PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA

PKK
TIM PENGGERAK DESA ..................................................
KECAMATAN PANCUR - KAB. REMBANG

SURAT PERINTAH TUGAS

NOMOR : 094 / / ...................

Yang betanda tangan dibawah ini Ketua Tim Penggerak PKK Desa ………………….
Kecamatan Pancur Kabupaten Rembang memberikan perintah kepada :
1. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
2. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
3. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
4. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
5. N a m a : ………………………………………………………………….
Jabatan
Untuk melaksanakan tugas

Pada Tanggal : ………………………………………………………………….

…………………………………………………………………..
………………………………………………..…………………
Jam : ………………………………………………………………….
Tujuan : ………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
………………………………………………………………….
Untuk keperluan : ………………………………………………………………….
…………………………………………………………………..
Demikian Surat Perintah Tugas ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

…………….. , ………………….
Yang Memberikan Tugas
Ketua Tim Penggerak PKK
Desa ……………….,

……………………….
 PEMBERDAYAAN DAN KESEJAHTERAAN KELUARGA
PKK
TIM PENGGERAK DESA ……………………
KECAMATAN PANCUR - KAB. REMBANG

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : ………………….…….

Diperintahkan Kepada :
1. Nama : ………………………….……………..
2. Jabatan : ……………………….…….…………..
3. Tempat yang dituju dalam Perjalanan : Dari : ………………………………….
Dinas Ke : ………………………………….
………………………………….
4. Perjalanan Dinas di rencanakan : Selama : …. (……………) kali yaitu
Tanggal : ……………………………….
………………………………..
..............................................
5. Perjalanan Dinas dilakukan dengan : Kendaraan bermotor Roda 2 / Roda 4

6. Maksud / Tujuan mengadakan : …………………………………………..

perjalanan Dinas. …………………………………………..
7. Perjalanan Dinas dibiayai dari : Alokasi Dana Desa (ADD) Tahun
Anggaran Anggaran 2010
: ……………………………………………
8. Keterangan lain - lain

……………., …….…………
Tanda Tangan Yang memberikan Perintah,
Nama Petugas Yang diperintah Ketua TP.PKK Desa ……………

……………..………. ………………………

KETERANGAN
Tiba di : Kembali dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

........................... ...........................
Tiba di : Kembali dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

........................... ...........................
Tiba di : Kembali dari :
Pada Tanggal : Pada Tanggal :

........................... ...........................
 KETERANGAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang betanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………
Telah melaksanakan perjalanan Dinas ke ………………………………….…………………
pada tanggal …………………………… untuk maksud / tujuan ..……………………………
………………………………………………………………………………………………………
dan kembali pada tanggal …………………………….…… dengan hasil sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
menjadikan guna seperlunya

Mengetahui : …………….. , ………………….

Yang memberikan Perintah Yang Menerima Perintah,
Ketua TP. PKK Desa ………………..

………………………. ……………………….

KETERANGAN HASIL PERJALANAN DINAS

Yang betanda tangan dibawah ini :

N a m a : …………………………………………….
Jabatan : ………………………………………………
Telah melaksanakan perjalanan Dinas ke ………………………………….…………………
pada tanggal …………………………… untuk maksud / tujuan ..……………………………
………………………………………………………………………………………………………
dan kembali pada tanggal …………………………….…… dengan hasil sebagai berikut :
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
Demikian Hasil Perjalanan Dinas ini kami buat dengan sesungguhnya untuk
menjadikan guna seperlunya

Mengetahui : …………….. , …………….

Yang memberikan Perintah Yang Menerima Perintah,
Ketua TP. PKK Desa …………..

………………………. ……………………….