianjurkan untuk mengikuti kegiatan pengembangan keprofesian bidan

berikut ini :
1. .......................................................................................................................
2. ........................................................................................................................
3. ........................................................................................................................

.................., ...........................
Ketua Pengurus Cabang IBI
Kab/Kota…………………….

……………………………………..

LAMPIRAN-LAMPIRAN DOKUMEN BUKTI MENGIKUTI KEGIATAN

PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BIDAN

Jenis kegiatan Bukti dokumen Perolehan/

Jumlah
KEGIATAN PENDIDIKAN DAN Foto copi setifikat
5
PELATHAN
Diklat e-learning Foto copi sertifikat e-
learning
KEGIATAN PROFESIONAL BIDAN
Memberikan pelayanan pada ibu Kohort Ibu dan
Hamil Dokumentasi SOAP
 100 - 150 kunjungan ibu hamil
 151- 200 kunjungan ibu hamil
 >200 kunjungan ibu hamil
Memberikan pelayanan pada ibu Dokumentasi SOAP
bersalin dan BBL dan partograf
 12 - 24 ibu bersalin
 25 – 50 ibu bersalin
 > 50 ibu bersalin
Memberikan pelayanan pada ibu Dokumentasi SOAP
nifas
 12 - 24 ibu nifas
 25 – 50 ibu nifas
 > 50 ibu nifas
Memberikan pelayanan imunisasi Kohort bayi
pada bayi, anak balita dan anak
sekolah
 12 - 24 bayi/balita/anak
sekolah
 25 – 50 bayi/balita/anak
sekolah
 > 50 bayi/balita/anak sekolah
Memberikan pelayanan keluarga Dokumentasi SOAP
berencana (KB baru dan KB
Ulangan)
 12 - 24 kunjungan akseptor
 25 – 50 kunjungan akseptor
 > 50 kunjungan akseptor

KEGIATAN PENGABDIAN
MASYARAKAT
 Kepanitiaan / kepengurusan SK kepanitiaan
 Kepengurusan IBI SK IBI
 Kelompok kerja (POKJA) SK Pokja
 Pos bakti Bidan Laporan Kegiatan
 Tim bencana SK dan Laporan
kegiatan
 Penyuluhan kesehatan SAP penyuluhan dan
laporan kegiatan

KEGIATAN PUBLIKASI ILMIAH

Jurnal/Majalah Bidan Jurnal/majalah asli
 Penelitian
 Laporan kasus/menulis artikel
 Jurnal lain terakreditasi Jurnal/majalah asli
 Jurnal lain tidak terakreditasi Jurnal/majalah asli
 Jurnal ilmiah internasional Jurnal/majalah asli
Menulis buku/modul/menerjemahkan Buku asli
buku kebidanan
 Mengedit buku Buku asli
 Karya ilmiah populer Karya ilmiah asli
 Mengasuh rubrik di media Rubrik media massa
massa asli
KEGIATAN PENGEMBANGAN
ILMU DAN PENDIDIKAN
Jenis Kegiatan
6
Bimbingan mahasiswa (Laporan Cover, lembar
Tugas Akhir, Skripsi, tesis) pembimbing, abstrak
dan daftar pustaka
 DIII
 S1
 S2
 S3
Mengajar (menjadi narasumber dari Surat tugas dan
profesi) jadwal mengajar
• Penguji Praktik Klinik Kebidanan Surat tugas dan
menguji

KETERANGAN

Penghargaan Sistem Kredit Profesi pada pengembangan keprofesian

adalah sebagai berikut: Tabel 1 . Perolehan Sistem Kredit Profesi
NILAI KREDIT YANG DIPERLUKAN : 25 per 5 TAHUN
Kategori Kegiatan Nilai Kredit Catatan
7
 Total
5 tahun
A Kegiatan Pendidikan/Pelatihan Minimal 5 Maksimal
berkelanjutan 10
(Pelatihan klinik dibuat proporsi)
B Kegiatan Profesional Tanpa Maksimal
minimal 15
C Kegiatan Pengabdian Masyarakat / Minimal 5 Maksimal
Profesi 10
D Kegiatan pengembangan ilmu Tanpa Maksimal 5
minimal
E Publikasi Ilmiah Tanpa Maksimal 5
minimal

Tabel 2 Penghitungan batas bobot kredit profesi pendidikan dan pelatihan

SKALA
Kegiatan Pendidikan
Lokal / Nasional Internasional
dan Pelatihan
Wilayah
Waktu (Jam) 4-8 8–12 >12 4-8 8–12 >12 4-8 8–12 >12
Simposiu Pembicara* 3 3 3 3 4 4 5 5 5
m/ Moderator** 2 2 2 2 3 3 4 4 4
Seminar Peserta 2 2 2 2 3 3 4 4 4
(Kognitif) Panitia 2 2 2 2 3 3 4 4 4
Pembicara/
Workshop/ Instruktur* 4 5 5 5 6 6 6 7 7
Course
Moderator** 2 2 2 3 3 3 4 4 4
(Psikomot
Peserta 2 3 3 2 4 4 4 5 5
or)
Panitia 3 3 3 4 4 4 5 5 5

Keterangan :
* = untuk setiap makalah
** = untuk satu kegiatan

8
Tabel 3. Penghitungan Bobot Kredit Jenis Kegiatan Profesional
JENIS KEGIATAN KREDIT KETERANGAN

 Memberikan pelayanan pada ibu Hamil

 100 - 150 kunjungan ibu hamil 1 per tahun
 151- 200 kunjungan ibu hamil 2 per tahun
 >200 kunjungan ibu hamil 3 per tahun
 Memberikan pelayanan pada ibu bersalin dan
BBL
 12 - 24 ibu bersalin 1 per tahun
 25 – 50 ibu bersalin 2 per tahun
 > 50 3 per tahun
 Memberikan pelayanan pada ibu nifas
 12 - 24 ibu nifas 1 per tahun
 25 – 50 ibu nifas 2 per tahun
 > 50 ibu nifas 3 per tahun
 Memberikan pelayanan imunisasi pada bayi,
anak balita dan anak sekolah
 12 - 24 bayi/balita/anak sekolah 1 per tahun
 25 – 50 bayi/balita/anak sekolah 2 per tahun
 > 50 bayi/balita/anak sekolah 3 per tahun
 Memberikan pelayanan keluarga berencana
(KB baru dan KB Ulangan)
 12 - 24 kunjungan akseptor 1 per tahun
 25 – 50 kunjunganakseptor 2 per tahun
 > 50 kunjungan akseptor 3 per tahun

Tabel 4 Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan

 Kepanitiaan / kepengurusan (terkait dengan 0,25 per kegiatan

pelayanan kebidanan/kesehatan)
 Pengurus IBI ranting/cabang/daerah/pusat 2 Per periode
 Kelompok kerja (POKJA) 0,25 per kegiatan
 Pos bakti Bidan 1 per kegiatan
 Tim bencana 1 per kegiatan
 Penyuluhan kesehatan 0,25 per kegiatan
 Mendapat penghargaan 0,5 Kab/kota/propinsi
 Mendapat penghargaan 1 Nasional
 Mendapat penghargaan 2 internasional

Tabel 5 Kegiatan Publikasi Ilmiah

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan

 Jurnal/Majalah Bidan
o Penelitian 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
o Laporan kasus/menulis artikel 1 (penulis utama 60%, per kasus
anggota 40%)
 Jurnal lain terakreditasi 3 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
 Jurnal lain tidak terakreditasi 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
 Jurnal ilmiah internasional 3 (penulis utama 60%, per artikel

9
 anggota 40%)
 Menulis buku/modul/menerjemahkan 3 (penulis utama 60%, Per buku
buku kebidanan anggota 40%)
 Mengedit buku 3 (penulis utama 60%, Per buku
anggota 40%)
 Karya ilmiah populer 2 (penulis utama 60%, per artikel
anggota 40%)
 Mengasuh _ubric di media massa 2 per tahun

Bukti fisik dapat menggunakan kegiatan yang dilakukan untuk pemenuhan kredit
jabatan fungsional.

Tabel 6. Kegiatan Pengembangan Ilmu Dan Pendidikan

Jenis Kegiatan Kredit Keterangan

 Bimbingan mahasiswa (Laporan
Tugas Akhir, Skripsi, tesis)
 DIII 1 Minimal 6 orang mahasiswa
 S1 2 Minimal 6 orang mahasiswa
 S2 2 per 1 orang mahasiswa
 S3 3 per 1 orang mahasiswa
 Mengajar (menjadi narasumber dari 2 per kegiatan
profesi)
 Penguji Praktik Klinik Kebidanan 2 per kegiatan

Lampiran-Lampiran
LOG BOOK :

10
KTA

KTP

11
FOTO FOTO
4X6 4X6

FOTO FOTO
4X6 4X6

BUKTI PENGIRIMAN
REKENING MTKI

12
1) Kinerja Profesional
a. Pelayanan Ibu Hamil
NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

b. Pelayanan Ibu bersalin ( Partograf terlampir)

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

14
Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

c. Pelayanan Ibu Nifas

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

15
Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

d. Pelayanan BBL, Balita, Imunisasi

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

16
Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

e. Pelayanan KB
NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

NO TGL NAMA UMUR ALAMAT ANALISA PENATALAKSANAAN

17
Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

2) Kinerja Pendidikan / Pelatihan

KEDUDUKAN SKP
Kegiatan Waktu JUDUL KEGIATAN (Peserta, Moderator,
Panitya, Pembicara)
Simposium/
Seminar
(Kognitif)

18
 Workshop/
Course
(Psikomotor)

JUMLAH

3) Kinerja Pengabdian Masyarakat/Profesi

KETERANGAN SKP
Waktu Periode NAMA PENGABDIAN MASAYARAKAT

19
 JUMLAH

Tambahkan lembar/halaman sesuai jumlah data yang akan dilaporkan

4) Kinerja Pengembangan Keilmuan
Jumlah mhs SKP
NO NAMA PENGEMBANGAN KEILMUAN bimbingan / kegiatan

 Bimbingan mahasiswa (Laporan Tugas Akhir, Skripsi, tesis)

 DIII

 D IV/S1

 S2

 S3

20
  Mengajar (menjadi narasumber dari profesi)

 Penguji Praktik Klinik Kebidanan

JUMLAH

Data dimasukkan di kolom, nama institusi yang dibimbing dan nama mhs bimbingan atau jenis / materi mengajar/ nama ujian praktikum.

5) Kegiatan Publikasi Ilmiah

JENIS KEGIATAN
NO JUDUL / KETERANGAN SKP
Jurnal/Majalah Bidan
o Penelitian
o Laporan kasus/menulis artikel
Jurnal lain terakreditasi / tidak terakred
Jurnal ilmiah internasional
Menulis buku/modul/menerjemahkan

buku kebidanan
Mengedit buku
Karya ilmiah populer
Mengasuh rubrik di media massa
Jumlah

21