LOMBA OLIMPIADE SAINS NASIONAL

SISWA SEKOLAH DASAR TAHUN 2019

TINGKAT KOTA BANDUNG

BIO DATA PESERTA LOMBA

Nama : Tiery Nugraha

Tempat, Tanggal Lahir : 28/05/2008
Kewarganegaraan : Indonesia
NISN : 0084356325
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Kelas : V ( Lima )
Nama Sekolah : SD 309 BPMD Taruna Kota Bandung
NPSN : 20219535
Alamat : Jl. Hasan Ali 64A / 76
Kel. Dunguscariang Kec. Andir
Provinsi : Jawa Barat
Nomor Telepon/Ponsel : 022-6044336
Jenis Lomba : OSN ( IPA )
Bersedia mengikuti Lomba Olimpiade Sains Nasional ( OSN IPA )
Demikianlah biodata ini saya buat dengan sebenarnya.

Bandung, ...............................2019
Mengetahui,
,
Kepala Sekolah Dasar Hormat Saya,

Hj. Nendang Wawangsih, S.Pd Tiery Nugraha

NIP. 195905291979122004

Keterangan:
*) coret yang tidak perlu
 LOMBA OLIMPIADE SAINS NASIONAL
SISWA SEKOLAH DASAR TAHUN 2019
TINGKAT KOTA BANDUNG

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........................................................................
NISN : ..........................................................................
Kelas : ..........................................................................
Sekolah : ..........................................................................
NPSN : ..........................................................................

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa karya saya berjudul .........................................

.............................................................................................................................................
...........................................................................................................................................
1. Benar-benar merupakan karya asli saya sendiri dan tidak menyalin atau menjiplak
karya orang lain.
2. Karya ini belum pernah diikutsertakan dalam lomba sejenis, baik tingkat nasonal
maupun internasional.
3. Karya ini belum pernah dipublikasikan secara profesional/komersial di media apa
pun.
Apabila karyaa saya terbukti tidak sesuai dengan pernyataan di atas, saya bersedia
menerima sanksi sesuai dengaan peraturan panitia yang berlaku.
Surat pernyataan ini saya buat secara sadar sehat jasmani dan rohani.
Bandung, ...............................2019
Mengetahui, Yang membuat pernyataan,
Kepala Sekolah Dasar

.............................................. ...........................................