SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini Welmince Bere Tempat Tanggal Lahir : Kaniti, 05 Oktober 1962 Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga, Kewarganegaraan Indonesia Alamat, Penfui Timur, RT 029/ RW 009 Desa oelnasi, Kecamatan Kupang
Tengah, Kabupaten Kupang Sesuai NIK: 5301084510620001. Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri selaku yang
mempunyai/ menguasai sebidang tanah yang terletak di Kaniti, RT 029/ RW 009 Dusun V Desa Penfui Timur Kecamatan Kupang
Tengah, Kabupaten Kupang, Propinsi Nusa Tenggara Timur, Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Timur dengan : Ferky L. Neparasi (± 15 m) + Matheos Nebe (± 46 m)
 Barat dengan : Welmince Bere (± 51 m)
 Utara dengan : Jalan Desa (±22,30 m)
 Selatan dengan : Matheos Nebe (± 10,80 m)
Datang Kehadapan Camat Kupang Tengah dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya tersebut pada bagian akhir dari
pernyataan ini dan diperkuat dengan berita Acara Peninjauan Lokasi tertanggal 14 Juni 2022, maka dengan ini saya menyatakan
bahwa:
1. Menyerahkan semuah hak saya atas sebidang tanah tersebut diatas, beserta segala sesuatu yang terdapat diatasnya/ didalamnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang-piutang atau pun tunggakan pajak serta denda-denda lainnya maupun
Tanggungan Hak atas Tanah, Hal mana jika ada pada saat hak tersebut diserahkan, maka hal tersebut adalah menjadi beban
saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung jika dikemudian hari ternyata ada gugatan dari siapapun baik formal maupun materil menyangkut bidang tanah
tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatas / didalamnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas sebidang tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang tunai sebesar RP. 25.000.000,-
(Dua Puluh Lima Juta Rupiah) sesuai bukti kwitansi Tanggal 20 Maret 2014. Hak tersebut saya serahkan dengan maksud
aga, selanjudnya dimohon kepada Pemerintah untuk memberikan status hak tanah tersebut sesuai ketentuan yang berlaku
kepada :
Nama : Marianus Sikone
TTL : TTU, 31 Desember 1963
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Pensiun
Alamat :Jln.Perintis Kemerdekaan, RT 007/ RW 002 Kelurahan Kayu Putih,
Kecamatan Oebobo, Kota kupang.
Kewarganegaraan : Indonesia
Demikian Pernyataan Penyerahan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima Hak Yang Menyerahkan Hak

Marianus Sikone Welmince Bere

Saksi - Saksi
1. Kepala Seksi 2. Kepala Desa Penfui Timur 3. Ketua RT 029
Pemerintahan
Kec. Kupang tengah

Abdi Rohi Keleopas Nome Matheos Nebe

Bahwa surat pernyataan hak atsa tanah ini, dibacakan dan diterangkan kembali isinya kepada pihak yang menyerahkan Hak
dan pihak yang menerima Hak dan kepada saksi – saksi dalam bahasa yang dimengerti oleh mereka, lalu dibubuhi tanda tangan oleh
mereka masing – masing di hadapan saya.
Mengetahui,
Nomor : ………………..
Tanggal : ………………

CAMAT KUPANG TENGAH

RIDOLF TALAAN, SH
Pembina Tk. I
Nip. 19670222 199803 1 004
 SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Welmince Bere
TTL : Kaniti, 05 Oktober 1962
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Penfui Timur, RT 029/ RW 009

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjual sebidang tanah dengan segalah sesuatu yang ada didalamnya dengan uraian sebagai
berikut.
1. Letak tanah
Kampung : Kaniti
RT/RW : 029/009
Desa : Penfui Timur
Kecamatan : Kupang Tengah
Kabupaten : Kupang
2. Batas-batas tanah
Timur dengan : Ferky L. Neparasi (±15 m) + Matheos Nebe (±46 m)
Barat dengan : Welmince Bere (±51 m)
Utara dengan : Jalan Desa (±22,30 m)
Selatan dengan : Matheos Nebe (±22,30 m)

Bidang tanah tersebut saya jual dengan harga RP. 25.000.000,- kepada :
Nama : Marianus Sikone
TTL : TTU, 31 Desember 1963
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK : 53371042210630003
Pekerjaan : Pensiunan
Alamat : Jln. Perintis Kemerdekaan, RT 007/ RW 002 Kelurahan Kayu Putih,
Kecamatan Oebobo, Kota kupang.

Luas Tanah : ±854 M2 (Kurang Lebih Delapan Ratus Lima Puluh Empat Meter Persegi)
Dijualbelikan tanggal : 20 Maret 2014
Demikian surat pernyataan jual beli ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya, apabila dikemudian
hari apabila tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan semua pihak dan dimuka hakim baik secara pidana maupun secara perdata.

Penfui Timur, ……………………

Yang membeli Yang Menjual

Marianus Sikone Welmince Bere

Turut Menyetujui

NO NAMA Hubungan dalam keluarga Tanda Tangan

1 ALFONSUS BERE Anak Kandung

2 YEFRI IMANUEL BERE Anak Kandung

3 AMBROSIUS BERE Anak Kandung

4 YEREMIAS BERE Anak Kandung

Mengetahui
Kepala Desa Penfui Timur
 Keleopas Nome
SURAT PERNYATAAN PENYERAHAN HAK

Saya yang bertandatangan dibawah ini Welmince Bere Tempat Tanggal Lahir : Kaniti, 05 Oktober 1962 Pekerjaan :
Mengurus Rumah Tangga, Kewarganegaraan Indonesia Alamat, Penfui Timur, RT 029/ RW 009 Desa oelnasi, Kecamatan Kupang
Tengah, Kabupaten Kupang Sesuai NIK: 5301084510620001. Dalam hal ini bertindak dan untuk atas nama diri sendiri selaku yang
mempunyai/ menguasai sebidang tanah yang terletak di Kaniti, RT 029/ RW 009 Dusun V Desa Penfui Timur Kecamatan Kupang
Tengah, Kabupaten Kupang, Propinsi Nusa Tenggara Timur, Dengan batas-batas sebagai berikut :
 Timur dengan : Welmince Bere (± 44,80 m)
 Barat dengan : Romanus Radja (± 40 m)
 Utara dengan : Jalan desa (±15 m)
 Selatan dengan : Klemens K. Hala (± 13,50 m)
Datang Kehadapan Camat Kupang Tengah dengan disaksikan oleh saksi-saksi yang namanya tersebut pada bagian akhir dari
pernyataan ini dan diperkuat dengan berita Acara Peninjauan Lokasi tertanggal 14 Juni 2022, maka dengan ini saya menyatakan
bahwa:
1. Menyerahkan semuah hak saya atas sebidang tanah tersebut diatas, beserta segala sesuatu yang terdapat diatasnya/
didalamnya.
2. Menjamin bahwa tanah tersebut bebas dari hutang-piutang atau pun tunggakan pajak serta denda-denda lainnya maupun
Tanggungan Hak atas Tanah, Hal mana jika ada pada saat hak tersebut diserahkan, maka hal tersebut adalah menjadi beban
saya dan akan saya bayar sendiri.
3. Menanggung jika dikemudian hari ternyata ada gugatan dari siapapun baik formal maupun materil menyangkut bidang tanah
tersebut maupun segala sesuatu yang terdapat diatas / didalamnya, maka hal tersebut menjadi tanggung jawab saya.
4. Hak atas sebidang tanah tersebut saya serahkan dengan telah menerima ganti rugi berupa uang tunai sebesar RP. 23.400.000,-
(Dua Puluh Tiga Juta Empat Ratus Ribu Rupiah) sesuai bukti kwitansi Tanggal 10 April 2014. Hak tersebut saya
serahkan dengan maksud aga, selanjudnya dimohon kepada Pemerintah untuk memberikan status hak tanah tersebut sesuai
ketentuan yang berlaku kepada :
Nama : Aloysius Bano
TTL : Oeliurai, 13 Januari 1958
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Guru
Alamat : Noelmina, RT 007/ RW 004 Kecamatan Takari Kabupaten Kupang
Kewarganegaraan : Indonesia

Demikian Pernyataan Penyerahan Hak Atas Tanah ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Yang Menerima Hak Yang Menyerahkan Hak

Aloysius Bano Welmince Bere

Saksi - Saksi
2. Kepala Seksi 2. Kepala Desa Penfui Timur 3. Ketua RT 029
Pemerintahan
Kec. Kupang tengah

Abdi Rohi Keleopas Nome Matheos Nebe

Bahwa surat pernyataan hak atsa tanah ini, dibacakan dan diterangkan kembali isinya kepada pihak yang menyerahkan Hak
dan pihak yang menerima Hak dan kepada saksi – saksi dalam bahasa yang dimengerti oleh mereka, lalu dibubuhi tanda tangan oleh
mereka masing – masing di hadapan saya.
Mengetahui,
Nomor : ………………..
Tanggal : ………………

CAMAT KUPANG TENGAH

 RIDOLF TALAAN, SH
Pembina Tk. I
Nip. 19670222 199803 1 004
SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Welmince Bere
TTL : Kaniti, 05 Oktober 1962
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Penfui Timur, RT 029/ RW 009

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menjual sebidang tanah dengan segalah sesuatu yang ada didalamnya dengan uraian sebagai
berikut.
5. Letak tanah
Kampung : Kaniti
RT/RW : 029/009
Desa : Penfui Timur
Kecamatan : Kupang Tengah
Kabupaten : Kupang
6. Batas-batas tanah
Timur dengan : Welmince Bere (±44,80 m)
Barat dengan : Romanus Radja (± 40 m)
Utara dengan : Jalan Desa (±15 m)
Selatan dengan : Klemens K. Hala (±13,50 m)

Bidang tanah tersebut saya jual dengan harga RP. 23.400.000,- kepada :
Nama : Aloysius Bano
TTL : Oeliurai, 13 Januari 1958
Jenis kelamin : Laki-laki
NIK : 5301111301580002
Pekerjaan : Guru
Alamat : Noelmina, RT 007/ RW 004 Kecamatan Takari Kabupaten Kupang
Luas Tanah : ±640 M2 (Kurang Lebih Enam Ratus Empat Puluh Meter Persegi)
Dijualbelikan tanggal :10 April 2014
Demikian surat pernyataan jual beli ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagai mestinya, apabila dikemudian
hari apabila tidak benar, saya bersedia dituntut dihadapan semua pihak dan dimuka hakim baik secara pidana maupun secara perdata.

Penfui Timur, ……………………

Yang membeli Yang Menjual

Aloysius Bano Welmince Bere

Turut Menyetujui

NO NAMA Hubungan dalam keluarga Tanda Tangan

1 ALFONSUS BERE Anak Kandung

2 YEFRI IMANUEL BERE Anak Kandung

3 AMBROSIUS BERE Anak Kandung

4 YEREMIAS BERE Anak Kandung

 Mengetahui
Kepala Desa Penfui Timur

Keleopas Nome