PEMERINTAH PROVINSI BENGKULU

DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

SMA NEGERI 4 KOTA BENGKULU
Jalan Zainul Arifin Bengkulu 38229 Telp/fax (0736)22061
EMAIL: sman04bengkulu@gmail.com website: www.smanpa-kotabengkulu.sch.id

SURAT PERJANJIAN DAMAI

Kami yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Ferdi Oktra Jaya
Tempat/Tanggal Lahir : T. Jerambah/ 18 Oktober 2007
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Nomor Induk Siswa : ...............................................
Kelas : X IPS 3
Nama Ayah : ...............................................
Nama Ibu : ...............................................
Selanjutnya disebut dengan PIHAK PERTAMA
Nama : Teguh Saputra
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : ...............................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................
Kelas : X IPS 3
Nama Ayah : ...............................................
Nama Ibu : ...............................................
Selanjutnya disebut dengan PIHAK KEDUA

Sehubungan dengan adanya perkelahian yang terjadi antara pihak pertama dan pihak kedua
pada hari Rabu, 26 Juli 2023 di SMAN 4 Bengkulu Ruang Kelas X IPS 3 yang
mengakibatkan kerugian waktu dan luka-luka yang diderita oleh PIHAK PERTAMA.
PIHAK KEDUA selaku pihak yang bersalah menyadari bahwa perbuatannya salah baik
terhadap sekolah maupun hukum negara.
Kedua belah pihak telah sepakat untuk menyelesaikan masalah ini dengan cara berdamai dan
masalah ini akan dimusyawarahkan di SMAN 4 Bengkulu yang merupakan sekolah kedua
belah pihak. Nantinya musyawarah ini akan dihadiri oleh orang tua dari PIHAK PERTAMA
dan PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sepakat untuk melaksanakan perjanjian sebagai
berikut:
1. Kedua belah pihak sudah saling memaafkan dan tidak boleh ada dendam dikemudian
hari.
2. Orang tua dari kedua belah pihak tidak menyimpan dendam satu sama lain dan dapat
menyikapi masalah ini dengan bijaksana.
3. Segala kerugian dan biaya pengobatan kedua belah pihak akan ditanggung sepenuhnya
oleh pihak masing-masing.
4. PIHAK KEDUA berjanji untuk tidak mengulangi perbuatannya kembali. Apabila suatu
hari PIHAK KEDUA mengulangi perbuatannya, maka pihak sekolah akan memberikan
sanksi berupa dikeluarkan dari sekolah.
5. Selain menanda tangani surat ini, PIHAK KEDUA juga harus menanda tangani surat
pernyataan yang telah dibuat oleh pihak sekolah. Orang tua PIHAK KEDUA juga harus
menanda tangani surat pernyataan PIHAK KEDUA sebagai anaknya.

Demikian surat perjanjian damai ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar
dan tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Surat perjanjian damai ini dapat dijadikan
sebagai bukti untuk pemberian sanksi apabila diperlukan.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

........................... ...........................

No SAKSI-SAKSI Tandatangan
1
2
3
4
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : ..............................................
Tempat/Tanggal Lahir : ...............................................
Jenis Kelamin : ...............................................
Nomor Induk Siswa : ...............................................
Kelas : ...............................................
Nama Ayah : ...............................................
Nama Ibu : ...............................................

Dengan ini menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa saya mengakui kekhilafan atas
perbuatan tidak menyenangkan saya sebagai seorang siswa pada hari Rabu, 26 Juli 2023 di
SMAN 4 Bengkulu Ruang Kelas X IPS 3 kepada teman saya FERDI OKTRA JAYA. Atas
kekhilafan saya tersebut, saya memohon keikhlasannya kepada teman saya FERDI OKTRA
JAYA untuk memaafkan serta berjanji untuk melaksanakan perihal sebagai berikut:
1. Saya berjanji tidak akan pernah mengulangi perbuatan tersebut di lingkungan SMAN 4
Bengkulu;
2. Memohon dengan sangat kepada teman saya FERDI OKTRA JAYA agar tidak
membawa masalah ini ke jalur hukum;
3. Apabila saya kembali mengulangi perbuatan tersebut, saya bersedia untuk diproses secara
hukum sesuai dengan ketentuan undang-undang yang berlaku di Negara Kesatuan
Republik Indonesia dan di keluarkan dari SMAN 4 Bengkulu.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan sadar dan
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun. Saya bertanda tangan diatas Materai Rp10.000,-
agar surat pernyataan ini dapat dijadikan sebagai bukti hukum apabila diperlukan.

Bengkulu, Juli 2023

......................................