BIODATA PESERTA LOMBA DOKTER KECIL

se – WILAYAH PUSKESMAS PASAR TERUSAN

TAHUN 2019

Nama Peserta : ...........................................................................

TTL : ...........................................................................
Alamat Rumah : ...........................................................................
........................................................................... Lampirkan Foto

Asal Sekolah : ........................................................................... Peserta

Kelas : ...........................................................................
Hobby : ...........................................................................
Cita-cita : ...........................................................................
Prestasi yang
pernah didapatkan* : 1. ...............................................................................................................
2. ...............................................................................................................
3. ...............................................................................................................
*Jika ada mohon ditulis
Nama Orangtua : ...................................................................................................................
No. HP : ...................................................................................................................
Nama Pembimbing UKS : ...................................................................................................................
No. HP : ...................................................................................................................

Muara Bulian, ………………. 2019

(……………………………………)
Peserta Dokter Kecil

Diisi oleh panitia

Tidak
No Kelengkapan Administrasi Ada Keterangan
Ada
1 Surat tugas dari kepala sekolah yang bersangkutan.
2 Biodata peserta
3 Surat izin dari orangtua peserta
4 Fotokopi rapor sekolah tiap peserta
5 Fotokopi piagam penghargaan / prestasi yang peserta
dapatkan
6 Dokumentasi kegiatan UKS
7 Dokumentasi ruang uks beserta isinya
Lampiran 3
 SURAT IZIN ORANG TUA PESERTA

Saya bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ............................................................................................................................
Alamat : ............................................................................................................................
.............................................................................................................................
No. HP : ............................................................................................................................

Memberikan izin kepada anak saya yang:

Nama : ............................................................................................................................
TTL : ............................................................................................................................
Asal Sekolah : ............................................................................................................................
Kelas : ............................................................................................................................

Untuk mengikuti Perlombaan Dokter Kecil se – Wilayah Kerja Puskesmas Pasar Terusan
Tahun 2019 di Puskesmas Pasar Terusan.
Dengan ini saya membuat surat izin dengan sebenar-benarnya.

Muara Bulian, …………………. 2019

(……………………………………….)
Orang Tua Peserta Lomba