SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Alamat :

No Telp :

Orangtua /wali murid dari :

Nama :

Tempat tanggal lahir :

Nama ayah :

Nama Ibu :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Data siswa yang saya isikan tersebut diatas sudah saya cek sesuai dengan administrasi

kependudukan yang berlaku yaitu Akta Kelahiran.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari

terjadi kesalahan maka akan dilakukan perbaikan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Toso, .................................... 2018

Yang Membuat Pernyataan

( ....................................................... )