I.

Berangkat dari : Lapas Lubuk Basung

(Tempat Kedudukan)
Ke : Padang
Pada Tanggal : 28 November 2022 .
Kepala

SUROTO
NIP. 19700619 199203 1 001
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Kepala Pada Tanggal :
Kepala

(…………………………………………..) (…………………………………………..)
NIP. NIP.
V. Tiba kembali di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) Tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya semata –
Pada Tanggal : mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang
sesingkat-singkatnya.

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

MOCHAMAD NIKO, S.IP MOCHAMAD NIKO, S.IP

NIP. 19670911 199203 1 002 NIP. 19670911 199203 1 002

VI. Catatan lain – lain

VII. PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan- peraturan
keuangan negara apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaanya.