I.

Berangkat dari : Bandung

(Tempat Kedudukan)
Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kantor Wilayah

R Andika Dwi Prasetya

NIP. 196712171991031002
II. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP. NIP.
III. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :
Kepala Kepala

(………………………………………………) (………………………………………………)
NIP. NIP.
IV. Tiba di : Bandung Telah diperiksa dengan keterangan bahwa
(Tempat Kedudukan) perjalanan tersebut atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan
Pada Tanggal :
dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Egga Okstrada Mulyana Egga Okstrada Mulyana

NIP. 198610122015031001 NIP. 198610122015031001
V. Catatan lain
VI. PERHATIAN:
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.