Berangkat Dari :

(TempatKedudukan)
PadaTanggal :
Ke :
PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH
KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO

HEUTZ F. YACOB
PENATA TKT. I
NIP : 19660921 199103 1 009
I. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
II. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
III. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
IV. Tiba di : Berangkat Dari :
PadaTanggal : Ke :
Kepala : PadaTanggal :
Kepala :

(…………………………………..) (…………………………………..)
Nip. Nip.
V. Tiba / Kembali : Telah di periksa, dengan keterangan bahwa perjalanan
(TempatKedudukan) tersebut diatas adalah benar dilakukan atas perintahnya dan
PadaTanggal : semata-mata untuk kepentingan dinas / Jabatan dalam
waktu yang sesingkat-singkatnya.

PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH PEJABAT YANG MEMBERI PERINTAH

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO

HEUTZ F. YACOB HEUTZ F. YACOB

PENATA TKT. I PENATA TKT. I
NIP : 19660921 199103 1 009 NIP : 19660921 199103 1 009
VI. Catatan Lain-lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat Yang Berwenang menerbitkan SPPD, Pegawai yang melakukan Perjalanan Dinas, Para Pejabat yang
mengesah tanggal berangkat / tiba, serta bendaharawan bertanggung Jawab berdasarkan peraturan – peraturan
keuangan Negara apabila Negara menderita kerugian akibat Kesalahan, kelalaian dan kealpaan (Angka 8 Lampiran
Surat Menteri Keuangan Tanggal 30 April 1974 Nomor E20/MK/II/1974)
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

Lembar ke : I / II / III / IV
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ / X /2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b). Jabatan Instansi
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Yang di Gunakan
6 a). Tempat Berangkat
b). Tempat Tujuan
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas
b). Tanggal Berangkat
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama
1). - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi
b). Mata Anggaran
: Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kecamatan Pinogaluman
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
: Nova M. Moonik, A.Md.Keb / NIP : 19811120 200902 2 001
: Pengatur Tkt. I/ II.d
: Pemegang Program KIA/KB UPTD Puskesmas Buko
:
: Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam
Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
: Transportasi Angkutan Darat
: Buko
: Boroko
: 1 ( satu ) Hari
: 15 Oktober 2012
: 15 Oktober 2012
Tanggal Lahir Keterangan
-
: UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
DPA –SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/PKM-BK/ / X / 2012

: - Tanggal : 13 Oktober 2012

Dikeluarkan Di : Buko
PadaTanggal : 13 Oktober 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO

KECAMATAN PINOGALUMAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

HEUTZ F. YACOB
PENATA TKT. I
NIP :19660921 199103 1 009

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

Lembar ke : I / II / III / IV
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ / X /2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b). Jabatan Instansi
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Yang di Gunakan
6 a). Tempat Berangkat
b). Tempat Tujuan
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas
b). Tanggal Berangkat
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama
1). - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi
b). Mata Anggaran
: Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kecamatan Pinogaluman
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
: Febri Risli Gobel, A.Md.Kep / NIP : 19860203 201001 2 003
: Pengatur Tkt. I/ II.d
: Pemegang Program UKS UPTD Puskesmas Buko
:
: Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam
Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
: Transportasi Angkutan Darat
: Buko
: Boroko
: 1 ( satu ) Hari
: 15 Oktober 2012
: 15 Oktober 2012
Tanggal Lahir Keterangan
-
: UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
DPA –SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/PKM-BK/ / X / 2012

: - Tanggal : 13 Oktober 2012

Dikeluarkan Di : Buko
PadaTanggal : 13 Oktober 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO

KECAMATAN PINOGALUMAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

HEUTZ F. YACOB
PENATA TKT. I
NIP :19660921 199103 1 009

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

Lembar ke : I / II / III / IV
Lampiran : -
Nomor : 090/PKM-BK/ / X /2012

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

(SPPD)

1 Pejabat Yang Memberi Perintah
2 Nama / NIP Pegawai yang diperintah
3 a). Pangkat dan Golongan Ruang Gaji
Menurut PP No.6 Tahun 1997
b). Jabatan Instansi
c). Tingkat Biaya Perjalanan Dinas
4 Maksud Perjalanan Dinas
5 Alat Angkut Yang di Gunakan
6 a). Tempat Berangkat
b). Tempat Tujuan
7 a). Lamanya Perjalanan Dinas
b). Tanggal Berangkat
c). Tanggal Harus Kembali/Tiba di
Tempat Kedudukan)*
8 Pengikut : Nama
1). - -
2).
3).
4).
5).
9 Pembebanan Anggaran
a). Instansi
b). Mata Anggaran
: Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kecamatan Pinogaluman
Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
: Fatrah Potale, A.MG / NIP : 19850627 201001 2 002
: Pengatur Tkt. I/ II.d
: Pemegang Program GIZI UPTD Puskesmas Buko
:
: Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam
Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
: Transportasi Angkutan Darat
: Buko
: Boroko
: 1 ( satu ) Hari
: 15 Oktober 2012
: 15 Oktober 2012
Tanggal Lahir Keterangan
-
: UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
: APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
DPA –SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

10 Keterangan Lain-lain : - Sesuai SPT Nomor : 800/PKM-BK/ / X / 2012

: - Tanggal : 13 Oktober 2012

Dikeluarkan Di : Buko
PadaTanggal : 13 Oktober 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO

KECAMATAN PINOGALUMAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

HEUTZ F. YACOB
PENATA TKT. I
NIP :19660921 199103 1 009

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
NIP : 19640615 198903 1020
 PEMERINTAH KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS BUKO, KEC. PINOGALUMAN
Jalan Trans Sulawesi,Desa Tombulang Timur, Kecamatan Pinogaluman

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : 800/PKM-BK/ / X /2012

Dasar : - Surat Dari Dinas Kesehatan Nomor : 800/DINKES-BOLMUT/1054/X/2012, Perihal :

Undangan Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian
Program MDG’s 2015.
Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman
- APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, DPA-SKPD UPTD
- Puskesmas Buko T.A. 2012

MENUGASKAN

Kepada : 1. Nama : NOVA M. MOONIK, A.Md.Keb

NIP : 19811120 200902 2 001
Pangkat/Gol : Pengatur Tkt. I / II.d
Jabatan : Pemegang Program KIA/KB UPTD Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
2. Nama : FEBRI RISLI GOBEL, A.Md.KeP
NIP : 19860203 201001 2 003
Pangkat/Gol : Pengatur Tkt. I / II.d
Jabatan : Pemegang Program UKS UPTD Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
3. Nama : FATRAH POTALE, A.MG
NIP : 19850627 201001 2 002
Pangkat/Gol : Pengatur Tkt. I / II.d
Jabatan : Pemegang Program GIZI UPTD Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara
Maksud : : Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian
Program MDG’s 2015.
Tujuan : : Dinas Kesehatan Kabupaten Bolaang Mongondow Utara di Boroko

Selama : : 1 (satu) Hari terhitung mulai tanggal 15 Oktober 2012.

Demikian Surat Perintah Tugas ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk dilaksanakan dengan
penuh tanggung jawab, dan selesai melaksanakan tugas segera melapor kepada Kepala Dinas Kesehatan Kab.
Bolaang Mongondow Utara.

Dikeluarkan Di : Buko
Pada Tanggal : 13 Oktober 2012

KEPALA UPTD PUSKESMAS BUKO

KECAMATAN PINOGALUMAN
KABUPATEN BOLAANG MONGONDOW UTARA

HEUTZ F. YACOB
PENATA TKT. I
NIP :19660921 199103 1 009

Drs. Hi.REKY POSUMAH

PEMBINA UTAMA MADYA
 Kepada,
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
 Surat Dari Dinas Kesehatan Nomor : 800/DINKES-BOLMUT/1054/X/2012, Perihal : Undangan
Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
 Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
 APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, DPA-SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

Waktu : 15 Oktober 2012

Maksud : Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian
Program MDG’s 2015.

Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara di Boroko

Hasil :
- Pertemuan berjalan dengan baik, dan dalam pertemuan tersebut telah dibahas mengenai Program KIA,
UKS dan GIZI, serta dalam pembahasannya paling ditekankan pada semua Program mengenai
pelaporannya harus dibuat lebih teliti lagi dalam pengisian data – datanya. Pada Program UKS tahun
2013, lakukan pemeriksaan berkala dalam 1 tahun 2 kali dilaksanakan dan pendataan dilakukan pada
awal tahun ajaran baru. Untuk Program GIZI, data Fe 1 dan Fe 3 data – datanya harus sama dengan data
dari program KIA.

Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai laporan kepada Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec.
Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

Boroko, 15 Oktober 2012

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

NOVA M. MOONIK, A.Md.Keb

NIP : 19811120 200902 2 001
 Kepada,
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
 Surat Dari Dinas Kesehatan Nomor : 800/DINKES-BOLMUT/1054/X/2012, Perihal : Undangan
Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
 Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
 APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, DPA-SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

Waktu : 15 Oktober 2012

Maksud : Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian
Program MDG’s 2015.

Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara di Boroko

Hasil :
- Pertemuan berjalan dengan baik, dan dalam pertemuan tersebut telah dibahas mengenai Program KIA,
UKS dan GIZI, serta dalam pembahasannya paling ditekankan pada semua Program mengenai
pelaporannya harus dibuat lebih teliti lagi dalam pengisian data – datanya. Pada Program UKS tahun
2013, lakukan pemeriksaan berkala dalam 1 tahun 2 kali dilaksanakan dan pendataan dilakukan pada
awal tahun ajaran baru. Untuk Program GIZI, data Fe 1 dan Fe 3 data – datanya harus sama dengan data
dari program KIA.

Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai laporan kepada Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec.
Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

Boroko, 15 Oktober 2012

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

FEBRI RISLI GOBEL, A.Md.Kep

NIP : 19860203 201001 2 003
 Kepada,
Yth. Kepala UPTD Puskesmas Buko
Kec. Pinogaluman
Kab. Bolaang Mongondow Utara
Di-
Tempat

LAPORAN PERJALANAN DINAS

Dasar Pelaksanaan :
 Surat Dari Dinas Kesehatan Nomor : 800/DINKES-BOLMUT/1054/X/2012, Perihal : Undangan
Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS, dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian Program MDG’s 2015.
 Perintah Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec. Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.
 APBD Pemerintah Kabupaten Bolaang Mongondow Utara, DPA-SKPD UPTD Puskesmas Buko T.A. 2012

Waktu : 15 Oktober 2012

Maksud : Mengikuti Pertemuan Integrasi Program KIA, UKS dan GIZI Dalam Rangka Pencapaian
Program MDG’s 2015.

Tujuan : Dinas Kesehatan Kab. Bolaang Mongondow Utara di Boroko

Hasil :
- Pertemuan berjalan dengan baik, dan dalam pertemuan tersebut telah dibahas mengenai Program KIA,
UKS dan GIZI, serta dalam pembahasannya paling ditekankan pada semua Program mengenai
pelaporannya harus dibuat lebih teliti lagi dalam pengisian data – datanya. Pada Program UKS tahun
2013, lakukan pemeriksaan berkala dalam 1 tahun 2 kali dilaksanakan dan pendataan dilakukan pada
awal tahun ajaran baru. Untuk Program GIZI, data Fe 1 dan Fe 3 data – datanya harus sama dengan data
dari program KIA.

Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini dibuat sebagai laporan kepada Kepala UPTD Puskesmas Buko, Kec.
Pinogaluman, Kabupaten Bolaang Mongondow Utara.

Boroko, 15 Oktober 2012

Yang Melakukan Perjalanan Dinas

FATRAH POTALE, A.MG

NIP : 19850627 201001 2 002