I.

Berangkat dari :
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal :
Ke :
Kepala :

Cap & ttd

(........... .............................. )
NIP

II. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Pada Tanggal :

Cap & ttd Cap & ttd

(........... .............................. ) (........... .............................. )

NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(........... .............................. ) (........... .............................. )

NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(........... .............................. ) (........... .............................. )

NIP NIP
V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : semata-mata untuk kepentingan jabatan, dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Mujiannur, S.Sos., M.Pd. Mujiannur, S.Sos., M.Pd.

NIP 197202141991031001 NIP 197202141991031001
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesah kan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.
 I. Berangkat dari : Disdik Kab/Kota…..
(Tempat Kedudukan)
Pada Tanggal : 1 hari/lembaga
Ke : Nama lembaga/satpen
Kepala : Dinas/Bidang/Seksi

Cap Dinas dan TTD, nama, nip Pejabat Berwenang

(........... .............................. )
NIP

II. Tiba di : Nama lembaga/satpen Berangkat dari : Nama lembaga/satpen

PadaTanggal : 1 hari/lembaga Ke : Disdik Kab/Kota…..
Pada Tanggal : 1 hari/lembaga

Cap Lembaga dan TTD, nama, pimpinan lembaga Cap Lembaga dan TTD, nama, pimpinan lembaga

(........... .............................. ) (........... .............................. )

NIP NIP

III. Tiba di : Berangkat dari :

PadaTanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(........... .............................. ) (........... .............................. )

NIP NIP
IV. Tiba di : Berangkat dari :
Pada Tanggal : Ke :
Pada Tanggal :

(........... .............................. ) (........... .............................. )

NIP NIP
V. Tiba di : Disdik Kab/Kota….. Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
(Tempat Kedudukan) tersebut diatas benar dilakukan atas perintahnya dan
Pada Tanggal : 1 hari/lembaga semata-mata untuk kepentingan jabatan, dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya
Pejabat Pembuat Komitmen Pejabat Pembuat Komitmen

Mujiannur, S.Sos., M.Pd. Mujiannur, S.Sos., M.Pd.

NIP 197202141991031001 NIP 197202141991031001
VI. Catatan Lain-lain
VII. PERHATIAN
PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesah kan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggungjawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila Negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian dan kealpaannya.